孫振祥，孫興華

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

中醫(yī)藥診治心力衰竭思路初探

孫振祥，孫興華

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

本文提出對心力衰竭的診療思路:急性心衰時當(dāng)中西并舉，急性期治標(biāo)以緩急，緩解期標(biāo)本兼治以防復(fù)發(fā)。在臨床用藥上主張辨證用藥和辨病用藥相結(jié)合，在不悖于辨證前提下參考中藥的現(xiàn)代藥理，并扼要指出中西互補(bǔ)的增效、減弊方法。

心力衰竭/中西醫(yī)結(jié)合療法；中藥/藥效學(xué)；辨證；辨病

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)和功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損，心排出量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。根據(jù)臨床表現(xiàn)特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)喘證、水腫、心悸等疾病之中。如何用中醫(yī)藥診治心力衰竭，筆者提出一些拙見，敬請斧正。

1 急者中西并舉，防止出現(xiàn)厥脫

急性心衰病情危重，輕者呼吸困難、呼吸頻率增加，甚者強(qiáng)迫坐位、面色灰白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁焦慮，同時頻繁咳嗽、或喘促，咳吐粉紅色泡沫樣痰。一旦失治、誤治，可出現(xiàn)血壓降低(收縮壓<80mmHg)、面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚則暈厥。此時醫(yī)者當(dāng)臨危不亂，切中病機(jī)用藥。除給予基本處理外，合理運用血管活性及正性肌力藥物，并予參附注射液、生脈注射液靜脈滴注，若能酌服葶藶大棗瀉肺湯、參附龍牡湯、四逆湯之類中藥煎劑，可標(biāo)本兼治，回陽固脫，收效更佳。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑一般不予考慮，除非病因為急性心梗所致，早期在無禁忌癥情況下，可用β受體拮抗劑，但要注意觀察其可能出現(xiàn)的副作用。

2 注意臨床分期，有助辨證用藥

一般而言，心衰初期，病變在心肺兩臟，主要表現(xiàn)為喘憋、咳痰、心悸等癥狀，病情尚輕，相當(dāng)于心功能1～2級，以左心受累為主，辨證以氣虛血瘀型常見。以益氣、活血化瘀等法治療，方選保元湯合桃紅飲，必要時佐以祛痰肅肺之品。后期則累及脾、腎、肝，表現(xiàn)為水腫，動則氣喘，脅下積塊，甚則脫水。此期病情較重，病及全心，相當(dāng)于心功能3～4級。病由心肺累及脾、腎、肝等多個臟器，以心為主。治療要以辨證為主。如痰飲阻肺者，用苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯，同時兼顧治本，審痰之源于何處。脾虛生痰者合香砂六君子，熱郁化痰者并清金化痰湯。若為外感表邪、蘊(yùn)肺化痰者，則入金蕎麥、魚腥草、蚤休等解表之品。陽虛水泛者用真武湯，病情緩解后宜服濟(jì)生腎氣丸、桂附地黃丸等以減少復(fù)發(fā)。上述階段若失治、誤治，將會出現(xiàn)陰竭陽脫，此型治療頗為棘手，當(dāng)益氣回陽固脫，常以參附湯、四逆加人參湯口服。陰脫者加山茱萸、麥冬、五味子，甚則加龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)斂之品，必要時并用西藥救治。

3 辨證施治為主，結(jié)合辨病用藥

辨證施治是祖國醫(yī)學(xué)的精髓所在，在心力衰竭的診療過程中若能結(jié)合辨病，則收事半功倍之效。不同疾病導(dǎo)致的心力衰竭各有其不同致病原因和病理改變。如冠心病之心衰除選用具有擴(kuò)冠作用之葛根、丹參、三七外，因其常伴有高脂血癥，故可在辨證用藥前提下選用具有降脂作用的山楂、澤瀉、決明子、何首烏、姜黃等入方。肺心病、心肌炎之心衰常因感受外邪誘發(fā)或加重，故在辨證時要注意祛邪，使邪去則正安，方中可加入清熱解毒之金銀花、黃芩、魚腥草、板藍(lán)根等，必要時配合抗生素等強(qiáng)化清除病原微生物。高血壓病之心衰常與肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動有關(guān)，故應(yīng)佐以具有平肝兼有降壓作用的牛膝、鉤藤、防己、地龍等；風(fēng)心病、擴(kuò)張型心肌病之心衰多有血栓形成，可在辨證主方中輔以含有水蛭素之水蛭，含有蚓激酶之地龍以降纖抗凝，防止繼發(fā)栓塞。

4 結(jié)合藥理研究，注重一藥多能

隨著中藥藥理學(xué)的研究，某些中藥治療心衰的機(jī)制日漸明了，這就為我們臨床用藥提供了清晰的思路，如人參可增加心肌收縮力、減慢心率、增加心排出量和冠脈血流量，可明顯的增強(qiáng)心功能。主要成分為人參皂苷，作用機(jī)制與促進(jìn)兒茶酚胺的釋放及抑制心肌細(xì)胞膜Na+、K+-ATP酶活性有關(guān)，使細(xì)胞內(nèi)Na+ 增加，促進(jìn)Na+-Ca+交換，鈣內(nèi)流增加，從而增加心肌收縮力。附子的有效成分為去甲烏藥堿，具有較強(qiáng)的正性肌力作用，可興奮β受體，使下降的β受體上調(diào)，恢復(fù)交感神經(jīng)系統(tǒng)對衰竭心臟的支持作用。丹參內(nèi)含丹參素能明顯擴(kuò)張冠狀動脈，使冠狀動脈血流量明顯增加，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成而不增加心臟做功和心肌耗氧量。葶藶子含有強(qiáng)心苷，增加心肌收縮力、減慢心率、降低傳導(dǎo)速度。對衰弱心臟能增加輸出量，降低靜脈壓，同時有較強(qiáng)的利尿和平喘作用。三七中的三七總皂苷具有多方面的生物活性，是防治冠心病的有效藥物，其主要作用表現(xiàn)在強(qiáng)心、擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌代謝、抗自由基、抗凝及鈣拮抗作用。所以熟悉和掌握相應(yīng)中藥的現(xiàn)代藥理，在不悖辨證的基礎(chǔ)上酌用此類藥物，更能多靶點、多環(huán)節(jié)阻斷地和遏止心力衰竭的惡化。

5 中西相輔相成，相互取長補(bǔ)短

中西藥治療心衰各有優(yōu)勢，西藥收效快，而于療效的長期維持不易。中藥奏效慢，因其能從整體和局部多靶點調(diào)理，長遠(yuǎn)效果較佳。故對本病的治療，若能把二者有機(jī)結(jié)合，取長補(bǔ)短、相輔相成，則能收非單藥所能取之效。怎樣結(jié)合，可從以下幾方面著手：

5.1 疊加效應(yīng)

通過大量臨床觀察，發(fā)現(xiàn)同時服用地高辛和生脈飲的患者，生存率、生活質(zhì)量都比單用其一要高，且住院次數(shù)明顯減少。

5.2 增效作用

如肺心病人并發(fā)感染時，抗生素雖能清除病原微生物，但對炎性病灶的吸收則顯乏力，此時并用活血化瘀的中藥制劑則可彌補(bǔ)不足。心肌炎多為病毒感染，西藥抗病毒療效欠佳，合用中藥黃芪、苦參、二花、板藍(lán)根等則可明顯增效。又如西藥的利尿藥通過作用于腎單位的不同部位而產(chǎn)生利尿作用，如若血流變異常致腎小球濾過障礙，原尿生成匱乏，此時加用中藥濟(jì)生腎氣丸、五苓散抑或澤蘭、益母草、地龍、川牛膝等化瘀利水之品時，利尿之西藥方可更好發(fā)揮作用。

5.3 減弊作用

一些西藥常因其副作用不能為心衰病人所接受，若能輔以中藥佐制，可使患者繼續(xù)使用。如某些心衰病人服用腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后見咽癢、咳嗽，不能耐受而停藥，此時并用止嗽散等口服，或可減輕或消除此副作用，使得病人繼續(xù)用藥。另有患者降壓治療服用鈣離子拮抗劑出現(xiàn)面紅、頭脹、心悸等難以耐受，合用天麻鉤藤飲后可使上述癥狀減輕或消失，諸如此類，不勝枚舉。臨床上若能做到西為中用、中西結(jié)合，不失為心衰治療的有效途徑。

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)07-0037-02 ·臨床經(jīng)驗·

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.07.19

孫興華，主治醫(yī)師sunxinghua666@sina.com

2015-03-02