張繼強(qiáng)綜述 ， 鳳瑋審校

老年患者體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)比研究進(jìn)展

張繼強(qiáng)綜述 ， 鳳瑋審校

老年人口比例的增高及其心血管疾病的高患病率，使接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者越來(lái)越趨于老齡化。同時(shí)，老年患者較低的生理功能儲(chǔ)備且多合并伴隨疾病使這類患者在接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。因此，在此類患者中，不使用體外循環(huán)且避免過(guò)多主動(dòng)脈操作的非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)越來(lái)越引起人們的重視，老年患者能否從中獲益更多？既往的報(bào)道顯示，高風(fēng)險(xiǎn)人群接受非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可能獲益更多。本文旨在對(duì)老年患者的兩種手術(shù)方式的近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行對(duì)比闡述。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；非體外循環(huán)；體外循環(huán)；老年

隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，老年人口占人群的比例越來(lái)越高。按聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織的定義，65周歲以上即可稱為老年人。其中，80歲以上的老年人大約有80%患有心血管疾病[1]。因此，老年患者采用何種冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)受到人們的重視。

老年人生理功能儲(chǔ)備下降且多合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病和外周血管病變[2]。有研究表明，年齡是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3]，年齡越大，手術(shù)潛在的危險(xiǎn)因素越多[4]。因此，老年患者被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的高危人群。

對(duì)于普通人群的體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的療效對(duì)比，盡管大量的研究已經(jīng)發(fā)表，手術(shù)方式的選擇仍然沒有一個(gè)明確的共識(shí)。Lamy等[5,6]開展了一項(xiàng)具有4 752例患者的多中心大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，在手術(shù)輸血量和術(shù)后二次開胸結(jié)果對(duì)比上，盡管非體外循環(huán)組患者的發(fā)生率顯著降低，但在主要的臨床結(jié)局對(duì)比上，如術(shù)后30天及一年的中風(fēng)、心肌梗死、腎功能衰竭及死亡，卻沒有得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。遠(yuǎn)期的生存率對(duì)比上，Kim等[7]的研究甚至指出，體外循環(huán)能夠獲得更長(zhǎng)時(shí)間的生存優(yōu)勢(shì)。既往的文獻(xiàn)提到，非體外循環(huán)技術(shù)可能在某些高危人群中顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)[8]。本文主要對(duì)老年患者的兩種手術(shù)方式的近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行對(duì)比闡述。

1 近期臨床結(jié)果

1.1 死亡率

術(shù)后近期的時(shí)間跨度一般定義在術(shù)后30天或住院期間。在較早期的研究中，多篇文獻(xiàn)表明，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)比體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)有更低的近期死亡率[9,10]。但另外一些研究結(jié)果中，兩種手術(shù)的死亡率對(duì)比無(wú)顯著性差異[11-13]。早期研究中死亡率對(duì)比結(jié)果的不一致可能是樣本量過(guò)小。

隨著時(shí)間的推移，老年患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)累積量增加。2008年發(fā)表的一篇大樣本量的研究[14]（非體外循環(huán)組：447例;體外循環(huán)組：744例），納入的患者年齡在65歲及以上，結(jié)果顯示兩組的近期死亡率沒有明顯差異。2011年發(fā)表的一篇大樣本量的研究[15]，納入的患者年齡在80歲及以上（非體外循環(huán)組：504例；體外循環(huán)組：397例），其結(jié)果顯示非體外循環(huán)組有更低的死亡率，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上兩篇研究納入的年齡不同可能是結(jié)果不一致的原因。Panesar等[16]對(duì)發(fā)表于2005年以前的文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，依據(jù)入選文獻(xiàn)定義的年齡，進(jìn)行不同年齡層的兩種手術(shù)的對(duì)比（＞70歲： 非體外循環(huán)組：918例，體外循環(huán)組：2 609例； ＞75歲：非體外循環(huán)組：266例，體外循環(huán)組：447例； ＞80歲： 非體外循環(huán)組：349例，體外循環(huán)組332例；總非體外循環(huán)組：1 533例，體外循環(huán)組：3 388例），結(jié)果顯示，總的死亡率和80歲以上年齡層患者的近期死亡率在兩種手術(shù)方式的對(duì)比上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非體外循環(huán)組有更低的近期死亡率，這可能解釋了之前兩篇納入不同年齡層患者研究結(jié)果的不一致性，即年齡越大，兩組間死亡率的差異性可能越明顯，但這篇薈萃分析納入的文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間較早，每篇文獻(xiàn)樣本量較少，由此引起的偏倚需要考慮。2012年發(fā)表的一篇薈萃分析[17]進(jìn)一步佐證了以上研究的結(jié)論，這篇文獻(xiàn)僅對(duì)80歲及以上年齡的患者（非體外循環(huán)組：1 878例；體外循環(huán)組：3 113例）進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能顯著的降低患者的近期死亡率。從目前的研究結(jié)果看，非體外循環(huán)技術(shù)可能并不能改善所有老年患者的近期死亡率，獲益更詳細(xì)的年齡層需要進(jìn)一步的研究。

1.2 并發(fā)癥

（1）中風(fēng): 對(duì)于中風(fēng)的近期發(fā)生率，幾篇薈萃分析得出了一致的結(jié)果[16-19]，即非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能顯

著降低老年患者的中風(fēng)發(fā)生率。尤其值得注意的是，2004年發(fā)表的薈萃分析[19]，入選的患者年齡在70歲及以上，這篇薈萃分析納入的所有文獻(xiàn)，其結(jié)果均顯示出非體外循環(huán)組患者有較低的中風(fēng)發(fā)生率。這種結(jié)論的一致性的可能原因考慮：①避免了體外循環(huán)。②非體外循環(huán)技術(shù)涉及更少的主動(dòng)脈操作，包括主動(dòng)脈插管和夾閉，尤其是對(duì)于主動(dòng)脈更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的老年患者，減少主動(dòng)脈的操作會(huì)減少因粥樣斑塊脫落引起的腦血管的栓塞。但最近的相關(guān)研究[20]卻沒有支持以上的結(jié)論，這項(xiàng)研究納入的患者年齡在80歲以上，基線數(shù)據(jù)經(jīng)匹配后（非體外循環(huán)組:73例；體外循環(huán)組:73例），非體外循環(huán)組患者術(shù)后中風(fēng)發(fā)生率為1.4%，體外循環(huán)組為2.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因可能有兩點(diǎn)：①病例數(shù)太少。②這篇文獻(xiàn)的體外循環(huán)組患者應(yīng)用了主動(dòng)脈完全阻斷下完成橋血管的近端吻合，此方法避免了心臟復(fù)跳后再次使用側(cè)壁鉗對(duì)主動(dòng)脈的操作。因此，可以開展更大樣本量的嚴(yán)格匹配的臨床研究，以支持在薈萃分析中得到的一致結(jié)論。

（2）心房顫動(dòng)（房顫）: 房顫是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用體外循環(huán)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)其術(shù)后的發(fā)生率高達(dá)40%[21]。老年已經(jīng)被證實(shí)與術(shù)后房顫的發(fā)生有密切關(guān)系[22]。2004年發(fā)表的一篇薈萃分析[23]，入選文獻(xiàn)的患者年齡在70歲以上，結(jié)果顯示非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能顯著降低術(shù)后房顫發(fā)生率。隨后的另一篇同樣納入70歲以上老年患者的薈萃分析得出了一致的結(jié)論[16]。但最近發(fā)表的薈萃分析卻沒能得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果[17]，分析這篇研究納入的單個(gè)研究，在比較近期的一篇大樣本量（非體外循環(huán)組:540例；體外循環(huán)組:397例）臨床研究基線資料時(shí)[15]，發(fā)現(xiàn)這篇單項(xiàng)研究的非體外循環(huán)組患者有更高的合并疾?。ㄍ庵苎懿∽儭⒙苑尾考膊?、高血壓），其研究結(jié)果也顯示非體外循環(huán)組患者術(shù)后房顫發(fā)生率反而更高，由于結(jié)果是在患者基線資料不匹配的條件下得出的，故不夠嚴(yán)謹(jǐn)，因此，也可能影響了薈萃分析的最終結(jié)果。Lapar等[24]的更大樣本量的單項(xiàng)臨床研究（非體外循環(huán)組:404例；體外循環(huán)組:1 589例）得出，非體外循環(huán)組患者術(shù)后有更低的房顫發(fā)生率，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從細(xì)胞或電生理機(jī)制上看，房顫發(fā)生的確切病因仍不明確。非體外循環(huán)技術(shù)能降低術(shù)后房顫的發(fā)生率，考慮可能與該技術(shù)相關(guān)的較輕的心臟損傷、避免右心房操作、較低的炎癥反應(yīng)有關(guān)。

1.3 其它

在手術(shù)血液制品的使用量上，既往的研究顯示出了一致的結(jié)論，即非體外循技術(shù)能顯著降低老年患者的血液制品使用量[10,13,25]。此外，絕大多數(shù)的文獻(xiàn)也顯示出非體外循環(huán)技術(shù)能縮短術(shù)后ICU停留時(shí)間[14,15]和住院時(shí)間[12,25]，相應(yīng)也減少了住院費(fèi)用[11]。部分研究也表明，非體外循環(huán)能顯著縮短輔助通氣時(shí)間[17,25]，降低主動(dòng)脈球囊反搏[9,14]和正性肌力藥物[14]的使用率。在術(shù)后腎功能衰竭發(fā)生率對(duì)比上，既往的大樣本量研究[24]和薈萃分析[17]沒有得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)論。

2 遠(yuǎn)期臨床結(jié)果

關(guān)于兩種不同手術(shù)方式對(duì)老年患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，相關(guān)研究比較少。最早的一項(xiàng)研究發(fā)表于2002年[10]，這篇研究納入了125例（非體外循環(huán)組:62例；體外循環(huán)組:63例）年齡在80歲及以上的患者，平均隨訪時(shí)間為3年，結(jié)果表明，非致命性心臟相關(guān)事件（嚴(yán)重復(fù)發(fā)性心絞痛、心力衰竭）和死亡率的對(duì)比在兩組中無(wú)顯著差異。隨后于2008年發(fā)表的一篇大樣本量的研究[14]，病例數(shù)共1 191例（非體外循環(huán)組:447例;體外循環(huán)組:744例），遠(yuǎn)期隨訪臨床結(jié)果顯示，非體外循環(huán)組較體外循環(huán)組患者有更高的中風(fēng)、主要心腦血管不良事件（各種原因?qū)е碌乃劳觥⒎侵滤佬孕募」Ｋ?、中風(fēng)、再次血運(yùn)重建術(shù)）和再入院發(fā)生率。Sarin等[15]對(duì)比了一組80歲以上老年患者的遠(yuǎn)期死亡率，兩組患者十年的死亡率無(wú)明顯差異。就目前的研究結(jié)果來(lái)看，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)老年患者的遠(yuǎn)期療效未能顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，甚至有更嚴(yán)重的不良預(yù)后。考慮針對(duì)老年患者的術(shù)后遠(yuǎn)期療效對(duì)比研究較少，需要開展更多的研究。

3 總結(jié)

老年患者的體外和非體外冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的療效對(duì)比顯示，非體外循環(huán)技術(shù)可能在術(shù)后近期的臨床結(jié)局上獲益更多，尤其能顯著降低中風(fēng)和房顫的發(fā)生率。此外，多數(shù)文獻(xiàn)顯示非體外循環(huán)組老年患者有較少的手術(shù)輸血量，較短的術(shù)后輔助通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間，因此也能降低住院費(fèi)用。同時(shí)，非體外循環(huán)技術(shù)能減少老年患者術(shù)后主動(dòng)脈球囊反搏和正性肌力藥物的使用率。但兩種手術(shù)遠(yuǎn)期死亡率的對(duì)比上沒有明顯的差異。

從術(shù)后近期的死亡率對(duì)比結(jié)果看，年齡越大，非體外循環(huán)技術(shù)獲益可能更多，但獲益更詳細(xì)的年齡分界需要進(jìn)一步的研究。由于術(shù)后遠(yuǎn)期療效的對(duì)比研究較少，遠(yuǎn)期的療效對(duì)比還需要進(jìn)一步研究。另外，關(guān)于老年患者兩種術(shù)式的預(yù)后對(duì)比研究全是回顧性的，相對(duì)于隨機(jī)對(duì)照研究，其驗(yàn)證的強(qiáng)度較弱。臨床工作當(dāng)中手術(shù)方式的選擇多是由術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣決定，在某種程度上影響了分析結(jié)果。今后需要開展隨機(jī)、雙盲的臨床研究，以驗(yàn)證在回顧性研究中所得到的結(jié)論。

[1] Loran DB, Zwischenberger JB. Thoracic surgery in the elderly. J Am Coll Surg, 2004, 199: 773-784.

[2] Weintraub WS, Craver JM, Cohen CL, et al. Influence of age on results of coronary artery surgery. Circulation, 1991, 84 （5 Suppl）: Ⅲ226-Ⅲ235.

[3] Tu JV, Jaglal SB, Naylor CD. Multicenter validation of a risk index for mortality, intensive care unit stay, and overall hospital length of stay after cardiac surgery. Steering committee of the provincial adult cardiac care network of ontario. Circulation, 1995, 91: 677-684.

[4] 楊毅, 黃國(guó)暉, 賈士杰, 等. 80歲以上高齡患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)危險(xiǎn)因素與手術(shù)效果的對(duì)比研究. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2010: 420-423.

[5] Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year. N Engl J Med, 2013, 368: 1179-1188.

[6] Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med, 2012, 366: 1489-1497.

[7] Kim JB, Yun SC, Lim JW, et al. Long-term survival following coronary artery bypass grafting: off-pump versus on-pump strategies. J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 2280-2288.

[8] Mirhosseini SJ, Forouzannia SK, Ali-Hassan-Sayegh S, et al. On pump versus off pump coronary artery bypass surgery in patients over

seventy years old with triple vessels disease and severe left ventricle dysfunction: focus on early clinical outcomes. Acta Med Iran, 2013, 51: 320-323.

[9] Al-Ruzzeh S, George S, Yacoub M, et al. The clinical outcome of offpump coronary artery bypass surgery in the elderly patients. Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 20: 1152-1156.

[10] Demaria RG, Carrier M, Fortier S, et al. Reduced mortality and strokes with off-pump coronary artery bypass grafting surgery in octogenarians. Circulation, 2002, 106（12 Suppl 1）: I5-I10.

[11] Boyd WD, Desai ND, Del RD, et al. Off-pump surgery decreases postoperative complications and resource utilization in the elderly. Ann Thorac Surg, 1999, 68: 1490-1493.

[12] Lin CY, Hong GJ, Lee KC, et al. Off-pump technique in coronary artery bypass grafting in elderly patients. ANZ J Surg, 2003, 73: 473-476.

[13] Demers P, Cartier R. Multivessel off-pump coronary artery bypass surgery in the elderly. Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 20: 908-912.

[14] Li Y, Zheng Z, Hu S. Early and long-term outcomes in the elderly: comparison between off-pump and on-pump techniques in 1191 patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 136: 657-664.

[15] Sarin EL, Kayatta MO, Kilgo P, et al. Short- and long-term outcomes in octogenarian patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting compared with on-pump coronary artery bypass grafting. Innovations （Phila）, 2011, 6: 110-115.

[16] Panesar SS, Athanasiou T, Nair S, et al. Early outcomes in the elderly: a meta-analysis of 4921 patients undergoing coronary artery bypass grafting--comparison between off-pump and on-pump techniques. Heart, 2006, 92: 1808-1816.

[17] Pawlaczyk R, Swietlik D, Lango R, et al. Off-pump coronary surgery may reduce stroke, respiratory failure, and mortality in octogenarians. Ann Thorac Surg, 2012, 94: 29-37.

[18] Vasques F, Rainio A, Heikkinen J, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery in patients aged 80 years and older: institutional results and meta-analysis. Heart Vessels, 2013, 28: 46-56.

[19] Athanasiou T, Al-Ruzzeh S, Kumar P, et al. Off-pump myocardial revascularization is associated with less incidence of stroke in elderly patients. Ann Thorac Surg, 2004, 77: 745-753.

[20] Raja SG, Shah J, Navaratnarajah M, et al. Outcomes and predictors of mortality and stroke after on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery in octogenarians. Innovations （Phila）, 2013, 8: 269-275.

[21] Ommen SR, Odell JA, Stanton MS. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med, 1997, 336: 1429-1434.

[22] 鄭哲, 孫殿珉, 高華煒, 等. 影響老齡冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2011: 294-297.

[23] Athanasiou T, Aziz O, Mangoush O, et al. Do off-pump techniques reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting? Ann Thorac Surg, 2004, 77: 1567-1574.

[24] Lapar DJ, Bhamidipati CM, Reece TB, et al. Is off-pump coronary artery bypass grafting superior to conventional bypass in octogenarians? J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141: 81-90.

[25] Shimokawa T, Minato N, Yamada N, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting in octogenarians. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 51: 86-90.

2015-03-12）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心外科

張繼強(qiáng) 碩士研究生 主要研究方向?yàn)樾难芡饪频呐R床研究 Email：jiqiangzhangdoctor@126.com 通訊作者：鳳瑋 Email：fengwei6869@hotmail.com

R54

A

1000-3614（ 2015 ）06-0608-03

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2015.06.026