蔡 斌，桑震宇，吳曉梅，席曉薇，豐有吉

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200080)

全子宮切除3種術(shù)式的比較

蔡 斌，桑震宇，吳曉梅，席曉薇，豐有吉

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200080)

目的 比較開(kāi)腹全子宮切除術(shù)(TAH)、經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(TVH)和腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)3種手術(shù)方式的臨床療效。方法 分析2010年4月至2013年4月收治的行子宮切除術(shù)患者300例，其中TAH 154例，TVH 48例，LAVH 98例。對(duì)3組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用率、切口愈合情況、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等進(jìn)行比較分析。結(jié)果 154例TAH中有8例切口脂肪液化，發(fā)生率為5.19%。98例LAVH中有3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，發(fā)生率為3.06%。3組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量無(wú)顯著性差異(F值分別為0.43、0.39，均P>0.05)，而術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均有顯著性差異(F值分別為616.95、430.85、213.38、7970.40，均P<0.05)，鎮(zhèn)痛泵使用有顯著性差異(χ2=126.61，P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)損傷小，并發(fā)癥低，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，是一種安全有效的子宮切除手術(shù)。

子宮切除術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；經(jīng)陰道手術(shù)；腹腔鏡

子宮切除術(shù)是婦科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，傳統(tǒng)的子宮全切術(shù)包括經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(total vaginal hysterectomy, TVH)和開(kāi)腹全子宮切除術(shù)(total abdominal hysterectomy, TAH)兩種。陰式子宮切除術(shù)利用女性自然生理腔道，是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。但經(jīng)陰道手術(shù)由于受制于患者的骨盆和陰道條件，且無(wú)法了解患者的盆腹腔內(nèi)情況，其推廣應(yīng)用受到一定限制。近年來(lái)，由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, LAVH)彌補(bǔ)了單純陰式手術(shù)無(wú)法了解盆腹腔情況的缺陷，具有開(kāi)腹手術(shù)的直視效果，因而擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥，得到了臨床的青睞[1-2]?，F(xiàn)對(duì)開(kāi)展的開(kāi)腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年4月至2013年4月因子宮肌瘤、子宮腺肌病在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院行全子宮切除術(shù)患者共300例，根據(jù)患者的病情及意愿選擇不同的全子宮切除術(shù)，其中TAH組154例，TVH組48例，LAVH組98例。年齡38～68歲，平均49.2±3.56歲。子宮腺肌病88例，子宮肌瘤166例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病46例。所有患者均無(wú)嚴(yán)重心肺疾病和腹部手術(shù)史，術(shù)前婦科檢查、B超檢查、診斷性刮宮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。為了充分比較3種手術(shù)方式的利弊，本研究不包括大子宮(>16周)、脫垂子宮等。3組患者基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均常規(guī)備皮、灌腸、禁食水，采用氣管插管及靜脈全麻。

TAH組：患者取平臥位，取下腹正中直切口或恥骨聯(lián)合上橫切口，切開(kāi)皮膚后，逐層進(jìn)腹。探查盆腹腔，檢查子宮和兩側(cè)附件，墊開(kāi)腸管，自動(dòng)拉鉤固定暴露手術(shù)野。提拉子宮，處理兩側(cè)圓韌帶和卵巢固有韌帶及輸卵管。剪開(kāi)子宮膀胱反折腹膜，分離下推膀胱，處理子宮骶韌帶、子宮血管和主韌帶，切除子宮，連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端。關(guān)閉盆腔腹膜、檢查手術(shù)創(chuàng)面，無(wú)出血和滲血后逐層關(guān)腹。

TVH組：患者取膀胱截石位，宮頸鉗牽拉宮頸，于宮頸外周筋膜層環(huán)形注入水墊，并環(huán)形切開(kāi)宮頸周圍筋膜層，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至膀胱反折腹膜，沿宮頸后壁向上推開(kāi)宮頸直腸間隙至直腸腹膜反折處，打開(kāi)膀胱反折腹膜和陰道直腸間隙，進(jìn)入腹腔；處理雙側(cè)主韌帶、骶韌帶、子宮動(dòng)靜脈。進(jìn)一步牽拉子宮，處理雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，切除子宮。進(jìn)行附件探查，檢查手術(shù)創(chuàng)面，仔細(xì)止血。將盆腹膜關(guān)閉后愛(ài)惜康縫線間斷縫合陰道壁。根據(jù)術(shù)中情況決定是否引流，陰道內(nèi)填塞碘伏長(zhǎng)紗條一根24h，留置尿管48h。

LAVH組：患者取膀胱截石位，于患者臍孔做穿刺點(diǎn)1，氣腹針在臍孔處穿刺，建立CO2氣腹，壓力為15mmHg。10mm穿刺鞘穿刺后置入腹腔鏡，進(jìn)行盆、腹腔臟器的全面檢查?；颊咧妙^低腳高位后，取右麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做穿刺點(diǎn)2和3，置入5mm穿刺鞘及器械。腹腔鏡下檢查子宮和兩側(cè)附件，分解粘連，凝切兩側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部以及卵巢固有韌帶。打開(kāi)膀胱返折腹膜，下推膀胱。轉(zhuǎn)陰道手術(shù)。余下手術(shù)步驟同TVH。陰道內(nèi)填塞碘伏長(zhǎng)紗條一根，留置尿管48h。陰道手術(shù)結(jié)束后再轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)，仔細(xì)沖洗檢查盆腔手術(shù)創(chuàng)面，雙極電凝徹底止血后，根據(jù)情況決定是否留置腹腔引流管，取出腹腔鏡及穿刺套管針，縫合穿刺切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組300例子宮切除術(shù)，48例TVH手術(shù)順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；154例TAH中有8例切口脂肪液化，發(fā)生率為5.19%，98例LAVH中有3例因?yàn)樽訉m腺肌病與腸管粘連致密中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，發(fā)生率為3.06%。3組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，而術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均有顯著性差異(均P<0.05)，鎮(zhèn)痛泵使用有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 各種全子宮切除術(shù)的特點(diǎn)

開(kāi)腹全子宮切除術(shù)(TAH)是治療婦科良性病變?nèi)缱訉m肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜病變、宮頸病變等傳統(tǒng)的手術(shù)方式。開(kāi)腹手術(shù)適應(yīng)癥廣，操作簡(jiǎn)便，視野較好，不受子宮大小及盆腔粘連情況的限制，也無(wú)需特殊儀器設(shè)備，但其存在腹壁切口長(zhǎng)、術(shù)中腸道干擾多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、盆腔粘連機(jī)會(huì)多等缺點(diǎn)。體積過(guò)大的子宮、盆腹腔粘連嚴(yán)重或產(chǎn)后出血等急癥需要切除子宮時(shí)，選擇開(kāi)腹子宮切除術(shù)為宜[1-2]。經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(TVH)利用女性自然生理通道行子宮切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)腹腔臟器干擾小，腹壁無(wú)瘢痕，尤其對(duì)腹壁肥厚、伴有陰道壁膨出、膀胱或直腸膨出、壓力性尿失禁者最適合。但因術(shù)野小，操作難度大，不易于掌握。骨盆條件是制約陰式手術(shù)的重要因素。另外，盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史、附件病變者和未產(chǎn)婦等不適合行TVH。隨著手術(shù)技能的提高，TVH適應(yīng)證也在擴(kuò)大，但子宮>12孕周、合并附件腫瘤行TVH，陰道內(nèi)操作難度加大。腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(LAVH)同時(shí)具有開(kāi)腹手術(shù)的直視效果，能在鏡下探查盆腹腔情況，了解有無(wú)合并其他疾病，如有粘連，可在鏡下進(jìn)行粘連松解。其次先行處理子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶等，使子宮狀態(tài)變?yōu)橄鄬?duì)松弛減輕了經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的難度，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥[3-4]。從陰道切開(kāi)前后穹隆比從腹腔鏡下切開(kāi)陰道穹隆更加容易，避免了腹腔鏡下電器械切開(kāi)時(shí)造成的膀胱和直腸損傷，術(shù)畢重新建立氣腹，鏡下檢查手術(shù)質(zhì)量，排除腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血，有效地減少了術(shù)后發(fā)病率，提高了手術(shù)安全性[5-7]。

3.2 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和應(yīng)用價(jià)值

隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡取代開(kāi)腹手術(shù)已成為一種趨勢(shì)。大子宮、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等均可以在腹腔鏡下完成。全腹腔鏡下子宮切除手術(shù)對(duì)設(shè)備要求高、費(fèi)用高(需要超聲刀等設(shè)備)，技術(shù)要求高，并發(fā)癥較多。據(jù)報(bào)道腹腔鏡全子宮切除并發(fā)癥發(fā)生率5.8%～16%[8]，除了常見(jiàn)的穿刺損傷外，還易造成熱傳導(dǎo)損傷，發(fā)生泌尿道損傷幾率高，且較難發(fā)現(xiàn)。相對(duì)而言， LAVH在這些方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。先在腹腔下完成子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶的切除后，再經(jīng)陰道完成骶韌帶、主韌帶和子宮血管的切除，是國(guó)內(nèi)外廣泛采用的手術(shù)方式[9]。本組98例LAVH手術(shù)結(jié)果顯示，LAVH較好的彌補(bǔ)了單純陰式子宮切除術(shù)的不足，增加了手術(shù)的安全性。隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步， LAVH的手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，但遇到盆腔粘連嚴(yán)重，分解粘連困難，肌瘤過(guò)大且位于頸體交界處時(shí)，影響子宮血管的結(jié)扎，或術(shù)中出血多等情況時(shí)為了患者的安全宜及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組98例LAVH有3例因?yàn)樽訉m腺肌病與腸管粘連致密及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

綜上所述，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)損傷小，并發(fā)癥低，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，是一種安全有效的子宮切除手術(shù)。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的子宮大小、盆腔粘連情況、骨盆大小等具體情況，充分考慮手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、患者的經(jīng)濟(jì)條件等多方面的因素，選擇對(duì)患者安全，并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方式，以達(dá)到最佳的治療效果。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：張忠明]

Comparison of three methods for hysterectomy

CAI Bin, SANG Zhen-yu, WU Xiao-mei, XI Xiao-wei, FENG You-ji

(DepartmentofObstetricsandGynecology,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,SchoolofMedicine,Shanghai200080,China)

Objective To compare the clinical effect of total abdominal hysterectomy (TAH), total vaginal hysterectomy (TVH) and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH). Methods Totally 300 cases undergoing hysterectomy during the period of April 2010 to April 2013 were selected, including 154 cases of TAH, 48 cases of TVH and 98 cases of LAVH. The operation time, intra-operative bleeding, activity time after leaving bed, anus exhaust time, analgesia pump utilization, wound healing, hospital stay time and fee were compared among three groups. Results There were 8 cases (5.19%) with poor wound healing in TAH group, and 3 cases (3.06%) were converted to TAH in LAVH group. There was no significant difference among three groups in the operation time and intra-operative bleeding (Fvalue was 0.43 and 0.39, respectively, bothP>0.05), but the differences in anus exhaust time, activity time after leaving bed, hospital stay time and fee were significant (Fvalue was 616.95, 430.85, 213.38 and 7970.40, respectively, allP<0.05). There was significant difference among three groups in analgesia pump utilization (χ2=126.61,P<0.05).Conclusion LAVH has the advantages of mild damage, good effect, few complications, less pain, fast recovery and short hospital stay. It is an effective and safe surgery method.

hysterectomy; laparotomy; vaginal surgery; laparoscopy

2015-01-20

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?婦科)建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：014-ZC-SB-50)

蔡 斌(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究。

席曉薇，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.058

R713.4

A

1673-5293(2015)05-1068-03