晉亞楠 夏愛(ài)軍 梁 園 張 羽

(中國(guó)人民解放軍第303醫(yī)院1藥劑科，2腫瘤科，南寧市 570021，E-mail:jynjym@163．com)

抗腫瘤藥物大多為細(xì)胞毒性藥物，一般選擇性較差，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成傷害。因而合理應(yīng)用抗腫瘤藥物，成為提高患者生存期和治療水平、改善醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，也是臨床醫(yī)師和藥師共同關(guān)注的問(wèn)題［1］。作為一名腫瘤科臨床藥師，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)囑審核并對(duì)不合理用藥進(jìn)行分析，可提高抗腫瘤藥物用藥安全性，為臨床醫(yī)師提供用藥參考。本文對(duì)我院2011～2014年使用抗腫瘤藥物的相關(guān)科室進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源 收集我院2011～2014年住院患者的抗腫瘤藥物醫(yī)囑14 400份進(jìn)行審核，并生成點(diǎn)評(píng)工作表。

1．2 點(diǎn)評(píng)方法 通過(guò)PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)相關(guān)醫(yī)囑，并根據(jù)《新編藥物學(xué)》［2］《實(shí)用抗腫瘤治療學(xué)》［3］抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)［4］我院抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評(píng)指南、相關(guān)藥品說(shuō)明書進(jìn)行醫(yī)囑審核，計(jì)算不合理醫(yī)囑所占比例，采用回顧性分析方法，總結(jié)不合理醫(yī)囑的不合理原因，并按數(shù)量、類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

14 400份抗腫瘤藥物醫(yī)囑中，合理醫(yī)囑14 273份，不合理醫(yī)囑127份，抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑比例逐年降低。見(jiàn)表1。不合理醫(yī)囑主要有5類，居于首位的為溶媒選擇不合理，其余依次為溶媒用量不合理、重復(fù)用藥、給藥劑量不合理及其他不合理原因。見(jiàn)表2。

表1 2011～2014年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

3．1 抗腫瘤藥物不合理用藥情況及原因分析

3．1．1 溶媒選擇不合理:對(duì)于需要靜脈給藥的化療藥物，溶媒的正確選擇至關(guān)重要。若溶媒選擇不合理，可能導(dǎo)致藥物發(fā)生物理化學(xué)變化(變色、沉淀等)、生理活性失去或改變等，從而影響藥效的發(fā)揮并增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生概率。溶媒選擇不合理主要表現(xiàn)在奧沙利鉑+生理鹽水(或糖鹽)、吡柔比星 +生理鹽水(或糖鹽)等，究其原因可能是醫(yī)師誤認(rèn)為同種類型的抗腫瘤藥物溶媒選擇相同所致。(1)鉑類藥物:誤將奧沙利鉑加入生理鹽水或葡萄糖氯化鈉注射液，或?qū)⒛芜_(dá)鉑加入5%葡萄糖注射液。目前上市的鉑類藥物主要有5種，第一代的順鉑，第二代的卡鉑、奈達(dá)鉑，第三代的奧沙利鉑、洛鉑。順鉑按說(shuō)明書其溶媒可選擇0．9%氯化鈉或5%葡萄糖?？ㄣK與氯化鈉混合后出現(xiàn)理化、藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)等方面的配伍禁忌，而在葡萄糖水溶液中較穩(wěn)定，筆者建議溶于5%葡萄糖中［5］。奈達(dá)鉑必須用生理鹽水作為溶媒，不宜使用氨基酸輸液、pH＜5的酸性溶液(如5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液)。奧沙利鉑應(yīng)溶于5%葡萄糖注射液中，不可與鹽溶液或含氯化合物同時(shí)使用，否則會(huì)產(chǎn)生沉淀或降低藥效［6］。洛鉑按說(shuō)明書靜脈注射時(shí)溶于注射用水或5%葡萄糖注射液，因?yàn)槁然c可增加其降解。(2)蒽環(huán)類化合物:誤將吡柔比星溶媒選擇為生理鹽水，或表柔比星溶媒選擇為5%葡萄糖注射液。蒽環(huán)類化合物代表藥物有柔紅霉素、多柔吡星、表柔比星、吡柔比星等。其中柔紅霉素與酸性或堿性溶液配伍易失效，溶媒最好選用生理鹽水;多柔吡星用注射用水或生理鹽水溶液稀釋;表柔比星因在5%葡萄糖中降解速度快，靜脈給藥時(shí)不宜與氨基酸、糖鹽、葡萄糖等溶液配伍［7］。吡柔比星難溶于生理鹽水，則要用5%葡萄糖作為溶媒［8］。

3．1．2 溶媒用量不合理:抗腫瘤藥物對(duì)其溶媒用量的選擇需要兼顧多方面因素。首先，部分抗腫瘤藥物說(shuō)明書中直接或間接的限制了溶媒量，如說(shuō)明書中明確規(guī)定溶媒量、輸注速度或最終濃度。其次，部分藥物因配置后穩(wěn)定性較差，其溶媒量不宜過(guò)多，以免滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致藥物變質(zhì)。此外，藥物溶媒量或多或少均會(huì)增加藥物毒性，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。溶媒量過(guò)大，使藥物滴注時(shí)間延長(zhǎng)而增加藥物毒性;溶媒量過(guò)小，則導(dǎo)致藥物濃度過(guò)高。本次審核中出現(xiàn)錯(cuò)誤較多的藥物有依托泊苷和環(huán)磷酰胺。(1)依托泊苷:依托泊苷為鬼臼脂衍生物，要求稀釋后最終濃度不超過(guò)0．25 mg/ml，靜脈滴注時(shí)間不得少于30 min，即0．1 g依托泊苷溶媒量至少為400 ml［9］。本研究中有使用 0．15 g依托泊苷僅采用生理鹽水250 ml作為溶媒的情況，建議應(yīng)使用600 ml溶媒為宜。(2)環(huán)磷酰胺:環(huán)磷酰胺分子中的酰胺鍵易水解，單劑量應(yīng)溶于20～30 ml液體中，溶媒量不宜過(guò)多，由于該藥穩(wěn)定性較差，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。筆者發(fā)現(xiàn)，使用注射用環(huán)磷酰胺0．8 g，選用5%葡萄糖注射液500 ml作為溶媒時(shí)，溶媒量過(guò)大，易造成環(huán)磷酰胺水解而失效。

3．1．3 給藥劑量不合理:抗腫瘤藥物的劑量一般根據(jù)患者體表面積等情況計(jì)算，若給藥劑量偏小，會(huì)造成臨床療效不明顯，而給藥劑量過(guò)大則會(huì)導(dǎo)致藥物蓄積使不良反應(yīng)增加，使用時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況選擇合適的劑量。如多西他賽治療乳腺癌聯(lián)合用藥時(shí)的推薦劑量為60 ～75 mg/m2，患者身高 153 cm，體重 45 kg，計(jì)算其體表面積為1．38 m2，因此劑量最高不宜高于104 mg，而醫(yī)囑中的劑量為140 mg，如果采用此劑量對(duì)患者進(jìn)行治療將有潛在危害。

3．1．4 重復(fù)給藥:重復(fù)給藥指一種化學(xué)單體藥物，同時(shí)或序貫應(yīng)用，導(dǎo)致作用和劑量的重復(fù)。重復(fù)用藥有以下3種情況:同一藥物成分但不同通用名的藥物一起處方;含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用;藥理作用相同的藥物重復(fù)使用［10］。我院抗腫瘤藥物重復(fù)用藥原因多為第二種情況。(1)艾迪注射液與復(fù)方斑蝥或斑蝥酸鈉維生素合用:復(fù)方斑蝥和艾迪注射液中斑蝥均為主要成分，兩者合用斑蝥含量增加，導(dǎo)致毒性增加。此外，斑蝥酸鈉維生素中含有斑蝥酸，因此聯(lián)合給藥時(shí)屬于重復(fù)用藥，易造成胃腸道和泌尿道刺激增加。(2)康艾注射液與復(fù)方苦參素合用:復(fù)方苦參素與康艾注射液中主要成分都是苦參素，二者主要成分相同，同時(shí)使用屬于重復(fù)給藥，建議只使用其中一種。

3．1．5 其他不合理原因:給藥途徑錯(cuò)誤，如華蟾素片，給藥方式注明靜滴;用藥時(shí)機(jī)不合理，如重組人粒細(xì)胞刺激因子，應(yīng)在化療后24～48 h后等。該類錯(cuò)誤在臨床藥師干預(yù)后多數(shù)已得到及時(shí)更正。

3．2 臨床干預(yù) 近年來(lái)隨著抗腫瘤藥物的不斷更新，越來(lái)越多的藥物應(yīng)用于臨床，而目前對(duì)于抗腫瘤藥物醫(yī)囑的干預(yù)多處于被動(dòng)狀態(tài)，即遇到實(shí)際問(wèn)題時(shí)才采取應(yīng)對(duì)措施及宣教，因此增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［11］。根據(jù)2011版三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則規(guī)定，在藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)方面應(yīng)配備臨床藥師，我院自2012年8月配備了腫瘤專科臨床藥師，以提供?？频呐R床用藥咨詢服務(wù)，加大了對(duì)抗腫瘤藥物的監(jiān)管，抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑比例逐年降低，在一定程度上反映了臨床藥師干預(yù)的效果，促進(jìn)合理用藥。對(duì)于抗腫瘤藥物的監(jiān)管，腫瘤?？婆R床藥師除了下臨床主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正外，還定期對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)住院醫(yī)囑進(jìn)行審核，然后針對(duì)點(diǎn)評(píng)及審核結(jié)果開展臨床干預(yù)。

3．2．1 口頭干預(yù):口頭干預(yù)主要是指臨床藥師下臨床發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后，進(jìn)行直接、及時(shí)的干預(yù)，或接受臨床醫(yī)師的電話咨詢。這類干預(yù)為臨床藥師的主動(dòng)干預(yù)，因提前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題而避免造成用藥錯(cuò)誤。如上述不合理醫(yī)囑中的給藥途徑不合理醫(yī)囑，某醫(yī)師開具醫(yī)囑華蟾素片，給藥途徑錄入為“靜滴”，藥師及時(shí)提醒醫(yī)師糾正;某醫(yī)師電話咨詢?cè)谑褂每蛋⑸湟簳r(shí)，能否直接加入含鉀離子的制劑一起滴注，由于中藥注射劑因成分復(fù)雜為高危藥品，建議不能一起滴注，若需要補(bǔ)充電解質(zhì)應(yīng)分別滴注。

3．2．2 文字干預(yù):文字干預(yù)主要是針對(duì)點(diǎn)評(píng)及審核的不合理醫(yī)囑以“用藥提示”的形式填寫完成后，交由相關(guān)醫(yī)師填寫臨床反饋意見(jiàn)。如臨床藥師在進(jìn)行醫(yī)囑審核后發(fā)現(xiàn)，關(guān)于溶媒選擇錯(cuò)誤的醫(yī)囑多出現(xiàn)在外科病房，因此填寫“用藥提示”表格，寫明相關(guān)建議及參考文獻(xiàn)后，與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通并填寫反饋意見(jiàn)，醫(yī)師接受意見(jiàn)同意整改并簽字。這種方式雖為被動(dòng)的干預(yù)方式，但能大大提高臨床干預(yù)效果，促進(jìn)臨床合理用藥，也是臨床藥師最常用的干預(yù)方式。

3．2．3 為醫(yī)務(wù)人員提供藥學(xué)咨詢:除上述兩種干預(yù)方式外，作為臨床藥師，還應(yīng)當(dāng)深入臨床，主動(dòng)為醫(yī)師或護(hù)師提供用藥咨詢，宣傳用藥須知及注意事項(xiàng)，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物的了解和認(rèn)識(shí)，最大限度地減少用藥不合理情況。如抗腫瘤方案多根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)臨床實(shí)踐指南推薦進(jìn)行方案的選擇，聯(lián)合用藥較多，而醫(yī)師對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)方面了解較少，藥師可進(jìn)行用藥提示。某些藥物需要序貫用藥，如采用奧沙利鉑與氟尿嘧啶方案治療時(shí)，應(yīng)先使用破壞DNA結(jié)構(gòu)與功能的藥物奧沙利鉑，再使用阻止DNA結(jié)構(gòu)與復(fù)制的藥物氟尿嘧啶，序貫給藥更合理。

3．2．4 對(duì)患者進(jìn)行用藥教育:讓患者知曉所用藥物的一般用法用量、服藥注意事項(xiàng)以及治療量下易出現(xiàn)的可逆或不可逆的不良反應(yīng)，從而提高患者用藥依從性，以減少因患者耐受力強(qiáng)而造成不良后果，提高患者自我監(jiān)護(hù)意識(shí)［12］。某些抗腫瘤藥物有很強(qiáng)刺激性，如表柔比星［13］，在靜脈滴注該藥時(shí)，如患者感覺(jué)注射部位疼痛或有滲出應(yīng)立即告知護(hù)士以免藥液滲漏。

我院2011～2014年抗腫瘤藥物醫(yī)囑的抽樣審核結(jié)果顯示，在臨床藥師的干預(yù)下，我院抗腫瘤藥物用藥狀況已得到很大改善，但仍存在不合理情況。其中溶媒選擇不合理、溶媒用量不合理及重復(fù)給藥是較常見(jiàn)的不合理用藥類型。究其主要原因如下:首先，臨床醫(yī)師用藥時(shí)更注重藥物的適應(yīng)證，對(duì)藥物成分及理化性質(zhì)缺乏了解;其次，醫(yī)師提交醫(yī)囑前未仔細(xì)核對(duì)，造成部分醫(yī)囑因粗心導(dǎo)致用法錄入錯(cuò)誤;最后，臨床藥師與醫(yī)師缺乏溝通，臨床藥師應(yīng)進(jìn)一步提高專業(yè)水平，加強(qiáng)藥學(xué)干預(yù)。此外，由于抗腫瘤藥物多為細(xì)胞毒性藥物，應(yīng)建立符合衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定的靜脈用藥調(diào)配中心，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)知識(shí)、操作技能、配置流程及安全防護(hù)等培訓(xùn)，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)囑審核和臨床干預(yù)，可提高抗腫瘤藥物的合理使用水平。

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