杜世華

(甘肅省婦幼保健院急診科，甘肅 蘭州 730050)

動態(tài)無創(chuàng)PAP測定在肺部感染合并呼吸衰竭兒童中的應用

杜世華

(甘肅省婦幼保健院急診科，甘肅 蘭州 730050)

目的 研究動態(tài)無創(chuàng)肺動脈壓力(PAP)測定在重度肺部感染合并呼吸衰竭兒童中的應用價值。方法 選擇2013年3月至2015年3月甘肅省婦幼保健收治的重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒110例，根據測得的PAP將患者分為PAP正常組(37例)及肺動脈高壓(PAH)組(73例)，比較2組機械通氣情況、是否能夠順利撤離呼吸機及預后。對所有收入兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)的危重患兒，應用彩色多普勒超聲心動圖，專人床旁動態(tài)測定PAP及心功能變化，包括PAP、心臟指數(CI)、左心室射血分數(LVEF)、心臟舒張早期心室充盈速度最大值/舒張晚期心室充盈速度最大值(E/A)等。結果 PAH組73例患兒中機械通氣60例，占82.2%；PAP正常組37例，其中機械通氣13例占35.1%。PAH組機械通氣時間為(7.4±2.2)d，PAP正常組為(5.4±1.2)d，PAH組機械通氣時間明顯較PAP正常組長，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.583，P=0.010)。PAH組死亡率高于PAP正常組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.431，P=0.035)。兩組機械通氣率及病死率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為4.235、4.431，均P<0.05)。73例PAH患兒，使用米力農治療后24h、48h、72h監(jiān)測PAP均較用藥前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.142，2.453，2.583，均P<0.05)。結論 動態(tài)無創(chuàng)PAP測定可以及時的觀察重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒肺動脈壓力的變化，對于出現肺動脈高壓的患兒給予及時的治療，有利于臨床早期干預。

動態(tài)無創(chuàng)肺動脈壓力測定；重度肺部感染；呼吸衰竭兒童；應用價值

肺動脈高壓(pulmonary artery hypertension，PAH)是指患兒在肺毛細血管楔壓(≤15mmHg，1mmHg=0.133kPa)正常和肺血管阻力指數增加情況下，肺動脈壓力(pulmonary arterial pressure，PAP)≥25mmHg[1]。PAH可為家族性、特發(fā)性，也可并發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病，或由藥物和毒素引起，屬難治性疾病，預后較差[2]。近年來PAH與先天性心臟病的關系已有較多報道[3]，但對于重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒，PAP變化與病情的關系尚沒有系統(tǒng)的研究。本研究主要研究動態(tài)無創(chuàng)肺動脈壓力測定在重度肺部感染合并呼吸衰竭兒童中的應用價值。現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月至2015年3月在甘肅省婦幼保健院收治的重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒110例，其中男64例，女46例。根據測得的PAP將患者分為PAP正常組37例及PAH組73例，比較兩組機械通氣情況、是否能夠順利撤離呼吸機及預后。納入標準：①所有患兒重度肺部感染合并呼吸衰竭經臨床確診；②患兒無其他重大心、肺、肝等功能疾??；③患者對本次研究知情，且家屬愿意簽署知情同意書。排除標準：①家族遺傳病及嚴重慢性疾病；②患兒有心源性疾病合并PAH。PAP正常組患兒中男性23例，女性14例，年齡1個月～5歲，平均(3.6±2.2)歲；PAH組患兒中男性41例，女性32例，年齡2個月～5歲，平均(3.7±2.1)歲。所有患兒臨床均伴有呼吸衰竭癥狀。兩組患者在性別、年齡以及臨床表現等方面相比較均無明顯差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

患兒入院后均進行綜合治療，包括積極治療原發(fā)疾病、抗感染、吸氧、呼吸道管理。生命體征監(jiān)測包括血壓、呼吸、心率及經皮氧飽和度，機械通氣患兒動態(tài)觀察呼吸機參數及動脈血氣分析，給予持續(xù)有創(chuàng)動脈及中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測。對所有收入PICU的危重患兒，應用彩色多普勒超聲心動圖，專人床旁動態(tài)測定無創(chuàng)PAP及心功能變化，包括PAP、心臟指數(CI)、左心室射血分數(LVEF)、心臟舒張早期心室充盈速度最大值/舒張晚期心室充盈速度最大值(E/A)等。對于PAH組患兒，給予米力農(魯南貝特制藥有限公司，生產批號：17130306，0.5μg·kg-1·min-1)靜脈滴注治療，比較用米力農治療前及治療后24h、48h和72h PAP變化及心功能情況。

1.3 觀察指標

應用彩色多普勒超聲心動圖，專人床旁動態(tài)測定無創(chuàng)PAP及心功能變化，包括PAP、CI、LVEF、E/A等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0對本次研究進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺動脈壓力正常組及肺動脈高壓組臨床表現的比較

采用統(tǒng)計學軟件SPSS l6.0對本次研究結果進行統(tǒng)計學分析，PAH組73例患兒中機械通氣60例占82.2%，PAP正常組37例，其中機械通氣13例占35.1%。PAH組機械通氣時間為(7.4±2.2)d，PAP正常組為(5.4±1.2)d，PAH組機械通氣時間明顯較PAP正常組長，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.583，P=0.010)。PAH組死亡率高于PAP正常組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.431，P=0.035)。兩組機械通氣率及病死率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為4.235、4.431，均P<0.05)。見表1。

2.2 肺動脈高壓組用米力農治療前后肺動脈壓力及相關心功能指標比較

73例PAH患兒，使用米力農治療后24h、48h、72h監(jiān)測PAP較用藥前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 肺動脈壓力測定方法在臨床中的應用

PAH是由于肺小動脈舒縮反應異常、結構重塑及原位血栓形成所致的進行性肺血管阻力增加、肺動脈壓力升高，最終導致右心衰竭的一類病理生理綜合征[4]。PAP測定的方法包括右心導管法、超聲心動圖、心電圖、X線、心臟CT及心臟MRI等[5]。重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒對循環(huán)功能(包括心臟功能)的影響，一直是兒科臨床關注的熱點問題，支氣管肺炎是否發(fā)生急性心力衰竭存在爭議[6]。超聲心動圖是反映心臟功能和血流動力學的無創(chuàng)性輔助檢查[7]。LVEF是目前國際上最常用的評價心功能的指標，LVEF<60%即說明心功能不全。E/A比值是評價心臟舒張功能的方法[8-9]。本研究發(fā)現，PAH組73例患兒中機械通氣60例占82.2%，PAP正常組37例，其中機械通氣13例占35.1%；PAH組機械通氣時間為(7.4±2.2)d，明顯比PAP正常組時間長；并且PAH組死亡率高于PAP正常組，兩組機械通氣率及病死率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，與相關研究結果[10]類似。

3.2 米力農治療對肺動脈高壓患兒肺動脈壓力及心功能指標的影響

患兒出現PAH后，還未出現CI、LVEF、E/A比值的明顯變化，但肺炎PAH時，需要進行機械通氣的比例明顯升高，病死率增加。部分患兒雖經積極治療，PAP未降低而不能脫離呼吸機，甚至死亡，說明PAH與肺炎嚴重程度有關。本研究顯示73例PAH患兒，使用米力農治療后24h、48h、72h監(jiān)測PAP較用藥前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與Talwar等[11]研究結果類似。通過動態(tài)測定患兒PAP、CI、LVEF及E/A比值，發(fā)現在CI、LVEF、E/A比值發(fā)生異常改變之前，先出現PAH，有利于臨床早期干預。重癥肺炎患兒E/A比值的變化與PAP之間的關系目前尚不清楚，本研究中患兒通過動態(tài)測定PAP、CI、LVEF及E/A比值，發(fā)現在CI、LVEF、E/A比值發(fā)生異常改變之前，先出現PAH，有利于臨床早期干預。本組非心臟基礎疾病重癥肺炎并呼吸衰竭患兒，急性期未發(fā)現明顯心功能指標異常，說明非心源性疾病患兒發(fā)生重癥肺炎或呼吸衰竭時，發(fā)生失代償性心力衰竭是不常見的。米力農通過增加細胞內環(huán)磷酸腺苷的水平，激活多種蛋白激酶，增強心肌收縮力[12]，應用于兒童PAH已有報道[13-15]。本組對PAP>30mmHg患兒進行了米力農治療觀察，雖然不能確認PAP的變化一定是米力農作用的結果，但觀察到米力農治療后，PAP逐漸下降的患兒預后較好，如果PAP不下降，撤離呼吸機困難，預后較差。

綜上所述，動態(tài)無創(chuàng)肺動脈壓力測定可以及時的觀察重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒肺動脈壓力的變化，對于出現肺動脈高壓的患兒給予及時的治療，有利于臨床早期干預，值得在臨床上推廣使用。

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[專業(yè)責任編輯：侯 偉]

Application of dynamic noninvasive PAP measuring in pulmonary infection combined with respiratory failure in children

DU Shi-hua

(DepartmentofEmergency,MaternalandChildHealthHospitalofGansuProvince,GansuLanzhou730050,China)

Objective To study the application value of dynamic noninvasive pulmonary arterial pressure (PAP) measuring in children with severe pulmonary infection and respiratory failure. Methods From March 2013 to March 2015 totally 110 children with severe pulmonary infection complicated with respiratory failure were selected in Maternal and Child Health Hospital of Gansu Province, and they were divided into PAP normal group (37 cases) and pulmonary artery hypertension (PAH) group (73 cases) according to measured PAP. Two groups were compared in mechanical ventilation, whether breathing machine removed smoothly, and prognosis. Color Doppler echocardiography was applied to all patients in PICU (pediatric intensive care unit), PAP was monitored dynamically and the changes of cardiac function were measured including cardiac index (CI), left ventricular ejection fraction (LVEF), diastolic ventricular filling velocity (E/A). Results In PAH group mechanical ventilation was applied in 60 cases, accounted for 82.2%, while in PAP normal group 13 cases accepted mechanical ventilation, accounted for 35.1%. The time of mechanical ventilation in PAH group (7.4±2.2d) was longer than that in PAP normal group (5.4±1.2d), and the difference was statistically significant (t=2.583,P=0.010). The mortality of PAH group was significantly higher than that of normal PAP group (χ2=4.431,P=0.035). The differences in mechanical ventilation rate and mortality between groups were statistically significant (χ2value was 4.235 and 4.431, respectively, bothP<0.05). Compared with PAP before medication, that at 24h, 48h and 72h after use of milrinone reduced remarkably, and the differences were statistically significant (tvalue was 2.142, 2.453 and 2.583, respectively, allP<0.05).Conclusion Dynamic noninvasive PAP measurement can reflect the changes of PAP in patients with severe pulmonary infection combined with respiratory failure. For children with PAH, timely treatment is beneficial to early intervention.

dynamic noninvasive pulmonary artery pressure measurement; severe pulmonary infection; respiratory failure children; application value

2015-07-01

杜世華(1965-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事兒科急診醫(yī)學方面工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.034

R72

A

1673-5293(2015)06-1216-02