王超萍 錢志紅

（蘇州大學附屬第二醫(yī)院婦產科，江蘇 蘇州 215000）

成功保守治療長期抗凝治療后黃體破裂大出血1例

王超萍 錢志紅

（蘇州大學附屬第二醫(yī)院婦產科，江蘇 蘇州 215000）

黃體破裂；二尖瓣置換術；抗凝；華法林

黃體破裂發(fā)病后可不同程度的腹腔內出血，二尖瓣置換術后的患者因長期服用抗凝劑可誘發(fā)和加重出血，不及時處理可危及生命，常需手術治療，保守治療成功案例少見。2013年7月本院成功保守治療1例二尖瓣置換術后卵巢黃體破裂患者，現(xiàn)將診療情況報道如下。

1　病例簡介

患者女性，26歲，孕0產0，因“突發(fā)性下腹痛半天”于2013年7月19日急診入院，月經(jīng)周期為7/35 d，經(jīng)量正常，末次月經(jīng)：2013年6月22日，工具避孕。患者下腹痛無明顯誘因，以右側為主，伴惡心及肛門墜脹。2004年因“風濕性心臟病”行“二尖瓣換瓣術”，平素口服華法林4.375 mg qd抗凝，定期復查凝血常規(guī)。入院查體：生命體征尚平穩(wěn)，腹部肌衛(wèi)、壓痛及反跳痛明顯。婦科檢查：宮頸舉痛陽性，右附件增厚且壓痛明顯。彩超示右側盆腔見一個大小約76 mm× 78 mm×44 mm的混合回聲，腹盆腔中等量積液。尿HCG陰性。初步診斷：①黃體破裂；②二尖瓣換瓣術后。立即建立靜脈通道予補液支持，保留導尿以準確記錄出入量，查凝血酶原時間（PT）為35.2 d，部分凝血活酶時間（APTT）為47.5 s，國際標準化比值（INR）2.96。血紅蛋白（HB）120g/L。心臟彩超示二尖瓣位機械瓣功能良好，主動脈瓣輕度關閉不全左室舒張延緩。心電圖未見明顯異常。在嚴密觀察患者生命體征、監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能下，于入院第2天停用華法林，并肌注維生素K1 10 mg qd逆轉抗凝。治療初期患者血紅蛋白呈進行性下降，復查B超示盆腔積液量增多，考慮腹腔內仍有活動性出血，但患者生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)予輸血補液對癥治療，入院第4天查HB 107g/L，PT 15.5 s，APTT 26.8 s，INR 1.34，凝血各項指標接近正常，于當日停用維生素K1。入院第5天復查HB 115 g/L，查彩超示右側包塊及腹腔積血無增大增多跡象，考慮病情穩(wěn)定，恢復口服華法林4.375 mg qd。于入院第9天出院。3個月后患者無特殊不適，恢復好，復查超聲心動圖未見瓣膜血栓，瓣功能正常，無卡瓣出現(xiàn)，心功能無惡化。

2　討 論

卵巢排卵后形成黃體，黃體內部少量出血形成血體，一般血腫可被吸收，若凝血異常致出血不止或外力作用，血腫內壓力過大可致其破裂出血。該病在正常女性通常有自限性，經(jīng)止血補液等保守治療常能治愈，而心瓣膜置換患者需終身抗凝治療，與之相關的出血性問題隨即開始出現(xiàn)。華人抗凝相關的出血發(fā)生率明顯高于血栓栓塞率，我國人瓣膜置換術后應用抗凝治療，PT一般維持在正常值的1.5～2.0倍即可，如超過3.0倍即有發(fā)生出血的傾向[1]。龔文輝[2]等發(fā)現(xiàn)抗凝治療維持INR在1.8～2.5倍間較為適宜，且不明顯增加出血及血栓風險。該患者入院時測得INR為2.96，考慮為出血危險范圍，該類患者出血多，甚至休克，常需手術治療，而凝血異常又可增加圍手術期出血的風險，造成臨床處理上的困難，此時若患者血流動力學穩(wěn)定，可考慮予保守治療，在輸血擴容、密切監(jiān)測凝血功能的同時暫停使用華法林，并適當使用維生素K1來逆轉華法林的抗凝作用，這無論是作為治療或預防潛在的手術風險都是必要的，待PT和IRN正?；蚪咏r停用維生素K1，在病情穩(wěn)定后恢復口服華法林，若患者生命體征欠穩(wěn)，必須在逆轉抗凝的同時實施手術。應與患者及家屬充分溝通停用華法林有產生心臟血栓并引起重要臟器栓塞的風險。在長期預防方面，國外大部分學者認為低劑量避孕藥對接受抗凝治療婦女的促凝血功能無明顯影響，可在密切監(jiān)測血脂和抗凝情況的基礎上使用避孕藥來阻止排卵，以預防黃體破裂出血[3-4]，國內尚缺乏這方面的大規(guī)模研究。除建議這類女性患者定期復查凝血功能以調節(jié)華法林用量外，應提醒其在月經(jīng)后半期盡量避免劇烈運動或撞擊。

[1] 張寶仁,徐志云,鄒良建,等.國產側傾碟瓣二尖瓣置換術125例患者20年隨訪結果[J].中華外科雜志,2004,41(4): 253-256.

[2] 龔文輝,石開虎,吳君旭,等.心臟機械瓣膜置換術后華法林抗凝的調整策略[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2010,10(1):24-26.

[3] Culwell KR,Curtis KM.Use of contraceptive methods by women with current venous thrombosis on anticoagulant therapy: a systematic review[J].Contraception,2009,80(4): 337-345.

[4] Gupta N,Dadhwal V,Deka D,et al.Corpus luteum hemorrhage: rare complication of congenital and acquired coagulation abnormalities [J].J Obstet Gynaecol Res,2007,33(3): 376-380.

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