宋清江，劉文英

(河北省保定市第一中醫(yī)院，河北保定 071000)

從三焦論“通陽不在溫，而在利小便”

宋清江，劉文英

(河北省保定市第一中醫(yī)院，河北保定 071000)

人體的水液需要陽氣的蒸化才能敷布周身，濡養(yǎng)臟腑，并正常地排出體外，即正常的水液代謝依賴于人體臟腑正常的氣化功能，否則就會(huì)導(dǎo)致人體水液不正常的停留。傷寒或雜病的陽虛會(huì)導(dǎo)致氣化不利、水液停留，當(dāng)用溫陽化氣利水之法治療;而濕熱病導(dǎo)致的小便不利并非陽氣不足、氣化不利，而是陽氣被濕熱郁遏，不能正常履行其氣化功能所致，故不用溫陽化氣利水之法，而用利小便、通氣機(jī)、暢三焦之法治療。

三焦;氣化;水道;濕熱病;通陽

“通陽不在溫，而在利小便”，出自葉天士《溫?zé)嵴摗返诰艞l，其原意是論述濕熱病的治療大法及其與雜病的不同。筆者發(fā)現(xiàn)，如果從三焦的角度來分析這句話理解起來更容易。

1 三焦的概念與功能

三焦作為六腑之一，是上焦、中焦、下焦的合稱，具有主持諸氣和運(yùn)行水液的功能。如《難經(jīng)·三十八難》說:“三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣［2］”;《難經(jīng)·六十六難》說:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑;［1］55，103”《素問·靈蘭秘典論》說:“三焦者，決瀆之官，水道出焉”;［1］29，52，67《難經(jīng)·三十一難》說:“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。［2］”可見，三焦在人體氣的運(yùn)行和水液代謝中的重要作用。三焦功能不正常，則如《類經(jīng)·藏象類》所說:“上焦不治則水泛高原;中焦不治則水留中脘;下焦不治則水亂二便。［4］”

2 濕熱病邪的性質(zhì)和致病特點(diǎn)

濕熱病邪為陰陽合邪，其致病以脾胃為中心，易于困遏清陽，阻滯氣機(jī)，病勢(shì)纏綿，傳變較慢。因?yàn)闈駷橥林畾?，濕熱邪氣又為長(zhǎng)夏之主氣，故以脾胃為病變中心，稽留氣分時(shí)間也最長(zhǎng)。濕熱病邪為陰陽合邪，濕性趨下，熱性趨上。如葉天士所言:“濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣”，故濕熱病邪易于彌漫三焦，因此三焦辨證更適于濕熱病。

3 濕熱病的治療原則

人體津液的正常代謝主要與脾、肺、腎三臟相關(guān)，然與三焦水道和主持諸氣的功能密不可分。如《素問·經(jīng)脈別論》所言:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也。［1］”然而人體的水液需要陽氣的蒸化才能正常運(yùn)化和敷布周身而不致停留，并正常地排出體外。

傷寒或雜病的水液代謝失常，或?yàn)樗?，或?yàn)樗[，多由于人體陽氣不足，三焦不能正常氣化導(dǎo)致水道不暢，水液停留。因此，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”［4］，這也是苓桂劑或腎氣丸在傷寒或雜病中應(yīng)用廣泛的理論基礎(chǔ)。

在濕熱病過程中，由于濕熱困遏清陽，阻滯氣機(jī)，除有胸脘痞悶、惡心嘔吐、大便溏瀉或黏滯等外，還常有小便不利或小便短赤癥狀。對(duì)于濕熱病而言，由于濕遏熱郁并不存在腎陽不足、膀胱氣化不利的證候，因此不需要溫陽化氣利水，故曰“通陽不在溫”。因?yàn)槿篂樗哼\(yùn)行之通道，小便的正常排泄與三焦的氣化功能密切相關(guān)，所以濕熱阻遏陽氣導(dǎo)致小便不利，即是阻遏了三焦的氣化功能。三焦氣化不利，則水道不暢，故小便不利。

三焦辨證更適于濕熱病，宣上、暢中、滲下是其治法的具體體現(xiàn)。滲下即分利濕熱，亦即利小便，通過利小便使?jié)駸岵⌒芭懦鲶w外。因非陽氣不足而為陽氣被遏，小便通則水道通，水道通則被阻遏之陽氣沖破濕熱之阻遏，而能正常履行氣化功能，膀胱氣化正常，則小便通利，從而有利于中上焦氣機(jī)的宣暢，則濕熱病邪易于祛除，故曰“通陽不在溫，而在利小便”。

傷寒或雜病的水液代謝失常，與濕熱病的水液代謝失常雖然臨床表現(xiàn)相近，實(shí)則病因不同，病機(jī)各異，前者為陽氣不足，后者為陽氣被遏，治法自然不同，這也正體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治原則。

［1］王洪圖.內(nèi)經(jīng)講義［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:107.

［2］凌耀星.難經(jīng)校注［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:64.

［3］張介賓.類經(jīng)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1997:15.

［4］李克光，張家禮.金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:267.

［5］吳瑭.溫病條辨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:76.

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1006-3250(2015)01-0018-01

2014-10-10

宋清江(1965-)，男，河北深州人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究。