賈彥梅，鄭紅云，車俊艷，李慧蘭，李彥君，宋杰

·康復(fù)護(hù)理·

頸髓損傷患者胸式呼吸重建術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理①

賈彥梅，鄭紅云，車俊艷，李慧蘭，李彥君，宋杰

目的總結(jié)頸髓損傷患者胸式呼吸重建手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，完善護(hù)理規(guī)范。方法觀察2013年3月～2014年6月本院接受胸式呼吸重建術(shù)的頸髓損傷患者6例的護(hù)理效果，訪視時(shí)間從術(shù)前1周到術(shù)后4周。結(jié)果平均年齡(41.7±16.2)歲；傷后(6.0±5.8)d，因咳痰無(wú)力、分泌物多、呼吸困難，給予氣管切開；呼吸機(jī)使用(45.3±25.9)d，傷后(84±26.7)d接受胸式呼吸重建術(shù)；術(shù)前肺活量(1085±92)m l，術(shù)后2周(1680±283)m l，較術(shù)前增加55%(P＜0.01)。1例患者因手術(shù)切口受壓出現(xiàn)切口延遲愈合。術(shù)后4周內(nèi)，患者均未繼發(fā)肺部感染、泌尿系感染及壓瘡。結(jié)論加強(qiáng)氣道護(hù)理，防止手術(shù)切口受壓，是降低胸式呼吸重建術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

頸髓損傷；胸式呼吸重建；護(hù)理；并發(fā)癥

[本文著錄格式]賈彥梅，鄭紅云，車俊艷，等.頸髓損傷患者胸式呼吸重建術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2015,21(12):1462-1465.

CITED AS:Jia YM,Zheng HY,Che JY,etal.Perioperative rehabilitation nursing of thoracic breathing reconstruction for cervical spinal cord injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1462-1465.

急性頸髓損傷(cervical spinal cord injury,CSCI)是一種致命的創(chuàng)傷，除導(dǎo)致患者四肢癱瘓、大小便失禁外，常廣泛地累及呼吸肌，導(dǎo)致患者咳嗽無(wú)力、排痰困難，肺內(nèi)分泌物不能有效清除，易繼發(fā)肺不張、肺炎等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，在急性期，84%頸髓損傷患者存在呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，20%需要?dú)夤芮虚_和/或機(jī)械通氣治療[1]，4%～5%嚴(yán)重患者需終身通氣支持[2-3]。肺部并發(fā)癥是急性期患者死亡的主要原因[4-6]，同時(shí)也是導(dǎo)致患者高醫(yī)療費(fèi)用的首要原因[3]。

為改善患者的呼吸功能，中國(guó)康復(fù)研究中心創(chuàng)立“利用斜方肌重建高位頸髓損傷患者胸式呼吸技術(shù)”[7]。作為該新技術(shù)的配套護(hù)理，我們?cè)谙嚓P(guān)專家的指導(dǎo)幫助下，初步建立頸髓損傷患者胸式呼吸重建手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)范及流程?，F(xiàn)對(duì)該規(guī)范及流程初步總結(jié)。

1　方法

1.1醫(yī)師確認(rèn)患者手術(shù)方案

由家屬或委托代理人簽署知情同意書后納入護(hù)理研究人群。

2　護(hù)理規(guī)范及流程

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1飲食

高能量、少殘?jiān)嬍?，少量多餐。無(wú)明顯體位性低血壓患者，可采取搖高床頭，半臥位進(jìn)食。喂食時(shí)少量取食，緩慢吞咽，防止食物嗆入氣管。

2.1.2體位

交替采取平臥、側(cè)臥位，可用枕頭或楔形墊維持側(cè)臥位，體表骨骼突出部位下置海綿軟墊。每2小時(shí)變換1次體位。改變體位時(shí)，由家屬或護(hù)理人員給患者拍背、振動(dòng)肺部，促進(jìn)引流肺內(nèi)分泌物。

2.1.3呼吸道管理

首要原則是及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，保持氣道通暢。

2.1.4氣管切口護(hù)理

每天更換氣管切口處敷料，保持清潔干燥，氣管插管內(nèi)套管每天清洗2次。對(duì)痰液黏稠者，每天2～6次霧化，稀釋痰液(生理鹽水5m l+沐舒坦15mg，氧氣霧化吸入)，并在霧化后吸痰。每次醫(yī)師更換氣管置管外套管時(shí)，護(hù)士需備好吸痰管，配合醫(yī)師，隨時(shí)準(zhǔn)備清除氣道內(nèi)分泌物，防止更換過(guò)程中口腔咽部積累分泌物流入氣道，導(dǎo)致患者窒息。

2.1.5輔助排痰

鼓勵(lì)患者自行咳嗽排痰。如不能自主經(jīng)口排出，需由護(hù)理人員配合患者呼吸給予腹部推壓助力排痰。如果護(hù)理人力有限，可指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)掌握此項(xiàng)技術(shù)。

2.1.6吸痰

隨時(shí)吸痰。吸痰前應(yīng)給予患者翻身扣背，使支氣管內(nèi)分泌物流注到氣管內(nèi)再吸出。吸痰時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧分壓，吸痰應(yīng)手法輕柔，避免長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度吸引；病情嚴(yán)重者，最好在吸痰時(shí)監(jiān)測(cè)血氧分壓。深部吸痰時(shí)，吸痰管可達(dá)右主支氣管。支氣管內(nèi)分泌物可通過(guò)變換體位，翻身拍背，流注到氣管內(nèi)再吸出。對(duì)于深部吸痰應(yīng)注意，避免持續(xù)過(guò)度吸引及刺激，防止引起缺氧及迷走神經(jīng)過(guò)度反射。

2.1.7呼吸訓(xùn)練

術(shù)前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽；對(duì)頸部斜方肌及胸鎖乳突肌進(jìn)行與吸氣同步的協(xié)同收縮訓(xùn)練。在急性期，患者容易出現(xiàn)膈肌疲勞，一般不給予膈肌抗負(fù)荷訓(xùn)練(如腹部壓鹽袋訓(xùn)練)。呼吸困難患者，需給予持續(xù)低流量吸氧；呼吸機(jī)支持患者，術(shù)前可間斷人工通氣，嘗試脫機(jī)訓(xùn)練并觀察患者脫機(jī)反應(yīng)。

2.1.8泌尿系統(tǒng)護(hù)理

采取留置尿管或間歇導(dǎo)尿。會(huì)陰擦洗每天2次。膀胱內(nèi)殘?jiān)啵蛏珳啙?，有異味，可用生理鹽水膀胱推注的方法清洗膀胱，1～2次/d。

2.1.9術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備

擇期手術(shù)，除常規(guī)外科手術(shù)準(zhǔn)備外，需強(qiáng)調(diào)以下術(shù)前準(zhǔn)備。①備皮：雙側(cè)肩背區(qū)，剃除腋毛。②腸道準(zhǔn)備：截癱患者大、小便失禁，術(shù)中易污染手術(shù)室，術(shù)后易出現(xiàn)腹脹、便秘，手術(shù)前晚應(yīng)行清潔灌腸。③術(shù)前留置或更換導(dǎo)尿管。④氣管切開者、留置金屬氣管置管者，術(shù)前備呼吸機(jī)專用氣管置管，麻醉前置換。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1飲食

術(shù)后第2天，多可恢復(fù)術(shù)前飲食。

2.2.2體位

同術(shù)前。交替采取平臥、側(cè)臥位。平臥位時(shí)，分別在切口上下部軀干各放一塊海綿軟墊，兩海綿墊間保留約10～15 cm空隙，正對(duì)手術(shù)切口，避免受壓；翻身側(cè)臥位時(shí)，用楔形海綿墊支持身體呈45°，側(cè)臥時(shí)同樣應(yīng)確保切口正對(duì)海綿墊間空隙，防止受壓。

2.2.3呼吸道管理

同術(shù)前。給予患者推腹輔助排痰時(shí)，需特別注意避免暴力推壓。醫(yī)務(wù)人員及護(hù)理家屬應(yīng)戴口罩，防止患者交叉感染發(fā)生。去除氣管插管前，應(yīng)采用小號(hào)氣管套管(通常為7號(hào))，先堵管觀察，監(jiān)測(cè)血氧值95%以上；通常持續(xù)封閉2～3 d，患者無(wú)不適，血氧檢測(cè)正常，且能經(jīng)口排出痰液后，方可拔除氣管置管，封閉氣切口。

2.2.4生命體征觀察

術(shù)后持續(xù)心電及血氧監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和病情變化，特別是呼吸情況；如果出現(xiàn)呼吸困難等異常，及時(shí)通知醫(yī)生給予必要處理。

2.2.5呼吸訓(xùn)練

術(shù)后鼓勵(lì)患者做深呼吸動(dòng)作。為防止手術(shù)切口裂開及懸吊的肌肉筋膜軟組織斷裂，停止術(shù)前的強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練(如頸部肌肉、膈肌耐力和力量訓(xùn)練等)，但允許患者咳嗽及給予患者輔助排痰。術(shù)后1周，患者開始斜方肌與膈肌的協(xié)同呼吸訓(xùn)練。訓(xùn)練要點(diǎn)為深吸氣時(shí)，保持斜方肌與膈肌同步做等長(zhǎng)收縮，2～3m in/次，4～6次/d。術(shù)后2周，可恢復(fù)術(shù)前的強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練維持到患者出院。

2.2.6預(yù)防體位性低血壓

出現(xiàn)明顯體位性低血壓患者先逐步抬高床頭，延長(zhǎng)坐位時(shí)間，輔以站立斜床訓(xùn)練。坐輪椅前，先做好體位轉(zhuǎn)換的過(guò)渡動(dòng)作，即臥位到半坐位、坐位到輪椅，從而避免體位性低血壓發(fā)生。在坐輪椅時(shí)，可穿彈力長(zhǎng)襪，腹部采用彈性腹帶加壓，減少下肢及腹腔血液瘀滯，增加回心血量。

2.2.7護(hù)理隨訪計(jì)劃

從術(shù)前1周到術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，隨時(shí)記錄患者病情變化，做護(hù)理記錄及評(píng)估分析護(hù)理效果。

3　結(jié)果

3.1一般狀況

2013年3月～2014年6月，本院接受胸式呼吸重建術(shù)的頸髓損傷患者共6例納入研究，其中男性4例，女性2例，并完成計(jì)劃隨訪。6例接受該手術(shù)的患者，均為嚴(yán)重的頸髓損傷患者，平均年齡(41.7±16.2)歲，傷后(11.8±10.3)d給予頸椎骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；傷后(6.0±5.8)d，因咳痰無(wú)力、分泌物多、呼吸困難，給予氣管切開，呼吸機(jī)支持；呼吸機(jī)使用(45.3± 25.9)d；肩胛骨肋骨懸吊術(shù)在傷后(84±26.7)d；術(shù)前使用氣管插管(81.6±29.8)d，術(shù)后使用(25.4±7.2)d。

3.2手術(shù)效果

術(shù)后第2天，患者均主訴呼吸變輕松；術(shù)后2周，6例患者均報(bào)告咳嗽、排痰及發(fā)音力量改善。術(shù)前肺活量(1085±94)m l，術(shù)后2周肺活量(1680±283)m l (t=-5.045,P=0.004)。患者術(shù)后2周的肺活量較術(shù)前增加55%。

3.3并發(fā)癥

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，患者均未繼發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

除1例患者因手術(shù)切口受壓，出現(xiàn)切口延遲愈合，其余無(wú)皮膚壓瘡發(fā)生。

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，6例患者均未繼發(fā)尿路感染。

4　討論

4.1胸式呼吸功能重建手術(shù)原理

對(duì)于神經(jīng)損傷平面在C2以下的頸髓損傷患者，副神經(jīng)的脊髓部分(spinalaccessory nerve,SAN)基本保存完好(C1-5)[8]。SAN支配斜方肌，在深吸氣時(shí)具有輔助吸氣功能。因此可以將斜方肌的力量通過(guò)肩胛骨轉(zhuǎn)移到胸廓，重建胸式呼吸動(dòng)力。這一手術(shù)能部分重建患者胸式呼吸動(dòng)力，改善患者的肺功能，提高患者咳嗽排痰能力及說(shuō)話力量。在護(hù)理中，我們通常在術(shù)后第2天，能觀察到患者報(bào)告呼吸變輕松。

4.2護(hù)理要點(diǎn)

針對(duì)胸式呼吸功能重建手術(shù)，有以下護(hù)理要點(diǎn)。

4.2.1防止切口受壓

手術(shù)切口在背部肩胛下角區(qū)域。由于脊髓損傷患者常采取平臥位，軀體感覺(jué)喪失，不能自主翻身，肩胛骨本身就是一個(gè)壓瘡易發(fā)區(qū)域。因此術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是防止手術(shù)切口受壓，防止手術(shù)切口不愈合或出現(xiàn)壓瘡。由于手術(shù)切口設(shè)計(jì)在肩胛下角及接近腋后線，平臥和側(cè)臥都可被壓迫。第1例手術(shù)患者因切口受壓出現(xiàn)愈合不良。隨后我們改進(jìn)護(hù)理措施，使用兩塊海綿墊，墊間保留空隙，防止切口受壓。護(hù)理時(shí)，隨時(shí)檢查切口是否受壓迫。通過(guò)此護(hù)理改進(jìn)，再無(wú)手術(shù)切口受壓愈合不良發(fā)生。

4.2.2防止懸吊的肌肉筋膜斷裂

手術(shù)懸吊的肌肉筋膜類似肌腱修補(bǔ)術(shù)，需要2～3周的充分愈合時(shí)間。在術(shù)后3周的護(hù)理期內(nèi)，變換體位時(shí)應(yīng)避免過(guò)度牽動(dòng)肩胛骨及手術(shù)切口；在給患者推壓腹部輔助排痰時(shí)，應(yīng)注意避免暴力助力；在翻身拍背時(shí)避開對(duì)手術(shù)區(qū)的直接拍打。

4.2.3維持呼吸道通暢，有效清理呼吸道分泌物

脊髓損傷患者肺部并發(fā)癥高發(fā)原因是呼吸肌肉癱瘓，咳嗽無(wú)力，氣道內(nèi)分泌物潴留。因此護(hù)理要點(diǎn)和核心就是呼吸道管理。呼吸道管理關(guān)鍵是有效排痰，因此吸痰特別重要，原則是隨時(shí)吸痰。吸痰應(yīng)手法輕柔，一次吸痰過(guò)程中應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度吸引；病情嚴(yán)重患者，最好在吸痰時(shí)監(jiān)測(cè)血氧分壓。深部吸痰時(shí)，吸痰管可達(dá)右主支氣管。支氣管內(nèi)分泌物可通過(guò)變換體位，翻身拍背，引流到氣管內(nèi)再吸出。需要特別注意的是，深部吸痰可引起缺氧及迷走神經(jīng)過(guò)度反射，導(dǎo)致患者呼吸心跳停止?？衫脵C(jī)械輔助呼吸道分泌物的清理，如振動(dòng)排痰儀的使用。

4.2.4呼吸康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后給予患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者盡早恢復(fù)，降低肺部并發(fā)癥。對(duì)頸髓損傷患者，可給予床旁物理治療以及呼吸訓(xùn)練器輔助呼吸訓(xùn)練，主要是吸氣訓(xùn)練及頸部的殘存肌肉力量訓(xùn)練。術(shù)后1～2周內(nèi)，指導(dǎo)患者斜方肌功能訓(xùn)練，主要采取與吸氣同步的肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。這一訓(xùn)練可提高殘存膈肌做功效率，改善呼吸功能。

5　總結(jié)

胸式呼吸功能重建技術(shù)能部分恢復(fù)、改善呼吸動(dòng)力，但不能完全重建胸式呼吸模式，更不能代替呼吸道管理。胸式呼吸功能重建手術(shù)后，護(hù)理重點(diǎn)如下。①及時(shí)有效地清除氣道內(nèi)分泌物，降低肺并發(fā)癥。②術(shù)后3周內(nèi)，避免手術(shù)切口受壓迫及肩胛骨過(guò)度活動(dòng)。③指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

志謝

感謝中國(guó)康復(fù)研究中心脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科楊明亮教授、李建軍教授、杜良杰教授等的支持。他們?cè)谧o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制訂及臨床資料的總結(jié)分析、論文撰寫等方面給予了極大的幫助。

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Perioperative Rehabilitation Nursing of Thoracic Breathing Reconstruction for Cervical SpinalCord Injury

JIAYan-mei,ZHENG Hong-yun,CHE Jun-yan,LIHui-lan,LIYan-jun,SONG Jie
Departmentof Spinaland Neural Functional Reconstruction,Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

Objective To summarize experience of nursing for thoracic breathing reconstruction in patients after cervical spinal cord injury(CSCI).Methods 6 cases accepting thoracic breathing reconstruction in our hospital from March 2013 to June 2014 were reviewed from 1 week before operation to 4 weeks after operation.Results A ll the patients,aged(41.7±16.2)years,

tracheotomy(6.0±5.8) days after injury because of weakened cough,retention of respiratory secretions and dyspnea;the ventilatorwas used for(45.3±25.9)days, and they

thoracic breathing reconstruction surgery(84±26.7)daysafter injury.Their vital capacity was(1085±92)mlbefore operation and was(1680±283)m l2 weeks after operation with 55%increment(P＜0.01).Only 1 patientunderwenta delayed wound healing.No pulmonary infection,urinary tract infections and pressure sore occurred until 4 weeks after operation.Conclusion Enhancement of airway careand prevention of pressure soreare the keys to reduce postoperative complicationsof thoracic breathing reconstruction.

cervicalspinal cord injury;respiratory function reconstruction;nursing;complications

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.020

R651.2

B

1006-9771(2015)12-1462-04

1.國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81271366)；2.中國(guó)康復(fù)研究中心課題(No.2012C-1)；3.北京腦重大疾病研究院專項(xiàng)基金項(xiàng)目(No.2013)。

中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：賈彥梅(1971-)，女，漢族，天津市人，主管護(hù)師，主要研究方向：脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理。

1.2胸式呼吸重建手術(shù)方法

胸背部、肩胛下角下方手術(shù)切口。用鈦纜繩及肌肉筋膜組織懸吊T5-8后肋于肩胛下角，轉(zhuǎn)移斜方肌肌肉力量到胸廓，重建胸式呼吸動(dòng)力[7]。

2015-06-15

2015-10-10)