黃克華

（遼陽市中心醫(yī)院腫瘤外科，遼寧 遼陽 111000）

中轉(zhuǎn)開腹腹腔鏡膽囊切除術的病例分析

黃克華

（遼陽市中心醫(yī)院腫瘤外科，遼寧 遼陽 111000）

目的 分析腹腔鏡膽囊切除術中轉(zhuǎn)開腹患者臨床特點，探討中轉(zhuǎn)開腹原因。方法 調(diào)取82例患者病歷資料、中轉(zhuǎn)開腹報告，進行回顧性分析。結(jié)果 風險因素主要包括膽囊萎縮、膽囊壁增厚、急性膽囊炎、糖尿病、有腹部手術史、總膽紅素升高；直接原因：腹腔膽囊周圍（多見底部）粘連38例、Calot三角解剖不清20例、膽管損傷7例、出血7例、Mirizi綜合征Ⅱ型6例、膽囊十二指腸瘺4例；無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，住院時間5～29 d，平均（11±3）d。結(jié)論 應建立落實LC難度與中轉(zhuǎn)開腹預測指標體系；提升手術醫(yī)師技術操作水平；做好術前檢查、信息收集與核對工作。

腹腔鏡膽囊切除術；中轉(zhuǎn)開腹；病例分析

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是膽囊切除“金標準”，也是普外科開展例數(shù)最多的手術類型之一。LC具有安全可靠、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，符合微創(chuàng)治療理念，但因手術器械、氣腹固有缺點，常因三角區(qū)粘連嚴重、解剖結(jié)構(gòu)異常等原因不得不轉(zhuǎn)中轉(zhuǎn)開腹，近年來，隨著手術適應證的擴大，高難度手術例數(shù)的增多，LC中轉(zhuǎn)開腹率有增無減，部分醫(yī)院可達2%～5%[1]。LC中轉(zhuǎn)開腹不僅增加并發(fā)癥發(fā)生風險，增加患者經(jīng)濟負擔，還可能埋下醫(yī)患糾紛風險。2003年2月至2014年4月，本院共實施LC手術3722例，其中中轉(zhuǎn)開腹82例，本次研究就中轉(zhuǎn)開腹具體原因進行探討，總結(jié)預防對策。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組82例患者，其中男45例，女37例，男女比1.22∶1，年齡13～88歲，中位年齡55歲，平均年齡（55.2±4.1）歲。納入標準：①臨床確診；②符合腹腔鏡手術指征，無絕對開腹手術指征。

1.2方法：采用回顧性分析方法，調(diào)取中轉(zhuǎn)開腹手術患者病歷資料，中轉(zhuǎn)開腹報告，整理中轉(zhuǎn)開腹手術具體原因。

2　結(jié) 果

82例患者，膽囊萎縮（≤4.5 cm×1.5 cm）32例，膽囊壁增厚68例，急性膽囊炎發(fā)作急診收治18例，合并有糖尿病17例，有腹部手術史14例，術前查總膽紅素升高15例。

82例患者，中轉(zhuǎn)開腹手術按照比重從高到低分別為腹腔膽囊周圍（多見底部）粘連38例，Calot三角解剖不清20例，膽管損傷7例，出血7例，Mirizi綜合征Ⅱ型6例，膽囊十二指腸瘺4例。

腹腔鏡膽囊周圍粘連、Calot三焦解剖不清、出血均為單純膽囊切除術，膽管損傷于Mirizzi綜合征為LC術、合并T管引流與膽管吻合術，膽囊十二指腸瘺為LC合并穿孔修補術。

所有患者中轉(zhuǎn)開腹手后，手術均獲得成功，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，住院時間5～29 d，平均（11±3）d。

3　結(jié) 論

3.1腹腔膽囊周圍（底部）廣泛粘連：腹腔粘連，膽囊與周圍粘連多與炎癥有關，既往有腹部特別是上腹部手術史、慢性膽囊炎者發(fā)生率較高，炎癥、傷害所致組織損傷自我修復可致粘連形成，增加造氣腹、置鏡、操作難度。術野狹窄，易造成手術損傷，不得不中轉(zhuǎn)開腹。粘連是LC中轉(zhuǎn)開腹最常見原因，本組38例約占46.31%，其中有腹部手術史12例，占31.58%，慢性膽囊炎21例，占55.26%。

3.2Calot三角解剖不清：Calot三角是LC術主要目標區(qū)域，解剖分離組織以切除膽囊達成手術目標，但若Calot三角解剖不清，強行手術可增加誤傷風險。同時男性可能有更長的膽囊結(jié)石發(fā)作病史，膽囊炎癥、纖維化跟蹤。Calot三角解剖不清常表現(xiàn)為膽囊壁纖維化、膽總管解剖不清，多見于急性膽囊炎發(fā)作者，膽囊炎急性發(fā)作常伴有水腫、淋巴結(jié)腫大，Calot組織分布、解剖結(jié)構(gòu)均發(fā)生較大變化，同時增加提抓膽囊、展露與解剖膽囊三角難度。本組20例，占24.39%，其中急性膽囊炎發(fā)作15例，占75.0%。

3.3膽管損傷：膽管損傷是LC最嚴重并發(fā)癥，若術中以及術后處理不當，可嚴重影響患者預后，增加罹患膽囊炎、肝硬化風險，甚至可引起急性肝功能衰竭，威脅患者生命安全。膽總管損傷多與手術誤傷有關，此外解剖不清、膽總管脆性強、膽總管粘連嚴重等都可能增加膽總管損傷風險[2]。本組7例膽管損傷均為撕裂傷，3例為膽管脆性強，解剖分離時撕裂，4例與急性膽囊炎增加操作風險有關。此外，膽總管狹窄也可能是致膽管損傷的主要原因，LC常需合并處理膽總管結(jié)石，但在取石過程中可能致膽總管損傷。

3.4Mirizzi綜合征Ⅱ型：Mirizzi綜合征Ⅱ型即膽囊頸部結(jié)石嵌頓，嵌頓結(jié)石取石一直是取石術難點，膽囊頸部靠近導管，若結(jié)石嵌頓、較大，取石不易，不僅取石效果得不到保障，還可能增加膽管損傷等嚴重并發(fā)癥風險。

3.5出血與膽囊十二指腸瘺：出血是腹腔鏡手術常見術中并發(fā)癥，除套管穿刺傷外，還與解剖、分離操作有關，LC術中出血多與膽囊動脈變異有關，常見變異有膽囊動脈分支形成、門靜脈血管曲張等，同時Calot三角解剖不清、周圍粘連嚴重也可能增加出血風險，血管變異術前不易診斷，部分關鍵血管一旦發(fā)生變異出血風險較高，風險控制依賴于醫(yī)師自身經(jīng)驗[3]。膽囊十二指腸瘺形成率較低，多與慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石有關，術中較易確診，但一旦確診，均需中轉(zhuǎn)開腹。

4　小 結(jié)

應建立落實LC難度與中轉(zhuǎn)開腹預測指標體系；提升手術醫(yī)師技術操作水平；做好術前檢查、信息收集與核對工作。

[1] 唐建東,吳云書,張衛(wèi)東.腹腔鏡膽囊切除術中轉(zhuǎn)開腹相關因素分析[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(9):688-690.

[2] 葛欣,張宇,馬英梅,等.腹腔鏡膽囊切除術中轉(zhuǎn)手術相關因素評估[J].黑龍江醫(yī)學,2010,34(2):96-97.

[3] 劉恒,李大江,劉健.急診腹腔鏡膽囊切除術中轉(zhuǎn)開腹的危險因素分析[J].中華全科醫(yī)學,2013,11(6):885-886.

Transit Operation Analysis of the Cases of Laparoscopic Cholecystectomy

HUANG Ke-hua
(Department of Tumor surgery, Liaoyang Central Hospital, Liaoyang 111000, China)

Objective To analyze the clinical characteristics of patients with transit laparotomy in laparoscopic cholecystectomy. Method Take 82 patients medical records, conversion to open the report, retrospective analysis. Results The main risk factors include atrophy of gallbladder, gallbladder wall thickening, acute cholecystitis, diabetes, history of abdominal surgery, total bilirubin increased; the direct reason: abdominal cavity around the gallbladder (see more at the bottom) adhesion in 38 cases, Calot triangle unclear anatomy in 20 cases, 7 cases of bile duct injury, 7 cases of bleeding, Mirizi syndrome type in 6 cases， gallbladder duodenal fistula in 4 cases； no serious complications， hospitalization time of 5～29 d， average （11±3） d. Conclusion Should establish and implement forecasting index system of LC difficulty and laparotomy； enhance the skill of surgeon operating level； good preoperative examination and information collecting and checking work.

Laparoscopic cholecystectomy; Converted to laparotomy; Case analysis

R657.4

B

1671-8194（2015）30-0022-02