楊慧林 梅禮強(qiáng)

重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 401420

不同肝血流阻斷方式在肝癌合并肝硬化患者肝切除術(shù)中的效果比較

楊慧林 梅禮強(qiáng)▲

重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 401420

目的 比較不同肝血流阻斷方式在肝癌合并肝硬化患者肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選取2009年10月～2014年6月在重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科行肝臟切除術(shù)的肝癌合并肝硬化患者64例，隨機(jī)分為全肝入肝血流阻斷組（對(duì)照組）和半肝入肝血流阻斷組（實(shí)驗(yàn)組），每組各32例。觀察兩組患者肝血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間，記錄兩組患者手術(shù)前后血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）；血紅蛋白（Hb）等肝功能指標(biāo)，并比較其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者肝血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較 [實(shí)驗(yàn)組 （19.8±4.1）min、（429.3±36.7）mL、（16.3±3.5）d比對(duì)照組 （18.7±5.7）min、（458.5±39.2）mL、（16.3±3.5）d]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組術(shù)前ALT、AST、TBIL、Hb等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后ALT[（48.23±11.36）U/L]、AST[（49.78±11.92）U/L]、TBIL[（109.25± 34.73）μmol/L]指標(biāo)水平低于對(duì)照組術(shù)后[ALT（75.23±13.26）U/L、AST（87.54±17.63）U/L、TBIL（192.32±71.25）μmol/L]，Hb[（101.13±24.03）g/L]水平高于對(duì)照組[（85.37±20.35）g/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)生大出血、休克、肝衰竭等。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)腹水1例、消化道出血1例、肺部感染2例、膽瘺2例，總發(fā)生率為18.75%；對(duì)照組患者出現(xiàn)腹水2例、腹腔感染1例、肺部感染2例、膽瘺2例，總發(fā)生率為21.88%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 半肝入肝血流阻斷法用于肝癌合并肝硬化患者有利于促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，且其并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

肝癌；肝硬化；肝切除術(shù)；肝血流阻斷

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，目前，其首選的治療方法依然是肝臟切除手術(shù)。由于肝臟自身存在豐富的血供，手術(shù)過程容易出現(xiàn)大出血，術(shù)中失血過多可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)術(shù)后肝功能衰竭，尤其是肝臟切除體積較大時(shí)，肝功能衰竭的發(fā)生概率更高[1]。為了有效減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后，臨床多用入肝血流阻斷的方式。臨床上常用的肝臟血流阻斷方式有全肝入肝血流阻斷和半肝入肝血流阻斷兩種[2]。全肝入肝血流阻斷（Pringle法）在一定程度上可以有效減少術(shù)中出血量，但是由于肝細(xì)胞缺血缺氧，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多，容易損傷肝功能，甚至造成肝衰竭，尤其是對(duì)于合并肝硬化的肝癌患者[3-5]。半肝入肝血流阻斷，又稱半Pringle法，是指在肝切除手術(shù)中阻斷患側(cè)半肝的入肝血流，保持健側(cè)血流暢通。但由于此手術(shù)方式需要解剖肝門，分離出門靜脈及肝動(dòng)脈的左右分支，對(duì)于門脈壓力較高的肝硬化患者來說，解剖第一肝門時(shí)容易損傷血管，增加出血量[6-8]。本研究對(duì)比了兩種不同的肝血流阻斷方式在肝癌合并肝硬化患者肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月～2014年6月在重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科行肝臟切除術(shù)的肝癌合并肝硬化患者64例。所有患者均符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)，按照入院順序的不同隨機(jī)分為全肝入肝血流阻斷組（對(duì)照組）和半肝入肝血流阻斷組（實(shí)驗(yàn)組），每組各32例。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者病理報(bào)告提示肝癌合并肝硬化；②肝癌尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前未實(shí)施介入或其他治療；④術(shù)前生化檢查、血常規(guī)等未見明顯異常，心肺功能正常，能耐受手術(shù)；⑤肝功能Child-Pugh達(dá)到A級(jí)。本研究12例患者入院檢查時(shí)Child-Pugh B級(jí)，經(jīng)保肝治療后術(shù)前復(fù)查達(dá)到A級(jí)。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 腫瘤大?。╟m）性別（例）男女對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組χ2/t值P值32 32 18 17 14 15 0.37＞0.05 50.2±15.1 47.1±12.3 0.49＞0.05 6.6±1.8 6.9±2.1 0.53＞0.05

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 采用全肝入肝血流阻斷法：充分游離肝臟，暴露肝十二指腸韌帶，預(yù)先放置阻斷帶經(jīng)文氏孔繞肝十二指腸韌帶1周，扎緊，以阻斷全肝血供。行肝切除的同時(shí)阻斷第一肝門的血流，單次阻斷時(shí)間一般控制在20 min以內(nèi)。為減少肝臟缺血性損傷，采用間歇性阻斷，間隔10～15 min開放1次，每次開放約5 min，最多阻斷2次。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 采用半肝入肝血流阻斷法：充分游離肝臟，解剖肝門部，分離左、右肝門結(jié)構(gòu)分叉處，用大直角鉗沿Glisson鞘向后向下繞于肝門，自門靜脈與下腔靜脈間隙放置阻斷帶于尾葉上方穿出，收緊阻斷帶，以阻斷患側(cè)肝血流的供應(yīng)，并保證健側(cè)肝血流的供應(yīng)。切肝后檢查有無活動(dòng)后出血后開放入肝血流以確保手術(shù)成功。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者肝血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間，并記錄兩組患者手術(shù)前后血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）；血紅蛋白（Hb）等肝功能指標(biāo)，并比較其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

兩組肝血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

組別 例數(shù) 肝血流阻斷時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值 P值32 32 18.7±5.7 19.8±4.1 0.79 >0.05 458.5±39.2 429.3±36.7 0.95 >0.05 16.3±3.5 14.5±3.2 1.42 >0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)前ALT、AST、TBIL、Hb等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后ALT、AST、TBIL指標(biāo)水平低于對(duì)照組術(shù)后，Hb水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s，n=32）

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s，n=32）

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，*P<0.05；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBIL：總膽紅素；Hb:血紅蛋白

組別 例數(shù) ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）Hb（g/L）對(duì)照組術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)組術(shù)前術(shù)后32 32 104.45±28.42 75.23±13.26 107.63±27.58 48.23±11.36* 111.56±26.93 87.54±17.63 113.64±32.85 49.78±11.92* 280.31±55.63 192.32±71.25 288.69±63.58 109.25±34.73* 64.55±15.88 85.37±20.35 67.28±15.29 101.13±24.03*

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均未發(fā)生大出血、休克、肝衰竭等。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)腹水1例、消化道出血1例、肺部感染2例、膽瘺2例，總發(fā)生率為18.75%；對(duì)照組患者出現(xiàn)腹水2例、腹腔感染1例、肺部感染2例、膽瘺2例，總發(fā)生率為21.88%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肝臟切除是目前臨床上原發(fā)性肝癌的首選治療方法，由于肝臟為實(shí)質(zhì)性器官，有豐富的血液供應(yīng)，因此術(shù)中出血是臨床肝臟手術(shù)的一大難題。臨床一般通過各種肝血流阻斷術(shù)來減少術(shù)中出血量，但入肝血流的截?cái)嘁矔?huì)造成不同程度的肝功能損傷[9]。其中，全肝入肝血流阻斷法和半肝入肝血流阻斷法是臨床常見的血流阻斷法。全肝入肝血流阻斷法操作簡(jiǎn)便，但是由于完全阻斷了肝動(dòng)脈及門靜脈的入肝血流，相當(dāng)于阻斷了幾乎所有的入肝血流，雖然能有效減少術(shù)中出血量，但是會(huì)造成整個(gè)肝臟功能的失代償，導(dǎo)致肝臟組織缺血、缺氧，肝臟的缺血再灌注損傷較重，對(duì)于肝癌合并肝硬化的患者，其對(duì)熱缺血的耐受能力更差，就更容易出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，更會(huì)加重對(duì)肝功能的損傷，甚至出現(xiàn)肝衰竭導(dǎo)致死亡[10-13]。全肝入肝血流阻斷的安全時(shí)限為15～20 min，間隔5～10 min后方可行二次阻斷，阻斷次數(shù)不超過2次，臨床發(fā)現(xiàn)間歇性地阻斷入肝血流雖然能夠緩解肝臟的缺血缺氧狀態(tài)進(jìn)而減輕對(duì)肝功能的損傷，但是多次阻斷后，再次開放入肝血流時(shí)，肝創(chuàng)面就會(huì)容易發(fā)生大出血，手術(shù)時(shí)間也會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，因此阻斷次數(shù)不能過多[14]。研究證明，肝細(xì)胞的再灌注損傷與肝血流阻斷時(shí)間有著密切的關(guān)系，如果肝血流阻斷超過一定限度，肝細(xì)胞將會(huì)產(chǎn)生不可逆性的損害[15]?？傊?，全肝入肝血流阻斷法具有操作簡(jiǎn)單易行、省時(shí)省力、快速止血的優(yōu)點(diǎn)，各級(jí)醫(yī)院均可開展，但對(duì)于腫瘤已侵犯肝門或腔靜脈的患者不適合開展此種手術(shù)。有研究者在常規(guī)手術(shù)下切斷狗的肝動(dòng)脈和門靜脈，結(jié)果顯示，20 min后狗出現(xiàn)上消化道大出血后死亡，分析其原因可能是入肝血流的阻斷影響了肝細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能，而對(duì)于肝癌合并肝硬化患者肝臟功能的影響更加顯著[16]。

半肝入肝血流阻斷法是選擇性地阻斷患側(cè)半肝的入肝血流，同時(shí)保留健側(cè)半肝的正常入肝血流，這種血流阻斷方式在減少出血的同時(shí)，還可以保證健側(cè)肝臟組織的正常血液供應(yīng)，大大減少對(duì)肝臟的缺血再灌注損傷，保證健側(cè)肝臟功能的正常運(yùn)行，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率，加快術(shù)后肝功能的恢復(fù)，尤其適用于肝癌合并肝硬化的患者。但是由于半肝入肝血流阻斷的手術(shù)操作較為復(fù)雜，在解剖分離門靜脈時(shí)容易損傷到門靜脈及膽道，因此限制了其臨床手術(shù)的進(jìn)一步開展[17-20]。

本研究比較了全肝入肝血流阻斷和半肝入肝血流阻斷兩種不同的肝血流阻斷方式對(duì)肝癌合并肝硬化患者的影響，結(jié)果顯示，兩組患者肝血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無顯著性（均P＞0.05）。兩組術(shù)前ALT、AST、TBIL、Hb等指標(biāo)比較，無顯著性差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后ALT指標(biāo)水平低于對(duì)照組術(shù)后，Hb水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)果提示，半肝入肝血流阻斷能有效促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù)，較全肝入肝血流阻斷效果更佳。手術(shù)過程中及術(shù)后兩組患者均未發(fā)生大出血、休克、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)腹水1例、消化道出血1例、肺部感染2例、膽瘺2例；對(duì)照組患者出現(xiàn)腹水2例、腹腔感染1例、肺部感染2例、膽瘺2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（18.75%比21.88%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果提示，半肝入肝血流阻斷法用于肝癌合并肝硬化患者并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，操作安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，半肝入肝血流阻斷法較全肝入肝血流阻斷操作相對(duì)復(fù)雜，但是半肝入肝血流阻斷最大程度地保證了肝臟的血液供應(yīng)，大大降低了對(duì)肝臟的缺血再灌注損傷，有效促進(jìn)了術(shù)后肝功能的恢復(fù)，且不增加不良反應(yīng)，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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Effect comparison of different ways of hepatic vascular exclusion on hepatectomy of patients with hepatocellular carcinoma and cirrhosis

YANG Huilin MEI Liqiang▲
Department of Hepatobiliary Surgery,Qijiang People's Hospital of Chongqing City,Chongqing 401420,China

ObjectiveTo compare the application effect of different ways of hepatic vascular exclusion on hepatectomy of patients with hepatocellular carcinoma and cirrhosis.Methods From October 2009 to June 2014,in Department of Hepatobiliary Surgery,Qijiang People's Hospital of Chongqing City,64 patients with hepatocellular carcinoma and cirrhosis undergoing hepatectomy were selected and randomly divided into the omni-hepatic vascular occlusion group (control group)and semi-epatic vascular occlusion group (experiment group),according to the order of admission,with 32 cases in each group.The hepatic vascular exclusion time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay of two groups were observed,the serum alanine aminotransferase(ALT),aspartate amino transferase(AST),total bilirubin (TBIL),Haemoglobin B (Hb)and other indicators of liver function before and after operation in the two groups were recorded,and the conditions of postoperative complications were compared.Results The hepatic vascular exclusion time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay of the two groups were compared [experiment group (19.8±4.1)min,(429.3±36.7)mL,(16.3±3.5)d vs control group(18.7±5.7)min,(458.5±39.2)mL,(16.3±3.5)d],the differences were not statistically significant(P>0.05).The indexes of ALT,AST,TBIL,Hb before the operation between the two groups were compared,the differences were not statistically significant(P>0.05).After operation,the levels of ALT[(48.23±11.36)U/L],AST[(49.78±11.92)U/L],TBIL[(109.25±34.73)μmol/L]in the experiment group were all lower than those in control group[ALT(75.23±13.26)U/L,AST(87.54±17.63)U/L,TBIL(192.32±71.25)μmol/L],while the level of Hb in experiment group [(101.13±24.03)g/L]was higher than that of control group [(85.37±20.35)g/L],the differences were statistically significant(P<0.05).Both groups had no massive haemorrhage,shock,hepatic failure. After operation,there were one case of ascites,one caseof gastrointestinal bleeding,two cases of lung infection,two cases of biliary fistula in the experiment group,the total incidence was 18.75%;while there were two cases of ascites,one case of abdominal infection,two cases of lung infection,two cases of biliary fistula in the control group,the total incidence was 21.88%.The incidence of complications between the two groups had no statistically significant difference (P>0.05).Conclusion Semi-epatic vascular occlusion is useful to promote the recovery of hepatic function,and the complications are less,which is worthy of clinical promotion and application.

Hepatocellular carcinoma;Cirrhosis;Hepatectomy;Hepatic vascular exclusion

R735.7

A

1673-7210（2015）03（a）-0078-04

▲通訊作者

2014-11-30本文編輯：蘇 暢）