馮軍壇 阮毅燕 陳 艷 梁曉竹

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科，南寧市 530003，E-mail:fengjuntan009@sina．com)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高，新生兒存活率顯著提高，但危重兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育殘疾率也在升高。如何早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷高危新生兒腦損傷并及時早期干預(yù)是當(dāng)前臨床研究的一個熱點。全身運(yùn)動(general movements，GMs)質(zhì)量評估和腦電圖(electroencephalogram，EEG)是評估嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要方法。GMs質(zhì)量評估是近年來新興的評估方法，GMs是指整個身體包括頸、臂、腿、軀干以多變的運(yùn)動順序參與的一種復(fù)雜的自發(fā)性運(yùn)動。神經(jīng)系統(tǒng)受損時GMs的質(zhì)量發(fā)生改變，失去復(fù)雜多變的性質(zhì)，因此對GMs的質(zhì)量進(jìn)行評估能有效地評價嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)功能。本文旨在探討GMs質(zhì)量評估和EEG預(yù)測高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2012年1月至2013年6月我院收治高危新生兒110例，其中男71例，女39例;孕周28～37周65例，37～40周35例，≥40周10例;病因為早產(chǎn)65例，室管膜下出血25例，窒息22例，缺血缺氧性腦病、低血糖各11例，腦損傷6例，顱內(nèi)出血、化膿性腦膜炎各5例，膽紅素腦病4例，新生兒癲癇、神經(jīng)梅毒各2例，腦室旁白質(zhì)軟化1例，部分新生兒有多個病因。

1．2 新生兒的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):早產(chǎn)、窒息、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病或高膽紅素腦病等腦損傷的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn):母親末次月經(jīng)不清楚及患遺傳代謝性疾病的新生兒。

1．3 方法 110例新生兒均在出生后1個月內(nèi)接受2次GMs質(zhì)量評估，2次間隔至少1周，2次檢查結(jié)果不同時以第2次結(jié)果為最終結(jié)果，GMs質(zhì)量評估采用視覺Gestalt知覺法［1］進(jìn)行。同時進(jìn)行2次EEG檢查，檢查的時間與GMs質(zhì)量評估相同，2次檢查結(jié)果不同時以第2次結(jié)果為最終結(jié)果，腦電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］。在糾正年齡為1歲時根據(jù)小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，判斷患兒是否為腦癱，采用Gesell發(fā)育量表［4］對神經(jīng)發(fā)育進(jìn)行評估(評估結(jié)果分為正常及精神運(yùn)動發(fā)育遲緩)。

1．3．1 GMs 質(zhì)量評估［1］:用數(shù)碼攝像機(jī)采用攝像的辦法進(jìn)行GMs的記錄，每次記錄10～20 min。記錄時觀察對象處于仰臥位，仰臥于暖箱中、嬰兒床或墊子上。暖箱中的嬰兒使用小尿布或除去尿布以減少對運(yùn)動的限制。嬰兒著裝盡量少，至少暴露腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。攝像時房間的溫度與嬰兒的年齡和衣著相適應(yīng)。盡量在活動覺醒時記錄，避免在哭鬧、煩躁、持續(xù)打嗝或使用安慰奶嘴時記錄。攝像時盡量記錄嬰兒的臉部，以確認(rèn)嬰兒的僵直運(yùn)動是否源于哭鬧。通過播放記錄下的GMs錄像，由2個以上經(jīng)過GMs質(zhì)量評估培訓(xùn)的專業(yè)人員對GMs進(jìn)行評估。

1．3．2 EEG檢查:采用北京新拓9200腦電圖儀，按常規(guī)方法安放16導(dǎo)電極，雙耳電極作為參考電極，監(jiān)測時間至少30 min。

1．3．3 Gesell發(fā)育量表評估［4］:計算包括大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言、適應(yīng)行為、個人－社交行為5個功能區(qū)的發(fā)育商(DG)。

1．4 觀察指標(biāo) 以患兒糾正年齡為1歲時的腦癱診斷結(jié)果及Gesell發(fā)育量表評估結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計算GMs質(zhì)量評估法、EEG法、GMs+EEG法預(yù)測高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。神經(jīng)發(fā)育結(jié)局包括腦癱、精神運(yùn)動發(fā)育遲緩、正常，其中腦癱及精神運(yùn)動發(fā)育遲緩為異常。GMs+EEG法的判斷標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)GMs質(zhì)量評估法和EEG法判斷結(jié)果一致時進(jìn)行診斷。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 1歲時“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果 患兒糾正年齡為1歲時“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果為腦癱4例(3．64%)，精神運(yùn)動發(fā)育遲緩27 例(24．55%)，正常79 例(71．82%)。

2．2 GMs質(zhì)量評估和EEG檢查結(jié)果 110例高危兒中GMs異常38例，其中痙攣－同步(cramped-synchronized，CS)4例，單調(diào)運(yùn)動(poor repertoire，PR)34例;正常72例。EEG檢查異常29例，其中低電壓、背景波率慢21例，癇性放電3例(單一節(jié)律、局灶性、多灶性放電)，爆發(fā)抑制2例，不對稱2例，電靜息1例;正常81例。

2．3 GMs質(zhì)量評估和EEG的預(yù)測效果比較 GMs質(zhì)量評估預(yù)測高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與EEG之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。GMs+EEG的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均最高，其中GMs+EEG的特異度高于GMs差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．003)，其余指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1 GMs質(zhì)量評估、EEG、GMs+EEG的預(yù)測效果比較

3 討論

由于部分新生兒腦損傷早期缺乏明顯表現(xiàn)，或存在的表現(xiàn)被歸因于發(fā)育不成熟，腦損傷常因此被漏診。新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)重塑能力較強(qiáng)，在早期進(jìn)行干預(yù)將使部分腦損傷得到康復(fù)。GMs是胎兒、新生兒的一種自發(fā)性運(yùn)動模式，最早出現(xiàn)在妊娠9周的胎兒，持續(xù)到生后5～6個月。正常GMs按發(fā)育歷程包括足月前、扭動運(yùn)動和不安運(yùn)動階段。足月前階段和扭動運(yùn)動階段正常運(yùn)動規(guī)律為手臂、腿部、頸部、軀干部順序多變的運(yùn)動，如果出現(xiàn)PR、CS，則需要高度重視。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受損時GMs的質(zhì)量發(fā)生改變，因此GMs質(zhì)量評估能有效地評估嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的功能，國外已廣泛用于腦癱等運(yùn)動障礙的超早期鑒別［5－6］。本文結(jié)果顯示，GMs質(zhì)量評估預(yù)測高危新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的陽性預(yù)測值為68．42%，陰性預(yù)測值為 93．06%，敏感度為 83．87%，特異度為84．81%。楊紅等［7］報告早產(chǎn)階段和扭動運(yùn)動階段GMs質(zhì)量評估預(yù)測不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的陽性預(yù)測值為50%，陰性預(yù)測值為95%，敏感度為83%，特異度為78%;龔春丹等［8］報告GMs質(zhì)量評估預(yù)測腦癱陽性預(yù)測值70．0%，陰性預(yù)測值 94．1%，敏感度 87．5%，特異度84．2%，這與本文結(jié)果一致。Sustersic等［9］報告早產(chǎn)兒扭動運(yùn)動階段預(yù)測整體神經(jīng)損害的敏感度為86%，特異度在足月兒僅為24%，在3個月時為21%，這明顯較本文結(jié)果低。

EEG預(yù)測新生兒腦損傷的一種重要工具，新生兒EEG不僅能評價腦發(fā)育程度，還能反映腦功能異常，而且腦功能受損常先于腦結(jié)構(gòu)的損傷［10］。新生兒異常EEG主要有:(1)背景活動異常，如變異性缺失、電靜息、低電壓、爆發(fā)抑制、顯著不同步或不對稱等;(2)陣發(fā)性異常，如單一節(jié)律性放電、局灶性放電、多灶性放電等;(3)睡眠結(jié)構(gòu)及成熟性異常，如睡眠結(jié)構(gòu)改變，成熟延遲等［11］。EEG的背景活動在評估新生兒腦功能和預(yù)后有較高的預(yù)見價值，其典型異常如成熟延遲、變異缺失、低電壓、爆發(fā)抑制等常提示神經(jīng)發(fā)育結(jié)局預(yù)后不良［12－13］。Wong等［14］報告異常EEG背景特別是抑制，可預(yù)測不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。本文結(jié)果顯示，EEG預(yù)測高危新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的陽性預(yù)測值為75．86%，陰性預(yù)測值為88．89%，敏感度為70．97%，特異度為 91．14%，說明EEG檢查對高危新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局也同樣具有較高的預(yù)測價值。

本文結(jié)果顯示，在預(yù)測新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局方面，GMs質(zhì)量評估與EEG兩種方法的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、敏感度及特異度都沒有太大的差異，說明兩者的預(yù)測價值差不多。有研究表明GMs評估更多是偏向腦癱等表現(xiàn)為運(yùn)動功能障礙的神經(jīng)損害的預(yù)測［15］。同時本組研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)GMs質(zhì)量評估與EEG兩種方法聯(lián)合時其陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、敏感度及特異度都比單獨GMs質(zhì)量評估和EEG高。換言之，GMs質(zhì)量評估和EEG在預(yù)測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局上是互補(bǔ)的，當(dāng)患兒在這兩項檢查中都發(fā)現(xiàn)異常時將預(yù)測患兒有不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，此時應(yīng)盡早采取措施，早期康復(fù)及保護(hù)神經(jīng)治療，將減輕或阻止患兒腦神經(jīng)的繼續(xù)損害，減少患兒家庭以及社會的負(fù)擔(dān)。

［1］ 楊 紅，邵肖梅．全身運(yùn)動質(zhì)量評估［J］．中國循證兒科雜志，2(2):138 －143．

［2］ 劉曉燕，吳 遜．臨床腦電圖學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:69－135．

［3］ 《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組．小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型［J］．中華兒科雜志，2005，43(4):262．

［4］ 魏金鎧，粟克清，高順清．現(xiàn)代兒童心理行為疾?。跰］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:9．

［5］ Mutlu A，Livanelioglu A，Korkmaz A．Assessment of“general movements”in high-risk infants by Prechtl analysis during early intervention period in the first year of life［J］．Turkish J Pediatr，2010，52(6):630 －637．

［6］ Adde L，Helbostad JL，Jensenius AR，et al．Early prediction of cerebral palsy by computer-based video analysis of general movements:a feasibility study［J］．Dev Med Child Neurol，2010，52(8):773 －778．

［7］ 楊 紅，邵肖梅，王 藝，等．全身運(yùn)動質(zhì)量評估對新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局信度和預(yù)測效度的研究［J］．中國兒童保健雜志，2008，16(3):260 －261，264．

［8］ 龔春丹，楊 紅，史 惟，等．全身運(yùn)動評估和聽覺誘發(fā)電位在腦癱兒童預(yù)測中的意義［J］．中華兒童保健雜志，2011，19(5):403 －405．

［9］ Sustersic B，Sustar K，Paro-Panjan D．General movements of preterm infants in relation to their motor competence between 5 and 6 years［J］．Eur J Paediatr Neurol，2012，16(6):724－729．

［10］金漢珍，黃德珉，官希吉．實用新生兒學(xué)［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:297－405．

［11］李建明，吳本清．新生兒腦電圖特點及應(yīng)用進(jìn)展［J］．實用兒科臨床雜志，2007，22(2):145 －147．

［12］李麗君，孫偉偉，李 磊，等．腦電圖在新生兒疾病診斷中的價值［J］．臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2009，18(3):180－181．

［13］ Douglass LM，Wu JY，Rosman NP，et al．Burst suppression electroencephalogram pattern in the newborn:predicting the outcome［J］．J Child Neurol，2002，17(3):403 －408．

［14］ Almubarak S，Wong PK．Long-term clinical outcome of neonatal EEG findings［J］．J Clin Neurophysiol，2011，28(2):185－189．

［15］ Bosanquet M，Copeland L，Ware R，et al．A systematic review of tests to predict cerebral palsy in young children［J］．Dev Med Child Neurol，2013，55(5):418 －426．