伍 蕊， 沈 寧， 朱 紅， 賀 蓓

·病例報(bào)告·

克氏庫(kù)克菌血流感染1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

伍 蕊， 沈 寧， 朱 紅， 賀 蓓

克氏庫(kù)克菌； 血流感染； 診斷

1 臨床資料

患者男，62歲，工人。因“發(fā)熱12 d，伴咳嗽、咯痰5 d，右季肋部脹痛伴氣短1 d”于2014年1月26日入院?；颊?2 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.6 ℃，伴寒戰(zhàn)，自服退熱藥對(duì)癥處理，未就醫(yī)。5 d前，患者體溫?zé)o明顯變化，開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咯黃稠痰，有臭味，于急診就診，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.02×109/L，中性粒細(xì)胞為0.78，血紅蛋白120 g/L，血小板173×109/L；抽取厭氧菌及需氧菌血培養(yǎng)，X線(xiàn)胸片示“雙肺紋理增多”，予“莫西沙星 0.4 g靜脈滴注每天1次治療，體溫仍波動(dòng)于38.2～38.7 ℃，咳嗽、咯痰無(wú)好轉(zhuǎn)。1 d前患者出現(xiàn)右季肋部脹痛，深吸氣和急走時(shí)明顯，伴氣短、乏力，復(fù)查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.09×109/L，中性粒細(xì)胞為0.92，血培養(yǎng)結(jié)果電話(huà)回報(bào)血液需氧培養(yǎng)克氏庫(kù)克菌報(bào)警時(shí)間(tTP)=3.89 d，腹部B超提示“肝右葉4.0 cm×2.3 cm 不均勻低回聲，中心有液化壞死，肝膿腫？”，肺CT提示“雙肺多發(fā)肺膿腫，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著?！睘檫M(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)無(wú)咯血，體重下降5斤。既往史：糖尿病20年，未規(guī)律治療，血糖控制情況不佳，空腹血糖8～10 mmol/L，餐后血糖15～18 mmol/L?，F(xiàn)已出現(xiàn)雙足、雙手麻木4個(gè)月，視物模糊2個(gè)月，偶尿中見(jiàn)泡沫增多1個(gè)月，未診治。吸煙20年，每日1包。飲白酒5年，每日50～100 mL，已戒3年。無(wú)外傷、手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。

入院體格檢查：體溫38.3 ℃，心率85次/min，呼吸22次/min，血壓135/70 mmHg。急性面容，全身皮膚黏膜完好無(wú)損，無(wú)黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無(wú)膿點(diǎn)。胸廓無(wú)畸形，右肩胛線(xiàn)第8肋以下叩濁，右下肺呼吸音減低，雙肺可聞及少許濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征陰性，肝未觸及，肝區(qū)叩痛(+)，脾未觸及。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3～5次/min。雙足踝輕度可凹性浮腫。神經(jīng)生理反射正常存在，病理反射未引出。

入院診斷：克氏庫(kù)克菌血流感染，肺膿腫，肝膿腫？ 雙側(cè)胸腔積液，2型糖尿病，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，輕度貧血。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查及診療過(guò)程：尿常規(guī)：SG 1.020，Glu 3+，Ket±，Pro 2+，OB-；血生化：ALT 73 u/L，AST 91 u/L，ALP 144 u/L，TBIL 19.7 μmol/L；DBIL 5.3 μmol/L，TP 50 g/L，ALB 24.6 g/L，BUN 2.4 mmol/L，Ccr 46 μmol/L，Glu 20.7 mmol/L；糖化血紅蛋白 10.8%；CRP 87.5 mg/L，PCT 0.269 ng/L，結(jié)核淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測(cè)定(T-SPOT.TB)陰性，肺炎衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗體均陰性；血?dú)夥治?未吸氧)：pH 7.52，PaO257.6 mmHg，PaCO237.7 mmHg，HCO3-30.4 mmol/L，SaO292.7%，BE 7.3；右側(cè)胸水檢查示：深黃色，混濁液體，比重 1.023，細(xì)胞總數(shù) 10 020/μL，白細(xì)胞數(shù) 2 020/μL，多核0.62，總蛋白 28 g/L，白蛋白 16.7 g/L，LDH 452 μ/L，Glu 6.1 mmol/L，ADA 14 μ/L，胸水涂片未見(jiàn)細(xì)菌；3次痰涂片及細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。2次血液需氧普通培養(yǎng)：克氏庫(kù)克菌。對(duì)米諾環(huán)素、利福平、替考拉寧、萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)氨芐西林、頭孢西丁、左氧氟沙星、阿奇霉素耐藥；血液厭氧菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；腹部CT提示肝右葉膿腫，伴肝右靜脈部分分支栓子形成，肝靜脈血栓或細(xì)菌栓不除外？入院后給予持續(xù)吸氧、補(bǔ)充白蛋白營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持；低分子肝素抗凝；胸腔穿刺引流胸水；皮下注射胰島素控制血糖；“萬(wàn)古霉素 0.5 g靜脈滴注，每8小時(shí)1次”治療2周，患者體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)復(fù)查無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。萬(wàn)古霉素共治療6周，患者癥狀改善，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)，復(fù)查肺CT及腹部B超提示“肺膿腫、肝膿腫病灶”明顯吸收好轉(zhuǎn)，改為“利奈唑胺 0.6 g每12小時(shí)12次”口服出院。出院后未回訪(fǎng)，從門(mén)診系統(tǒng)可以查閱到該患者2014年8月8日腹部B超提示“肝膿腫恢復(fù)期”。

2 討論

庫(kù)克菌屬是微球菌屬家族的一員，包括玫瑰庫(kù)克菌、變異庫(kù)克菌及克氏庫(kù)克菌。克氏庫(kù)克菌主要分布在自然環(huán)境、哺乳動(dòng)物、人類(lèi)皮膚及口腔黏膜，是一種極罕見(jiàn)的條件致病菌[1]?？耸蠋?kù)克菌是無(wú)動(dòng)力、觸酶陽(yáng)性、凝固酶陰性、革蘭染色陽(yáng)性的需氧菌。菌血5 mL接種葡萄糖肉湯35 ℃，24 h，呈均勻混濁生長(zhǎng)并有黃色菌膜生成。轉(zhuǎn)種血瓊脂平皿，長(zhǎng)出中等大小圓形菌落、稍凸起、濕潤(rùn)、橙黃色、無(wú)明顯溶血，有黏性。以四聯(lián)狀排列為主，亦有成對(duì)、散在排列，菌體較葡萄球菌大。微球菌屬與相關(guān)菌鑒別的關(guān)鍵性試驗(yàn)提示克氏庫(kù)克菌色素為淺橙色，氧化酶、觸酶、甘露醇、蔗糖、七葉苷均陽(yáng)性。O-F葡萄糖氧化、硝酸鹽還原、尿素酶均陰性，懸滴法無(wú)動(dòng)力[2]。

以“血流感染”、“感染”、“克氏庫(kù)克菌”為檢索詞，檢索了萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、PubMed。1995年以后國(guó)外相繼出現(xiàn)人感染克氏庫(kù)克菌的零星報(bào)道。2002年Basaglia等[3]首次報(bào)告了1例卵巢癌患者經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管感染克氏庫(kù)克菌病例。此后國(guó)外及我國(guó)香港、臺(tái)灣陸續(xù)有克氏庫(kù)克菌血流感染相關(guān)病例報(bào)道，涉及的患者主要是免疫系統(tǒng)受損的個(gè)體，特別是惡性腫瘤、血液或腹膜透析、因腸外營(yíng)養(yǎng)等需進(jìn)行中心靜脈置管的患者。

2011年Dunn等[4]回顧了1995—2010年用英文和法文撰寫(xiě)的15例有關(guān)克氏庫(kù)克菌致人類(lèi)感染病例，其中5例來(lái)自中國(guó)香港和臺(tái)灣。由于報(bào)道病例數(shù)有限，暫未發(fā)現(xiàn)患者存在性別、年齡傾向，患者年齡均值為54歲(2～89歲)。所有克氏庫(kù)克菌感染報(bào)道涉及的患者均為免疫系統(tǒng)受損的患者，包括兒童、孕婦。14例感染分別發(fā)生在惡性實(shí)體腫瘤、白血病、血液或腹膜透析、先天性短腸的患者身上，1例為糖尿病患者。發(fā)生的感染涉及膽囊炎、腹膜炎、心內(nèi)膜炎、腦膿腫以及血流感染等[5-12]?？耸蠋?kù)克菌感染多在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、因各種原因留置中心靜脈導(dǎo)管的患者身上發(fā)現(xiàn)，故營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差及導(dǎo)管留置很可能是感染該菌的危險(xiǎn)因素。

由于該菌罕見(jiàn)致病，臨床及細(xì)菌檢驗(yàn)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，加上現(xiàn)有檢測(cè)手段，如VITEK-2檢驗(yàn)系統(tǒng)易將克氏庫(kù)克菌誤診為葡萄球菌，致使臨床檢出率低[13]。近年，16s rRNA的應(yīng)用有效地將克氏庫(kù)克菌從其他球菌中鑒別出來(lái)，大大提升了該菌的檢出率，為臨床有效治療提供了保證[4]。據(jù)近期文獻(xiàn)報(bào)道，克氏庫(kù)克菌對(duì)青霉素、氨芐西林、克林霉素均耐藥；對(duì)萬(wàn)古霉素、頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、阿米卡星、慶大霉素、利福平均敏感。萬(wàn)古霉素治療血流感染有效性較高。

非導(dǎo)管相關(guān)的克氏庫(kù)克菌血流感染我國(guó)尚無(wú)系統(tǒng)報(bào)道，散發(fā)病例報(bào)道2例，均具有多臟器膿腫表現(xiàn)，以肝、肺受累為主。尚無(wú)糖尿病患者、無(wú)中心靜脈置管的克氏庫(kù)克菌血流感染病例報(bào)道。本文報(bào)道患者，年齡62歲，無(wú)實(shí)體腫瘤、白血病等免疫宿主受損的基礎(chǔ)疾病，但存在長(zhǎng)期未控制的2型糖尿病、低蛋白血癥、輕度貧血等情況，提示該患者基礎(chǔ)免疫狀態(tài)差，是此次感染克氏庫(kù)克菌的主要宿主原因。患者臨床先出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，繼而先后出現(xiàn)呼吸道、腹部癥狀體征；實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞升高不明顯，但存在明顯核左移，肝功能輕度受損，血培養(yǎng)提示克氏庫(kù)克菌感染，對(duì)多種常用藥物耐藥，影像提示多發(fā)肺膿腫、肺炎旁胸腔積液、肝膿腫表現(xiàn)。在監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度的基礎(chǔ)上，經(jīng)萬(wàn)古霉素治療2周患者體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，治療6周影像上肺、肝膿腫明顯吸收好轉(zhuǎn)。故而考慮克氏庫(kù)克菌血流感染診斷成立。胸腔積液檢查是在患者從急診收入病房后，根據(jù)急診留取的血培養(yǎng)結(jié)果已換用萬(wàn)古霉素治療后進(jìn)行的，故未檢出細(xì)菌生長(zhǎng)。源于患者肺、肝膿腫為多發(fā)小灶膿腫，經(jīng)治療患者臨床影像逐漸好轉(zhuǎn)，另外患者有長(zhǎng)期未控制的糖尿病，故未對(duì)其進(jìn)行有創(chuàng)的肺及肝膿腫穿刺引流。

最近楊偉國(guó)等[14]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者既存在非特異性免疫又存在特異性免疫功能紊亂。糖尿病患者長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)下，血細(xì)胞的趨化性、吞噬作用及殺菌能力降低，導(dǎo)致免疫力下降，易并發(fā)感染或是感染擴(kuò)散。另外，長(zhǎng)期高糖狀態(tài)下多形核白細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致患者應(yīng)激能力相對(duì)減弱，免疫球蛋白水平失衡，使糖尿病患者更易出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染或感染難以控制。

通過(guò)本例患者總結(jié)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)克氏庫(kù)克菌感染的認(rèn)識(shí)。在臨床實(shí)踐中對(duì)免疫受損的宿主，特別對(duì)于那些留置深靜脈導(dǎo)管、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的化療或短腸綜合征患者，以及未控制的糖尿病患者予以高度重視，當(dāng)他們臨床上出現(xiàn)多臟器化膿性炎性反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室檢查炎性反應(yīng)相對(duì)于病灶輕，細(xì)菌常規(guī)培養(yǎng)無(wú)陽(yáng)性支持，常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療效果不明顯時(shí)，應(yīng)考慮克氏庫(kù)克菌感染，及時(shí)調(diào)整治療方案。另外，需要加強(qiáng)同檢驗(yàn)科醫(yī)師的溝通，以便提高該菌的檢出率。

[ 1 ] Szczerbal. Occurrence and number of bacteria from theMicrococcus，Kocuria，Nesterenkonia，KytococcusandDermacoccusgeneraon skin and mucous membranes in humans[J]. Med Dosw Mikrobiol，2003，55(1)：67-74.

[ 2 ] 周庭銀.臨床微生物學(xué)診斷與圖解[M].3版.上海：上海科技出版社,2009.

[ 3 ] Basaglia G，Carretto E，Barbarini D, et al. Catheter-related bacteremia due toKocuriakristinaein a patient with ovarian cancer[J]. Clin Microbiol，2002，40(1)：311-313.

[ 4 ] Dunn R，Bares S，David MZ. Central venous catheter-related bacteremia cause byKocuriaKristinae: Case report and review of the literature[J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob，2011，10:31.

[ 5 ] Tsai CY，Su SH，Cheng YH, et al.Kocuriavarians infection associated with brain abscess：a case report[J]. BMC Infect Dis，2010，10:102.

[ 6 ] Lai CC，Wang JY，Lin SH, et al. Catheter-related bacteraemia and infective endocarditis caused byKocuriaspecies[J]. Clin Microbiol Infect，2011，17(2)：190-192.

[ 7 ] Martinaud C，Gaillard T，Brisou P, et al. Bacteremia caused byKocuriakristinaein a patient with acute leukaemia[J]. Med Mal Infect，2008，38(3)：165-166.

[ 8 ] Ma ES，Wong CL，Lai KT, et al.Kocuriakristinaeinfection associated with acute cholecystitis[J]. BMC Infect Dis，2005，5:60.

[ 9 ] Tewari R，Dudeja M，Das AK, et al.Kocuriakristinaein catheter associated urinary tract infection: a case report[J]. Clin Diagn Res,2013，7(8)：1692-1693.

[10] Citro R，Prota C，Greco L, et al.Kocuriakristinaeendocarditis related to diabetic foot infection[J]. Med Microbiol, 2013，62(Pt 6)：932-934.

[11] Cheung CY，Cheng NH，Chau KF, et al. An unusual organism for CAPD-related peritonitis：Kocuria kristinae[J]. Perit Dial Int, 2011，31(1)：107-108.

[12] Carlini A，Mattei R，Lucarotti I, et al.Kocuriakristinae: an unusual cause of acute peritoneal dialysis-related infection[J]. Perit Dial Int, 2011，31(1)：105-107.

[13] Boudewijns M，Vandeven J，Verhaegen J, et al. Vitek 2 automated identification system andKocuriakristinae[J]. Clin Microbiol, 2005，43(11)：5832.

[14] 楊偉國(guó)，居軍. 糖尿病患者免疫功能狀態(tài)研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011，32(7)：768-769.

Kocuriakristinaebacteremia in a diabetic patient: one case report and literature review

WURui,SHENNing,ZHUHong,HEBei

. (DepartmentofRespiratoryMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100191。

伍蕊(1975—)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事過(guò)敏性疾病的研究。

朱紅，E-mail：zhuhongbj@sohu.com。

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1009-7708(2015)04-0380-03

2014-10-24

2015-01-12