胡軍濤 湯展宏 王建政 朱 坤 謝海莉 趙曉琴 潘熠平

(1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，南寧市 530021，E-mail:gxicuzk@126．com;

2廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管處，南寧市 530021)

近年來重癥醫(yī)學科(intensive care unit，ICU)得到了迅猛發(fā)展，特別是2008年國家標準化管理委員會批準重癥醫(yī)學科并明確為二級臨床學科和2009年衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)印發(fā)《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》［1］，(以下簡稱《指南》)極大地促進了我國 ICU 的建設發(fā)展。目前，國內(nèi)ICU雖已初具規(guī)模，但發(fā)展水平不平衡，特別是處于欠發(fā)達地區(qū)的廣西，ICU發(fā)展與發(fā)達地區(qū)還存在較大的差距。2007年筆者曾開展廣西綜合ICU發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查［2］，對廣西ICU建設與發(fā)展具有一定的指導意義。時隔多年，為了更好地掌握廣西ICU現(xiàn)狀，筆者再次進行現(xiàn)場調(diào)查，現(xiàn)報告如下。本調(diào)查經(jīng)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1．2 方法 根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)重癥醫(yī)學科評價標準與評分細則(試行)》［3］設計調(diào)查問卷，采用現(xiàn)場調(diào)查的方式進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括重癥醫(yī)學科組織管理、病房布局、人員配備、設備設施、醫(yī)療質(zhì)量控制、患者管理、護理質(zhì)量控制、醫(yī)院感染管理、制度落實9個方面。本次調(diào)查共發(fā)出93份問卷，回收有效問卷93份(100．0%)。

1．3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，采用完全隨機設計兩樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

1 資料與方法

1．1 調(diào)查對象 2013年10月至2014年12月接受廣西ICU質(zhì)量控制中心督查和ICU準入評審的廣西二級以上(包括二級)醫(yī)療機構(gòu)的綜合ICU 93個，其中三級甲等醫(yī)院46個、二甲醫(yī)院47個。對于部分有多個綜合ICU的大醫(yī)院只選取其最大或最主要的1個綜合ICU。

2 結(jié)果

2．1 地區(qū)分布情況 三級醫(yī)院綜合ICU主要集中在南寧、柳州、玉林、桂林及梧州市。見表1。

表193 個綜合ICU地區(qū)分布(家)

2．2 ICU組織管理 93個綜合ICU中采用二級學科獨立的管理模式(封閉式管理模式)90個(96．77%)，由ICU?？漆t(yī)師負責重癥患者醫(yī)療工作，其他專科以會診的方式協(xié)助診治;采用半開放管理模式3個(3．23%)，由ICU醫(yī)師與相關(guān)?？漆t(yī)師共同管理。

2．3 ICU規(guī)模及人員配置情況 三級醫(yī)院總床位數(shù)、ICU床位數(shù)明顯多于二級醫(yī)院(P＜0．05);三級、二級醫(yī)院ICU床位數(shù)/醫(yī)院總床位數(shù)、ICU醫(yī)師/床位數(shù)的比例、護士人數(shù)/床位數(shù)的比值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表2。二級與三級醫(yī)院綜合 ICU的醫(yī)師、護士職稱構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學意義(醫(yī)師:u= －2．249，P=0．025;護士:u= － 2．492，P=0．013)。三級醫(yī)院綜合ICU高級職稱醫(yī)師、護士的比例明顯多于二級醫(yī)院(P＜0．05)。見表3。

表2 各醫(yī)療機構(gòu)總床位數(shù)、ICU床位數(shù)及醫(yī)護人員配置(x±s)

表3 各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員職稱構(gòu)成

2．4 ICU設備配備情況

2．4．1 基本設備:二級醫(yī)院綜合ICU多功能心電監(jiān)護儀、呼吸機、防褥瘡床墊、微量泵與床位數(shù)比值與三級醫(yī)院比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);簡易呼吸氣囊、控溫儀與床位數(shù)比值明顯高于三級醫(yī)院(P＜0．05)。見表4。

表4 基本設備儀器配置與床位數(shù)比值(x±s)

2．4．2 特殊設備:二級醫(yī)院綜合ICU持續(xù)性血液凈化機、血流動力學檢查、血流動力氧代謝監(jiān)測設備等平均配置數(shù)明顯少于三級醫(yī)院(P＜0．05)，便攜式心電監(jiān)護儀平均配置數(shù)較三級醫(yī)院多(P＜0．05)。見表5。

表5 ICU特殊儀器設備配置情況(x± s，臺)

2．5 ICU技術(shù)開展情況 持續(xù)性心電監(jiān)測技術(shù)、SPO2檢測技術(shù)、持續(xù)性無創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)、電除顫/復律技術(shù)、機械通氣技術(shù)、危重程度評分、鎮(zhèn)靜藥物使用評分等技術(shù)各醫(yī)院ICU均能獨立開展。二級醫(yī)院綜合ICU持續(xù)性有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)、獨立完成中心靜脈置管技術(shù)、獨立完成氣管插管、獨立開展纖支鏡檢查、連續(xù)性血液凈化、獨立開展連續(xù)性血液凈化、心輸出量檢測技術(shù)、全靜脈營養(yǎng)、床旁超聲技術(shù)開展比例均明顯低于三級醫(yī)院(P＜0．05)。床邊臨時起搏技術(shù)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)檢測技術(shù)二級、三級醫(yī)院開展率均較低，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表6。

表6ICU技術(shù)開展情況(n，%)

3 討論

ICU通過對重癥患者的集中救治，可減少醫(yī)療資源的投入，提高治療水平，降低重癥患者的病死率。ICU的床位數(shù)占醫(yī)院總床數(shù)的比例、設備完善、人員素質(zhì)及搶救效果等是判斷一個醫(yī)院的醫(yī)療功能分化程度與總體技術(shù)水平的重要標志。目前，廣西ICU發(fā)展勢頭良好，

但與發(fā)達地區(qū)ICU仍存在較大差距，主要表現(xiàn)在ICU規(guī)范化建設水平、資源配置程度及醫(yī)療質(zhì)量上。

3．1 ICU組織管理與規(guī)模 本文結(jié)果顯示，93個綜合ICU中采用二級學科獨立的管理模式(封閉式管理模式)90個(96．77%)，采用半開放管理模式 3個(3．23%)。有研究表明，封閉式管理模式由專職ICU醫(yī)師組成醫(yī)療團隊，更能提高搶救成功率、減少患者ICU的住院時間及節(jié)約醫(yī)療費用［4］。本次調(diào)查中仍有3個ICU采用半封閉式管理模式，這可能與當?shù)豂CU病源少及科室間的經(jīng)濟分配有關(guān)。

本次調(diào)查顯示，廣西93家醫(yī)院綜合ICU平均床位數(shù)(9．41 ±5．53)張，占醫(yī)院總床位數(shù)的(1．69 ±0．52)%，較我科2007 年調(diào)查［2］［(8．26 ±4．03)張和(1．37 ±0．50)%］有所增加，但仍低于《指南》要求的2% ～8%，可能與我區(qū)許多醫(yī)院并存有多個?？艻CU有關(guān)。ICU中醫(yī)師與床位數(shù)的比為(1．00±0．29)∶1，高于《指南》要求的 0．8 ∶1;護士人數(shù)與床位數(shù)的比為(2．94±0．60)∶1，與《指南》要求的＞3∶1基本相符，與國內(nèi)其他地區(qū)相比具有優(yōu)勢［5－6］。

3．2 ICU的資源配置

3．2．1 設備設施:在ICU的硬件設施中多功能心電監(jiān)護儀、多功能床與床位數(shù)的比基本在1∶1以上。三級醫(yī)院中呼吸機、呼吸氣囊與床位數(shù)的比分別為(1．07±0．20)∶1、(1．00±0．22)∶1，符合《指南》中要求的三級醫(yī)院每床應配備1臺呼吸機和1個簡易呼吸氣囊。對于《指南》指定的基本硬件設施建設，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院基本一致，包括呼吸機、檢測儀及除顫儀等，但部分二級醫(yī)院未配備便攜式呼吸機，不利于重癥患者轉(zhuǎn)運及臨床影像學資料的獲取。本文結(jié)果顯示，二級醫(yī)院綜合ICU纖維支氣管鏡、腸內(nèi)營養(yǎng)泵、持續(xù)性腎臟替代治療機、便攜式呼吸機、電子降溫毯、血氣分析儀等設備明顯少于三級醫(yī)院(P＜0．05)。此外，ICU 中微量泵/床位數(shù)為(4．23±1．54)，達到《指南》要求。

而血氣分析儀配備率為84．95%(79/93)，腸內(nèi)營養(yǎng)泵普及率為83．87%(78/93)。值得注意的是，血氣分析是及時、快速了解病重患者體內(nèi)氧合、乳酸、電解質(zhì)變化情況的手段，營養(yǎng)支持治療作為現(xiàn)代ICU的重要治療組成部分越來越受重視［7］，《指南》中明確指出ICU均需配置一定數(shù)量。特別是在廣西二級醫(yī)院中，普及率低，但與2007年相比，已有所改善。

3．2．2 人員配置:近年國家新醫(yī)改政策大力扶持基層醫(yī)院，廣西基層醫(yī)院ICU硬件設施日趨完備。但本文結(jié)果顯示，廣西二級與三級醫(yī)院ICU醫(yī)師、護士職稱構(gòu)成比存在明顯差異(P＜0．05)，三級醫(yī)院綜合ICU高級職稱醫(yī)師、護士的比例明顯多于二級醫(yī)院(P＜0．05)，二級醫(yī)院以初中級職稱者居多，而且絕大多數(shù)原專業(yè)并非重癥醫(yī)學專業(yè)，對ICU特殊技術(shù)的開展存在困難。

3．3 ICU醫(yī)療技術(shù) 監(jiān)測治療技術(shù)是ICU診治的核心手段。本次調(diào)查中所有ICU均能進行持續(xù)性心電、血氧飽和度監(jiān)護及呼吸機支持治療，但呼吸機中轉(zhuǎn)運呼吸機的配備率不高。ICU基本上能獨立完成氣管插管(92．47%)、深靜脈置管術(shù)(95．7%)。大部分 ICU 能進行床邊纖維支氣管鏡檢查(89．25%)，連續(xù)性血液凈化及床邊臨時起搏技術(shù)獨立開展率低，主要由其他科室協(xié)助完成，持續(xù)性腎臟替代治療機配備率為78．49%，與國內(nèi)有關(guān)調(diào)查一致［8］。說明在這些特殊技術(shù)上仍需加強培訓和管理。漂浮導管監(jiān)測與主動脈球囊反搏技術(shù)開展率較低。床邊臨時起搏技術(shù)、BIS檢測技術(shù)開展率較低，與國內(nèi)其他地區(qū)調(diào)查結(jié)果相似［9］。所有ICU都能進行疾病危重程度評分。

3．4 存在問題與對策 本次調(diào)查中我區(qū)ICU能較好地按照《指南》建設，ICU的設備設施等“硬件條件”有了長足的發(fā)展，基本符合《指南》要求。同時，本調(diào)查也反映出許多制約我區(qū)ICU發(fā)展的問題:(1)專業(yè)隊伍建設方面，主要表現(xiàn)為梯隊建設薄弱，人員晉升難，醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍變更困難，真正重癥醫(yī)學高級職稱醫(yī)師偏少。重癥醫(yī)學的發(fā)展離不開高素質(zhì)的專業(yè)隊伍，完善的體制是ICU專業(yè)隊伍培養(yǎng)與成長的關(guān)鍵，目前尚缺乏一種激勵機制來穩(wěn)定和壯大這支“年輕”的隊伍。(2)ICU患者來源方面。有些地區(qū)ICU床位使用率較低，出現(xiàn)了ICU整體總量不足，局部相對過剩的矛盾局面。不斷提高ICU從業(yè)人員業(yè)務能力、醫(yī)院加大支持力度是該問題的解決辦法之一。(3)特殊技術(shù)開展不平衡。大多ICU能開展常規(guī)監(jiān)測治療技術(shù)，但對于如血流動力學檢測、床邊血液透析、亞低溫技術(shù)及纖維支氣管鏡檢等特殊技術(shù)開展參差不齊。這需要下一步開展特殊技術(shù)的規(guī)范化培訓及專項準入工作來改善。(4)ICU醫(yī)療質(zhì)量參差不齊，主要表現(xiàn)在三級查房制度的落實和對ICU診療常規(guī)掌握程度及《指南》的依從性上。(5)部分醫(yī)院領導對ICU不夠重視，一些ICU醫(yī)務人員待遇與工作強度不成比例，ICU醫(yī)護人員工作怠倦及離職意愿均處于較高水平，對工作質(zhì)量可能產(chǎn)生負面影響［10］。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》的通知［EB/OL］．(2009-02-26)［2015-01-10］．http://www．gov．cn/zwgk/2009-02/26/content_1243227．htm．

［2］ 伍民生，趙曉琴，陳 強，等．廣西綜合ICU發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］．廣西醫(yī)科大學學報，2008，25(2):314 －317．

［3］ 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳．廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《廣西壯族自治區(qū)重癥醫(yī)學科評價標準與評分細則(試行)》的通知［EB/OL］．(2010-09-20)［2015-01-10 ］． http://wenku． baidu． com/link?url =bFh1sCUbfVo4i5NCgls2-ccbjdtIFqyZoDQdV9 _ h5SEaZ-gw9eCHlqD5ar6S1l21h1EGEc8hziqj7AhSl8zOOHKzm-LqmdCNG-w1qUlwqxkK．

［4］ 楊春華，管向東，歐陽彬，等．廣東省三級醫(yī)院ICU現(xiàn)狀調(diào)查［J］．新醫(yī)學，2011，42(9):584 －585．

［5］ 吳 晶，毛靜馥，韓 冰，等．六城市醫(yī)院ICU病人安全現(xiàn)狀及影響因素研究［J］．中國醫(yī)院管理，2012，32(4):36－37．

［6］ 陳曙敏．寧夏重癥醫(yī)學專科發(fā)展狀況調(diào)查［J］．寧夏醫(yī)學雜志，2013，35(11):1 118 －1 119．

［7］ 周 華，杜 斌，柴文昭，等．我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16(5):259 －263．

［8］ 何 瓊，江智霞，雷 丹，等．貴州省80家二級以上公立醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)狀調(diào)查［J］．醫(yī)學理論與實踐，2013，26(8):1 117－1 119．

［9］ 李國民，萬 健，王建強，等．江蘇省ICU現(xiàn)況調(diào)查分析［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2006，15(12):1 071 －1 074．

［10］李會雙，孫運波，邢金燕，等．三級醫(yī)院ICU醫(yī)護人員工作倦怠、工作滿意度與離職意愿關(guān)系［J］．齊魯醫(yī)學雜志，2014，29(3):267 －270．