殷 艷 韋業(yè)平 黃 燕 麥 虹

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院婦產(chǎn)科，南寧市 530007，E-mail:yycool1010@sina．com)

子宮切除術(shù)是婦科常見的一種手術(shù)方式，每年均有很多絕經(jīng)前婦女因為子宮肌瘤、子宮腺肌病等良性子宮疾病而接受全子宮切除術(shù)，患者年齡40～44歲居多［1］。絕經(jīng)前患者，為保留其內(nèi)分泌功能術(shù)中應(yīng)保留卵巢，但術(shù)中同時切除輸卵管對患者卵巢分泌功能是否受影響目前還未達成共識。近年有學(xué)者報告，切除子宮的同時切除輸卵管可以減少輸卵管癌、卵巢癌等盆腔漿液性腺癌的發(fā)生［2］。本研究對40例良性子宮病變患者行子宮切除術(shù)加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，旨在探討該術(shù)式對圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院婦產(chǎn)科病區(qū)2011年1月至2013年1月收治的良性子宮病變患者80例。納入標準:(1)術(shù)后病理檢查證實為良性子宮病變;(2)年齡40～45歲，無生育要求，月經(jīng)周期規(guī)律，無明顯圍絕經(jīng)期癥狀，半年內(nèi)未用過激素治療;(3)術(shù)前行血清糖類抗原125(CA125)等腫瘤標志物檢測、超聲檢查、宮頸液基細胞學(xué)檢查等，排除宮頸、子宮內(nèi)膜及卵巢惡性病變;(4)卵巢、輸卵管無異常。術(shù)前患者知情同意。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者年齡、疾病構(gòu)成、子宮大小情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組患者基本情況

1．2 手術(shù)方法 兩組患者均采用全身麻醉行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，手術(shù)步驟:切斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶;分離闊韌帶后剪開膀胱腹膜反折下推膀胱;處理子宮血管、切斷宮骶韌帶及主韌帶;環(huán)形切斷陰道壁從而將子宮切除。觀察組同時切除雙側(cè)輸卵管。輸卵管切除方法:在切斷子宮圓韌帶后，提起輸卵管并展平輸卵管系膜以看清系膜間血管，自傘端緊貼輸卵管下緣，垂直電凝切斷輸卵管系膜、血管至間質(zhì)部將輸卵管切除，注意多保留輸卵管系膜且勿使卵巢血管扭曲打折。

1．3 觀察指標 患者術(shù)后1、3、6、12個月均進行門診隨訪。(1)觀察圍絕經(jīng)期癥狀。圍絕經(jīng)期癥狀評定采用改良Kupperman評分法［3］，≤6分者為正常，＞6分者為有癥狀。(2)抽取靜脈血測定雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平。術(shù)前抽血時間在月經(jīng)周期第3～5天，術(shù)后抽血時間根據(jù)患者月經(jīng)周期推算及超聲檢查而定。采用放射免疫法檢測。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計t檢驗，重復(fù)測量計量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者各時點E2、FSH和LH的比較 兩組E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F分組=0．687，P=0．482);但組內(nèi)E2水平隨著時間延長而降低(F時間=3．892，P ＜0．001)，術(shù)后6、12個月E2水平均明顯低于術(shù)前(P＜0．05);E2水平與時間不存在交互作用(F交互=1．892，P=0．107)。兩組FSH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F分組=1．270，P=0．203);FSH水平隨著時間延長而升高(F時間=16．892，P ＜0．001)，兩組術(shù)后 1、3、6 和 12 個月均明顯高于術(shù)前(P ＜0．05);FSH水平與時間不存在交互作用(F交互=1．351，P=0．216)。兩組LH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F分組=0．913，P=0．395);LH 水平隨著時間延長而升高(F時間=24．189，P ＜0．001)，兩組術(shù)后 1、3、6 和 12 個月均明顯高于術(shù)前(P＜0．05);LH水平與時間不存在交互作用(F交互=0．981，P=0．401)。見表 2。

表2 兩組患者各時點E2、FSH和LH的比較(x ± s，n=40)

2．2 兩組患者術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀 兩組患者術(shù)后1、3、6、12個月時圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0．05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

子宮切除術(shù)手術(shù)量居婦產(chǎn)科手術(shù)第二位，僅次于剖宮產(chǎn)術(shù)［4］。卵巢是女性重要的內(nèi)分泌器官，它能分泌生殖激素，對維持女性特征、生理功能以及參與機體新陳代謝從而維持器官系統(tǒng)于正常功能狀態(tài)起到重要作用。Siddle等［5］研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前接受子宮切除者比自然絕經(jīng)者卵巢衰竭的年齡早48個月;子宮切除術(shù)后2年有34%的患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀及卵巢功能衰竭。其原因是切除子宮后影響了卵巢50%的血液供應(yīng)，從而影響卵巢激素的分泌，加快了卵巢功能衰竭［6］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后E2水平逐漸降低，術(shù)后6、12個月明顯低于術(shù)前(P ＜0．05);術(shù)后 1、3、6、12 個月 FSH、LH水平明顯高于術(shù)前(P＜0．05)，說明術(shù)后卵巢功能減退。兩組術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0．05)，術(shù)后12個月，觀察組圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率為30%，對照組為25%。由于本研究隨訪時間有限，其遠期影響仍有待觀察。

切除輸卵管對卵巢功能是否有影響一直存在爭議。有學(xué)者認為輸卵管和卵巢的血液供應(yīng)相鄰近，輸卵管手術(shù)時如操作不當(dāng)?shù)目蓪β殉驳难汗?yīng)造成不利影響，從而影響卵巢激素的生成、分泌。但許多研究又證明，輸卵管手術(shù)對卵巢功能未造成明顯影響。Chan等［7］研究了輸卵管積液患者施行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后卵巢功能的變化情況，結(jié)果證明輸卵管切除術(shù)后卵巢局部血流阻力輕微增高，但手術(shù)前后的卵巢動脈血流及卵巢功能無變化。本研究結(jié)果顯示，兩組患者各時點E2、FSH和LH的組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);術(shù)后兩組圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。說明行全子宮切除術(shù)同時行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后對患者卵巢功能、圍絕經(jīng)期癥狀的影響與不切除輸卵管相似。需要強調(diào)的是，手術(shù)時要注意操作方法與技巧，切除輸卵管時盡量靠近輸卵管壁，垂直結(jié)扎及切斷輸卵管血管、系膜，盡量多保留輸卵管系膜且勿使卵巢血管扭曲打折。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)卵巢癌的發(fā)生發(fā)展與輸卵管有密切關(guān)系，有學(xué)者提出了卵巢癌的輸卵管起源學(xué)說。Kurman等［8］認為大多數(shù)原發(fā)性卵巢癌來自于卵巢外，其中漿液性腫瘤來源于輸卵管黏膜上皮。有研究發(fā)現(xiàn)，盆腔漿液性癌的原發(fā)部位是輸卵管，卵巢癌可能是輸卵管癌細胞種植盆腔而導(dǎo)致［9］。因此施行全宮切除術(shù)時預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管，在不增加手術(shù)風(fēng)險的同時，又可能預(yù)防卵巢癌的發(fā)生。

綜上所述，子宮切除術(shù)后對患者卵巢功能造成一定影響，因此臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握子宮切除術(shù)適應(yīng)證，選擇適合的手術(shù)方式，以保護患者術(shù)后卵巢功能，提高生活質(zhì)量。子宮切除術(shù)同時切除雙側(cè)輸卵管并不加重患者卵巢功能減退及圍絕經(jīng)期癥狀。該術(shù)式安全可行，但其遠期效果有待進一步研究證實。

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