高金輝 蔡銘智 洪建明 蔡麗生 林小雷 曾燕華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

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·臨床研究·

經(jīng)內(nèi)鏡支架置入術(shù)在左側(cè)結(jié)直腸癌梗阻中的應(yīng)用

高金輝 蔡銘智*洪建明 蔡麗生 林小雷 曾燕華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡金屬支架置入術(shù)治療左側(cè)結(jié)直腸癌性梗阻的臨床價(jià)值。 方法 在X線透視下經(jīng)腸鏡將導(dǎo)絲插入狹窄近端，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入造影管造影了解狹窄情況，根據(jù)病變情況選擇并放置支架。 結(jié)果 1例因腸管幾乎完全閉塞放棄支架置入，1例因病灶較長(zhǎng)而中止支架置入；20例放置支架成功，成功率90.9%，術(shù)后1～7 d梗阻癥狀均得到緩解或消除。2例術(shù)后2～3 d糞塊堵塞支架，以探條及網(wǎng)籃疏通后緩解；1例術(shù)后7 d腫瘤增殖堵塞支架，經(jīng)腸鏡切除后緩解。術(shù)后7～10 d限期行腫瘤根治術(shù)、一期吻合。 結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬支架治療左側(cè)結(jié)直腸癌性梗阻，能夠有效緩解患者的梗阻癥狀，提高病人的生活質(zhì)量。

內(nèi)鏡； 金屬支架； 結(jié)直腸癌； 腸梗阻

結(jié)直腸癌患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀占7%～28%[1]，其中以左側(cè)結(jié)直腸梗阻多發(fā)，是外科常見(jiàn)急腹癥之一，處理較為困難[2]。傳統(tǒng)處理方法是手術(shù)切除腫瘤、部分腸管及近端腸管造瘺，術(shù)后擇期再行造瘺口還納，不僅治療費(fèi)用高，而且需要二次手術(shù)，增加患者心理及身體創(chuàng)傷。近年來(lái)，經(jīng)腸鏡置入支架解除梗阻作為腸梗阻術(shù)前過(guò)渡治療或姑息性治療已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。我院2010年5月～2013年9月對(duì)22例左側(cè)結(jié)直腸癌合并腸梗阻行內(nèi)鏡支架置入，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男15例，女7例。年齡42～95歲，中位年齡67歲，其中>70歲9例。均存在腹脹、腹痛、肛門(mén)停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)。腹部立位平片檢查均提示腸梗阻，腹部CT或MRI檢查提示左側(cè)結(jié)直腸腫瘤合并腸梗阻，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸鏡檢查：直腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌7例，降結(jié)腸癌5例，橫結(jié)腸脾區(qū)癌4例；腫瘤均單發(fā)，大小4.0～11.0 cm,平均7.6 cm。腸鏡活檢病理為腺癌；6例直腸癌距肛門(mén)口7～10 cm。腸管管腔狹窄，腸鏡均不能通過(guò)狹窄處，狹窄直徑2～9 mm，平均6.4 mm。合并原發(fā)性高血壓13例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病9例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腸梗阻患者經(jīng)腹部MRI或CT及腸鏡檢查證實(shí)左側(cè)結(jié)直腸腫瘤合并梗阻，不能耐受或不愿意行急診手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：梗阻腸管已壞死穿孔；腸管或腫瘤活動(dòng)性出血；嚴(yán)重的出血傾向；嚴(yán)重的心、肺功能衰竭；疑有小腸廣泛粘連梗阻；多節(jié)段腸腫瘤合并梗阻。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者施行腸梗阻保守治療，即灌腸、胃腸減壓、輸液支持、抗感染、口服石蠟油等，對(duì)于癥狀較重的患者行生長(zhǎng)抑素治療。術(shù)前開(kāi)放靜脈通道，若患者較為緊張給予鎮(zhèn)靜、解痙等處理。若患者年紀(jì)較大或合并癥較多，術(shù)前、術(shù)中可予心電監(jiān)測(cè)。

1.2.2 手術(shù)方法 在DSA室進(jìn)行操作。首先，進(jìn)行常規(guī)腸鏡檢查，明確狹窄部位，找到狹窄口，在X線透視下經(jīng)腸鏡將導(dǎo)絲插入狹窄近端，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入造影管，退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注入泛影葡胺造影劑，觀察狹窄部位的部位、大小、形態(tài)、長(zhǎng)度。經(jīng)導(dǎo)管導(dǎo)入導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，根據(jù)腸管病變情況選擇合適支架(長(zhǎng)度應(yīng)比狹窄段長(zhǎng)4 cm)，所用支架為南京微創(chuàng)公司的腸道金屬支架(24 mm×80 mm、24 mm×100 mm、24 mm×120 mm，生產(chǎn)批號(hào)：T150508176) ，在X線下經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入支架推送器至腸管狹窄部，確定狹窄遠(yuǎn)近端，支架應(yīng)超出狹窄段兩端各約2 cm，在X線透視下釋放支架。支架釋放后在X線透視下明確支架位置及擴(kuò)張程度。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予聚乙二醇電解質(zhì)散口服軟化糞便，同時(shí)繼續(xù)灌腸、胃腸減壓、輸液支持、抗感染治療。術(shù)后觀察腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)，腹圍，肛門(mén)有無(wú)排氣排便，腹部立位平片等。

2 結(jié)果

20例腸鏡下支架置入成功(成功率90.9%)，手術(shù)時(shí)間43～89 min，平均57.3 min，均未出現(xiàn)腸道穿孔、出血、支架移位等。成功置入支架后癥狀均得到緩解，復(fù)查腹部立位平片提示液氣平面消退，進(jìn)食后無(wú)不適。2例術(shù)后2～3 d糞便堵塞，經(jīng)灌腸無(wú)效后再次行腸鏡疏通；1例術(shù)后7 d出現(xiàn)支架堵塞，腸鏡檢查提示腫瘤經(jīng)支架網(wǎng)眼生長(zhǎng)堵塞支架，行腸鏡下支架內(nèi)腫瘤切除。6例直腸癌支架置入術(shù)后均出現(xiàn)肛門(mén)刺激癥狀，給予非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥物或美施康定治療后緩解。支架置入術(shù)后7～10 d限期行腫瘤根治術(shù)、一期吻合，其中4例行腹腔鏡手術(shù)，16例行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后1例吻合口漏，保守治療2周后痊愈出院；1例心功能不全， 3例肺部感染，對(duì)癥處理后痊愈；3例切口感染，加強(qiáng)局部換藥處理后切口愈合；未出現(xiàn)吻合口出血。

2例支架置入失?。?例橫結(jié)腸脾區(qū)癌，腸管幾乎完全閉塞，導(dǎo)絲不能通過(guò)，放棄支架置入，急診行橫結(jié)腸癌根治聯(lián)合橫結(jié)腸造瘺術(shù)；1例降結(jié)腸癌因病灶較長(zhǎng)，約11 cm，支架無(wú)法完全覆蓋而中止支架置入，急診行降結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合橫結(jié)腸造瘺術(shù)。

3 討論

結(jié)直腸癌導(dǎo)致腸梗阻是常見(jiàn)急腹癥之一，左側(cè)結(jié)直腸是最常見(jiàn)的好發(fā)部位，傳統(tǒng)的治療方式是手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合結(jié)腸造瘺，若有條件再二期行造瘺口還納。然而結(jié)腸癌合并腸梗阻患者體質(zhì)較差，無(wú)法進(jìn)行充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，急診手術(shù)死亡率及并發(fā)癥率較擇期手術(shù)明顯升高，急診手術(shù)死亡率可高達(dá)23%，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)50%左右[2]。隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)腸鏡支架置入治療腸梗阻越來(lái)越被廣泛應(yīng)用。作為左側(cè)結(jié)直腸癌腸梗阻的術(shù)前治療，支架植入可以解除梗阻，使腸梗阻患者取得腸道準(zhǔn)備時(shí)間，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橄奁谑中g(shù)， 避免再次手術(shù)的痛苦，同時(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用。

經(jīng)腸鏡支架置入在結(jié)直腸癌腸梗阻的應(yīng)用主要有2個(gè)方面。一方面，是作為術(shù)前過(guò)渡治療，主要適用于腫瘤無(wú)廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以進(jìn)行腫瘤根治術(shù)的患者。經(jīng)腸鏡置入支架可以解除腸道梗阻，使患者獲得充分時(shí)間進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備和改善患者的一般情況，限期行腫瘤根治術(shù)，避免二期手術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存率和生存質(zhì)量。另一方面，主要應(yīng)用于腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法行腫瘤根治術(shù)的患者，或者其他腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移壓迫腸管引起腸梗阻的患者，經(jīng)腸鏡支架置入解除腸道梗阻可作為姑息性治療的措施，避免手術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。本組22例均經(jīng)CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，適合行腫瘤根治術(shù)，支架置入均為術(shù)前準(zhǔn)備，20例成功置入直膨式金屬支架，置入支架后腸道梗阻均獲得解除，獲得術(shù)前充分準(zhǔn)備時(shí)間，支架置入后7～10 d行腫瘤根治術(shù)、一期吻合術(shù)。

經(jīng)腸鏡支架置入治療急性腸梗阻仍存在一定的并發(fā)癥，主要有腸道穿孔、腸道出血、支架內(nèi)堵塞、支架移位等。支架移位5%～10%[3]，腸穿孔約4%，腸道出血約5%，病死率0～1%[4]。死亡的主要原因是腸道穿孔，一旦發(fā)生腸穿孔應(yīng)急診手術(shù)治療。支架置入術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)堵塞主要原因是支架內(nèi)糞塊堵塞及腫瘤經(jīng)支架網(wǎng)眼生長(zhǎng)堵塞，一旦出現(xiàn)支架內(nèi)堵塞必須處理，若為糞塊堵塞可行腸鏡下疏通，若為腫瘤再生長(zhǎng)可行腸鏡下支架內(nèi)腫瘤燒灼、切除，必要時(shí)行第2次支架置入或者覆膜支架置入。支架移位則行支架重置。直腸支架置入可能出現(xiàn)里急后重感、肛周疼痛等肛門(mén)刺激癥狀，癥狀明顯可藥物止痛處理。本組未出現(xiàn)腸穿孔、出血、支架移位等并發(fā)癥，3例支架內(nèi)堵塞，其中2例為糞塊堵塞，行腸鏡疏通后支架通暢，1例為腫瘤經(jīng)支架網(wǎng)眼向支架內(nèi)生長(zhǎng)堵塞支架，行腸鏡下支架內(nèi)腫瘤燒灼、切除后支架復(fù)通。6例直腸癌合并腸梗阻支架置入術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的肛門(mén)刺激癥狀，非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥物或美施康定治療后緩解，總體治療效果滿意。

本組術(shù)后1例吻合口漏，1例心功能不全，3例切口感染，3例肺部感染，未出現(xiàn)吻合口出血。切口感染與術(shù)中無(wú)菌操作不當(dāng)致糞便污染切口有關(guān)。肺部感染患者主要是由于年紀(jì)較大，臥床時(shí)間較久引起墜積性肺炎。1例出現(xiàn)心功能不全為肺部感染誘發(fā)的心功能不全。1例出現(xiàn)吻合口漏為直腸癌患者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腸梗阻解除，腸管條件滿意，但患者腫瘤距肛門(mén)約6 cm，進(jìn)行低位保肛，術(shù)中行預(yù)防性回腸造瘺，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏考慮與腫瘤低位有關(guān)，進(jìn)行通暢引流、抗感染等處理2周后拔除引流管出院。Bertelsen等[5]報(bào)道直腸癌術(shù)后吻合口漏與腫瘤位置(距肛門(mén)<10 cm)、性別(男性)、吸煙和圍手術(shù)期出血等有關(guān)。趙加應(yīng)等[6]對(duì)36例結(jié)直腸癌合并腸梗阻行支架置入后再手術(shù)進(jìn)行回顧性分析表明，經(jīng)腸鏡置入支架后限期手術(shù)治療在腫瘤根治性切除率、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、一期吻合率、術(shù)后腸功能恢復(fù)和并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于急診手術(shù)(P<0.05)。急診手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率40%～50%，病死率15%～25%[7，8]，支架置入術(shù)后限期手術(shù)0～22%出現(xiàn)并發(fā)癥，0～5%出現(xiàn)死亡[8，9]?？梢?jiàn)，支架置入術(shù)作為結(jié)直腸惡性腫瘤合并腸梗阻的過(guò)渡治療， 可以使患者獲得充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

綜上，經(jīng)腸鏡金屬支架置入術(shù)作為左側(cè)結(jié)直腸癌合并腸梗阻的術(shù)前準(zhǔn)備，能夠有效緩解患者的梗阻癥狀，可以顯著減輕病人的創(chuàng)傷，提高病人的生活質(zhì)量，可以作為一項(xiàng)成熟的技術(shù)在基層醫(yī)院推廣。

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(修回日期：2015-06-23)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Endoscopic Metal Stenting for Left Malignant Colorectal Obstruction

GaoJinhui,CaiMingzhi,HongJianming,etal.

SecondDepartmentofGeneralSurgery,ZhangzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

CaiMingzhi,E-mail：308478467@163.com

Objective To evaluate the clinical value of endoscopic metal stenting for left malignant colorectal obstruction. Methods Under X-ray observation, the guide wire was inserted to the proximal of obstruction by colonoscopy and an imaging catheter was introduced along the wire to perform radiography. The stent was placed according to the patient’s situation. Results The stenting was given up in 1 case because the intestine was completely blocked and in another case because the lesion was too long. Of the 22 patients, metal stents were successfully inserted in 20 patients (90.9%), and relief of symptoms was obtained within 1-7 days after operation. Stent occlusion from stool impaction was found in 2 patients 2-3 days after stent insertion, and was solved by endoscopic interventions. Tumor proliferation involved the stent in 1 patient 7 days after stent insertion, and was treated by endoscopic resection. Radical resections and one stage anastomoses were performed in the 20 patients 7-10 d after insertion. ConclusionEndoscopic placement of metal stent can effectively relieve symptoms of left malignant colorectal obstruction, with increased patients’ quality of life.

Endoscopy; Metal stent; Colorectal cancer; Intestinal obstruction

R735.3+7

A

1009-6604(2015)11-1015-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.016

2015-01-12)

*通訊作者，E-mail:308478467@163.com