王民榮，張培珍

(山東省沂水縣人民醫(yī)院兒科，山東 沂水 276400)

【臨床研究】

沙盤游戲療法在腦癱兒童心理康復中的臨床應用

王民榮，張培珍

(山東省沂水縣人民醫(yī)院兒科，山東 沂水 276400)

目的 探討沙盤游戲在腦癱兒童心理康復中的作用。方法 選取2012年1月至2014年1月來沂水縣人民醫(yī)院進行診治的150例腦癱患兒作為研究對象，按照Conners父母癥狀問卷(PSQ)量表測評，對腦癱兒童進行肢體行為和心理行為測量，并按照電腦產(chǎn)生的隨機數(shù)列將150例患者平均分為觀察組和對照組，每組75例。觀察組在傳統(tǒng)康復治療的基礎上加用沙盤游戲療法治療腦癱兒童，對照組采用傳統(tǒng)物理康復療法。每周治療次數(shù)為3次，每次持續(xù)40min，進行12周連續(xù)治療，比較兩組腦癱患兒治療前后PSQ各因子(品行問題、學習問題、心身問題、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù))得分變化情況和治療前后患兒焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評分情況。結(jié)果 觀察組和對照組治療后PSQ各因子(品行問題、學習問題、心身問題、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù))得分相對于治療前均有所降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(t值分別為3.42、4.28、3.59、3.57、4.38、5.41，均P<0.05)；兩組患兒治療干預前SAS及SDS評分情況均無明顯差異，試驗組患兒干預后SAS及SDS評分情況均明顯優(yōu)于對照組患兒，差異均具有統(tǒng)計學意義(t值分別為5.13、5.28，均P<0.05)。結(jié)論 常規(guī)物理康復治療、沙盤游戲治療聯(lián)合應用臨床效果較佳，既可以改善腦癱患兒行為異常，又可以對患者進行心理康復治療，喚醒他們的意識，最終發(fā)揮自我治愈的能力，值得臨床推廣應用。

沙盤游戲療法；腦癱兒童；心理康復；臨床應用

腦癱也稱腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)，是指兒童在不同階段成長過程中由于各種原因引起的腦神經(jīng)損傷，常表現(xiàn)為肢體運動障礙和智力發(fā)育障礙，并伴有不同程度的心理行為障礙。腦癱作為一種慢性殘疾性疾病，常伴有多種嚴重并發(fā)癥，患兒本身遭受病痛折磨的同時也給家庭社會帶來巨大的負擔[1]。沙盤游戲療法以榮格心理學原理為基礎，作為一種效果極佳的的治療方法，在心理疾病的診斷以及治療中應用較廣。沙盤游戲就是使患者在自由受保護的環(huán)境中利用水、沙子和沙具隨意排列組合，運用意象(積極想象)營造出多種沙盤圖畫，從而顯現(xiàn)出患者的心理矛盾與沖突[2]。沙盤游戲不僅可以使患者內(nèi)心被壓抑的情感和無法解決的心理沖突釋放出來，同時也可以使患者通過意象來激發(fā)想象力，喚起其童真意識，促進其人格發(fā)展，從而發(fā)揮自我治愈的功能，以此達到治療目的。本研究通過對沙盤游戲療法與傳統(tǒng)康復治療應用于臨床的效果進行對比，將取得的成效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2014年1月來沂水縣人民醫(yī)院診治的150例CP患兒作為研究對象，按照Conners父母癥狀問卷(PSQ)量表測評對腦癱兒童進行肢體行為和心理行為進行測量，并按照電腦產(chǎn)生的隨機數(shù)列將150例患者平均分為觀察組和對照組，每組75例。觀察組：男42例，女33例，平均年齡(7.8±3.2)歲；對照組：男36例，女39例，平均年齡(6.9±4.4)歲。臨床類型：按照PSQ量表評估，腦癱患者均有不同程度的行為異常。兩組患者的性別、年齡、PSQ量表評分情況等相關資料均無顯著差異(均P>0.05)，均衡性良好，具有可比性。

1.2 納入/排除標準

病例納入標準：①符合PSQ輔助診斷評估的相關診斷標準，并經(jīng)我院康復科診斷，確診為腦癱患者；②通過皮勃迪圖片詞匯測試，證明患者非精神發(fā)育緩慢。排除標準：①年齡不在2～12歲之間范圍者；②未完成治療計劃者；③臨床資料不全者；④同時患有其他嚴重器質(zhì)性疾病者，如先天性心臟病，哮喘等；⑤精神發(fā)育遲滯的患兒。

1.3 治療方法

對照組采用傳統(tǒng)物理康復療法。每周治療次數(shù)為3次，每次持續(xù)40min，進行12周連續(xù)治療，并對患者進行治療前后PSQ各因子(品行問題、學習問題、心身問題、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù))得分測定。觀察組在傳統(tǒng)康復治療的基礎上加用沙盤游戲療法進行治療。每周治療次數(shù)為3次，每次持續(xù)40min，進行12周連續(xù)治療，并對患者進行治療前后PSQ各因子(品行問題、學習問題、心身問題、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù))、焦慮自評量表(self-reating anxiety scale，SAS)及抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分情況得分測定。

1.4 評估指標及評定標準

①行為問題療效：分別于治療前、療程結(jié)束后測量觀察組與對照組PSQ各因子得分情況，進行對比分析，并將PSQ各因子得分變化情況作為診斷行為問題療效的標準；②心理問題：SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上重度焦慮。SDS分界值為53分，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，重度抑郁為大于72分。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析；計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準P>0.05表示差異無顯著性，P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組一般情況比較

觀察組和對照組患兒的性別比、平均年齡以及治療前的PSQ評分情況組間比較均不具有統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，見表1。

2.2 觀察組和對照組治療后各PSQ因子得分變化情況

觀察組和對照組治療后PSQ各因子(品行問題、學習問題、心身問題、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù))得分相對于治療前均有所降低，且組間比較均具有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒治療干預前后SAS、SDS評分情況比較

兩組患兒治療干預前SAS及SDS評分情況無明顯差異，試驗組患兒干預后SAS及SDS評分情況明顯優(yōu)于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

3.1 沙盤游戲療法的優(yōu)勢

在治療腦癱患兒時，傳統(tǒng)物理康復治療可以使患者的肢體行為異常在一定程度上得以恢復，甚至與正常兒童無幾差異，卻忽略了患兒心理行為的異常[3]。腦癱患兒大多在治療后仍存在許多行為障礙，如社會退縮、孤僻、抑郁、沖動、攻擊力等潛在的心理疾病，不僅影響兒童心理與身體健康發(fā)展，而且給家庭與社會造成巨大的負擔[4-5]。我國學者在腦癱患兒心理康復中做出各種探索和嘗試，如引入音樂兒歌游戲、音樂治療和沙盤游戲等娛樂治療，對腦癱患兒的心理康復起到一定的輔助作用。沙盤游戲從形成到蓬勃發(fā)展經(jīng)歷了數(shù)十年的時間，其理論也逐漸完善，應用也日益廣泛，在心理治療方面影響深遠，是當今國際上廣泛應用的心理治療技術(shù)之一。作為一種非語言的有效的探索內(nèi)心無意識活動的治療方法，沙盤游戲療法使患者在自由受保護的環(huán)境中利用水、沙子和沙具隨意排列組合，運用意象(積極想象)營造出不同的沙盤圖畫，在游戲療法過程中，患兒可能會講述自己內(nèi)心的故事或者期望發(fā)生的事情，也可能只會留下他的沙盤圖畫以及他的非語言的表達，無論哪一種，都是患兒發(fā)自于內(nèi)心的語言表述，并且避免了患者因強迫性的談話而造成的心理負擔加重[6-7]。沙盤游戲療法即是通過沙盤圖畫的象征、隱喻意義再現(xiàn)患兒的心理問題及矛盾，同時也可以借游戲宣泄出內(nèi)心的不滿、憤懣、自卑等負面情緒，并且在醫(yī)師的幫助下解決問題從而達到治療的目的。本研究顯示，兩組患兒干預前，其焦慮自評量表和抑郁自評量表評分情況無明顯差異，而經(jīng)過沙盤干預后，兩組患兒的焦慮自評量表和抑郁自評量表評分差異明顯，觀察組患兒的SAS及SDS評分均明顯優(yōu)于對照組患兒，提示沙盤游戲可明顯改善腦癱患兒的焦慮及抑郁情況，幫助宣泄其不良心理情緒，避免不良心理負擔。與此同時，沙盤干預后，觀察組患兒的品行問題、學習問題、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù)等各PSQ因子得分較對照組均有明顯降低，且具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，同時觀察組患兒干預后的各PSQ因子得分情況較對照組具有明顯優(yōu)勢，組間差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示沙盤游戲干預可有效緩解患兒的行為問題、情緒問題及學習障礙，在促進心理康復的同時促進患兒行為能了的康復，使患兒能主動配合康復訓練，增加社會交流[8-9]。

3.2 沙盤游戲療法在腦癱患兒心理康復治療中的可能作用機制

沙盤游戲來源于兒童，在游戲中，兒童不僅可以促進腦力的開發(fā)，提高創(chuàng)新力和想象力，健全人格發(fā)展，還可讓患兒在枯燥繁瑣的康復治療的同時，擁有輕松愉快的游戲時間，在游戲中釋放壓力，促進情緒的發(fā)展[10-11]。與其他心理干預方式相比，沙盤游戲的弱語言特點，使其更適用于腦癱患兒，語言并非兒童最擅長的表達方式，且腦癱患兒多有不同程度的言語障礙，而沙盤游戲不依賴來訪者用言語與治療師進行交流，不需要兒童強迫性對話，在游戲中可以全面的體現(xiàn)內(nèi)心無意識的對話，暴露出真實的心理特點，從而使其得到有針對性的給予指導和幫助[12]。游戲可以使人放松，營造自由與受保護的空間，給予患兒關愛、包容、接納、自由及安全感，使其在輕松的環(huán)境中緩解焦慮、孤僻、自卑等負面情緒，表現(xiàn)出真實的情緒情感，真正認識自己，完善自己。通過游戲中的相互合作，學會與人交往的能力，解決社會退縮障礙，更好的適應社會環(huán)境的變化發(fā)展。

綜上所述，在常規(guī)物理康復治療基礎上加用沙盤游戲療法對患兒的肢體和心理行為異常同時進行治療，不僅可以使患者內(nèi)心被壓抑的情感和無法解決的心理沖突釋放出來，同時也可以使患者通過積極想象來激發(fā)想象力與創(chuàng)造力，喚起他們的童真意識，促進人格發(fā)展，從而發(fā)揮自我治愈的功能，以此達到治療目的。

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[專業(yè)責任編輯：史曉薇]

首個兒童肺動脈高壓指南公布

美國心臟協(xié)會和美國胸科學會近期公布了第一個診斷和治療兒童肺動脈高壓的指南。肺動脈高壓是一種時常致命的心臟和肺部疾病，該病幾乎影響著每年新出生的1/500的嬰兒。

該指南11月3日發(fā)表在《循環(huán)》(Circulation)雜志。指南委員會聯(lián)合主席，加拿大金斯敦皇后大學的醫(yī)學博士Stephen Archer在美國心臟協(xié)會的新聞發(fā)布會上說到：“如果這些孩子不能得到有效的診斷和積極的治療，他們的余生可能會遭受病魔的折磨，并且可能會過早死亡。但是目前而言，在醫(yī)療機構(gòu)給予孩子診斷和治療后，這些孩子的大多數(shù)預后并非理想”。肺動脈高壓的診斷和治療對于成年人而言已經(jīng)相當成熟，但這并不適用于兒童，因為兒童和成人在發(fā)病原因上大不相同。這項針對兒童肺動脈高壓的治療新指南概述了該病兒童患者的不同分型，這是決定治療途徑的重要分類。另外，指南中還列出了目前已經(jīng)批準的相應的治療方法。

Clinical application of sandplay therapy in psychosocial rehabilitation of children with cerebral palsy

WANG Min-rong, ZHANG Pei-zhen

(DepartmentofPediatrics,ShandongProvinceYishuiCountyPeople’sHospital,ShandongYishui276400,China)

Objective To explore the role of sandplay in psychological rehabilitation of children with cerebral palsy (CP). Methods From January 2012 to January 2014, 150 cases of CP diagnosed and treated in Shandong Province Yishui County People’s Hospital were selected as study objects, and their physical and psychological behavior were measured with Conners Parent Symptom Questionnaire (PSQ) scale. In accordance with computer-generated random number column, the patients were divided into control group and observation group with 75 cases in each. In the observation group sandplay therapy was used based on traditional rehabilitation, while in the control group only traditional physical rehabilitation therapy was provided. Treatment was given 3 times a week lasting 40 minutes, and 12 weeks of treatment were continuously given. Two groups of children were compared before and after treatment in terms of PSQ factors (conduct problems, learning problems, psychosomatic problems, impulsivity-hyperactivity, anxiety, hyperactivity index) and clinical efficacy. Results After treatment both groups had lower scores in PSQ factors (conduct problems, learning problems, psychosomatic problems, impulsivity-hyperactivity, anxiety, hyperactivity index) and the differences were significant (tvalue was 3.42, 4.28, 3.59, 3.57, 4.38 and 5.41, respectively, allP<0.05). The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (χ2=5.39,P<0.05).Conclusion Combining traditional physical rehabilitation therapy with clinical application of sandplay therapy obtains better clinical effect on improving both abnormal behavior of children with CP and psychological rehabilitation. It can awaken patients’ consciousness and ultimately self-healing ability.

sandplay therapy; children with cerebral palsy; psychological rehabilitation; clinical application

2015-01-20

王民榮(1970-)，女，主治醫(yī)師，主要從事小兒神經(jīng)類疾病的診療工作。

張培珍，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.028

R729

A

1673-5293(2015)06-1198-03