韋妍飛 曹 莉 劉 燕 張 黎 盤 璇

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院重癥醫(yī)學科，桂林市 541002，E-mail:ljx3606639@126．com)

重度心力衰竭是重癥醫(yī)學科的常見病、多發(fā)病，患者極易合并多器官功能障礙，病情危重，治療費用較高，病死率居高不下［1－2］。對其進行早期、及時、準確的血流動力學監(jiān)測是治療此類疾病的重要措施。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)是一項脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應用的新技術，近年來逐漸廣泛應用于重癥患者的血流動力學監(jiān)測。該項技術通過監(jiān)測血容量狀態(tài)、外周血管阻力、心肌收縮力、血管外肺水等方面對危重患者進行綜合評價［3］，能更為及時、準確地了解心力衰竭患者的心功能情況及容量負荷狀態(tài)，從而指導治療。本院重癥醫(yī)學科自2012年起采用PiCCO監(jiān)測各指標指導重度心力衰竭患者治療，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2012年1月至2014年1月因重度心力衰竭入住本院重癥醫(yī)學科的成年患者60例，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，各30例。治療組男19例，女11例;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例，風濕性心臟病9例，高血壓性心臟病5例，擴張性心肌病3例，肺源性心臟病5例;年齡45～75(58±11)歲。對照組男14例，女16例;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例，風濕性心臟病7例，高血壓性心臟病7例，擴張性心肌病6例，肺源性心臟病5例;年齡48～72(57±9)歲。納入標準:(1)符合2005年歐洲心臟病協(xié)會心力衰竭診斷標準［4］;(2)紐約心臟病協(xié)會心功能分級［5］為Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動后加重;(3)患者及家屬了解病情并簽署知情同意書。排除標準:(1)中途放棄治療;(2)入院72 h內死亡;(3)存在心內解剖分流(房、室間隔缺損);(4)嚴重心律失常;(5)肝腎衰竭;(6)實施主動脈球囊反搏治療;(7)年齡＜18歲。兩組患者在年齡、性別、慢性病史等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 治療組患者采用PiCCO技術，經(jīng)鎖骨下或頸內靜脈置入中心靜脈導管，經(jīng)股動脈置入4F股動脈熱稀釋導管，連接到安裝PiCCO模塊的監(jiān)護儀。每4 h經(jīng)中心靜脈導管快速(5 s內)推注冰水(溫度0～8℃)15 ml，監(jiān)測心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、胸腔內血容積指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)等數(shù)值，連續(xù)測量3次，取3次有效測量的校正值記錄為每次監(jiān)測的數(shù)據(jù)。根據(jù)上述數(shù)據(jù)，指導液體管理及血管活性藥物使用。維持CI＞3．0 L/(min·m2);850 ml/m2＜ITBVI＜1 000 ml/m2;EVLWI＜7 ml/kg;SVRI＜2 400 kPa·s/L。如治療過程中出現(xiàn):(1)CI＜3．0 L/(min·m2)、ITBVI＜850 ml/m2、EVLWI≤7 ml/kg則給予液體輸注;(2)CI＜3．0 L/(min·m2)、ITBVI＜850 ml/m2、EVLWI＞ 7 ml/kg，謹慎擴容并使用強心藥物治療;(3)CI＜3．0 L/(min·m2)、850 ml/m2＜ITBVI ＜1000 ml/m2、EVLWI＜7 ml/kg，使用強心藥;(4)CI＜ 3．0 L/(min·m2)、ITBVI＞ 1 000 ml/m2、EVLWI＞10 ml/kg則限制液體入量，使用呋塞米或托拉塞米加強利尿并強心治療;(5)SVRI＞2 400 kPa·s/L，則使用米力農強心并擴張血管。對照組患者采用常規(guī)治療方法強心、利尿、擴張血管，并留置深靜脈置管，每4 h監(jiān)測一次中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，根據(jù)CVP指導液體管理及血管活性藥應用。如治療過程中出現(xiàn):(1)CVP≤6 mmHg，適當補液并運用血管活性藥調節(jié)心功能;(2)CVP＞12 mmHg，使用強心藥，并限制液體入量，使用呋塞米或托拉塞米加強利尿治療。兩組患者均給予心電監(jiān)護、監(jiān)測24 h出入量、吸氧，必要時機械通氣、預防感染、保護胃黏膜、維持水電解質酸堿平衡、營養(yǎng)支持及對癥治療等常規(guī)處理。兩組患者按上述方法治療至生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥、停機械通氣、拔除氣管插管后轉出ICU。

1．3 觀察指標 (1)觀察、對比兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、治療后28 d病死率。(2)觀察治療組患者治療前、治療后 3 d CI、ITBVI、EVLWI、SVRI的變化。(3)觀察不同 EVLWI(EVLWI≤7 ml/kg，EVLWI＞7 ml/kg)患者的病情轉歸。

1．4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 10．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，組間計量資料比較采用t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、28 d病死率比較 治療組機械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組(P ＜0．05)，28 d病死率低于對照組(P ＜0．05)，見表1。

表1 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、28 d病死率比較

2．2 治療組治療前后 CI、ITBVI、EVLWI、SVRI比較

治療組治療后 CI明顯高于治療前(P＜0．05)，ITBVI、EVLWI、SVRI明顯低于治療前(P ＜0．05)，見表2。

表2 治療組治療前后 CI、ITBVI、EVLWI、SVRI比較(x±s)

2．3 治療組存活與死亡患者治療前后EVLWI變化比較 治療組患者其中23例好轉出院，7例死亡。死亡患者中1例因合并呼吸機相關性肺炎于治療后11 d死亡，1例因突發(fā)室性心律失常于治療后15 d死亡，2例因合并急性腎衰竭分別于治療后4 d、9 d死亡，3例因合并嚴重膿毒癥、多器官功能障礙分別于治療后6 d、10 d、17 d死亡。治療組存活與死亡患者治療前EVLWI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);治療3 d后，存活患者EVLWI水平明顯低于治療前，并且顯著低于死亡患者(P ＜0．05)，見表3。

表3 治療組存活與死亡患者治療前后EVLWI比較(x ± s，ml/kg)

3 討論

心力衰竭是由于心肌能量不足引起的一種超負荷心肌病，其發(fā)生和發(fā)展過程就是心臟儲備功能不斷耗竭的過程［6］。容量負荷過重為誘發(fā)及加重心力衰竭的重要原因之一。如何對重度心力衰竭患者進行早期及時、準確的血流動力學監(jiān)測，了解其容量狀態(tài)及心功能情況，從而制定合理的治療方案，改善患者心功能狀態(tài)，是重度心力衰竭治療成功的關鍵。

傳統(tǒng)的血流動力學監(jiān)測指標如CVP的測定易受心血管順應性、胸腔內壓、瓣膜反流等影響，不能準確代表心臟前負荷，使其對容量負荷判斷的準確性受到影響［7］。Swan-Ganz肺動脈漂浮導管通過測量肺動脈嵌頓壓(pulmonary arteriole wedge pressure，PAWP)可反映機體左心室前負荷水平，與CVP相比，能夠更準確地反映患者的容量狀態(tài)，但操作復雜，價格昂貴，在導管的放置和監(jiān)測過程中都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥甚至嚴重并發(fā)癥，如氣胸、導管相關血流感染、心臟瓣膜的反流及關閉不全、心律失常、血栓形成、肺栓塞、肺動脈破裂出血、心包填塞等［8］。尤其在重癥心血管病患者如惡性心律失常、心血管大手術、血管栓塞性疾病等全身情況不穩(wěn)定的患者中，其嚴重并發(fā)癥更易出現(xiàn)，且導管留置時間有限。上述因素均影響其廣泛應用。PiCCO技術不僅可以監(jiān)測患者的心功能，還能通過監(jiān)測ITBVI、EVLWI、SVRI等參數(shù)了解患者的前后負荷狀態(tài)、肺水腫情況從而指導重度心力衰竭治療［9］。其容量性指標ITBVI與心臟充盈量密切相關，不受呼吸運動及心肌順應性的影響，是較CVP和PAWP更好的心臟前負荷指標，能更準確、及時、動態(tài)地反映危重癥患者的前負荷狀態(tài)［10］，對重度心力衰竭患者的液體管理具有重要價值，且與CI有良好的相關性。本研究顯示，治療組治療后CI明顯高于治療前(P＜0．05)，ITBVI、EVLWI、SVRI明顯低于治療前(P ＜0．05)，符合重度心力衰竭患者低排高阻的血流動力學特點;治療后ITBVI、EVLWI、SVRI降至正常，CI得到明顯提高，提示利用PiCCO監(jiān)測指標指導液體管理，調整補液速度、補液量及血管活性藥物、利尿藥的使用［11－12］，能降低重度心力衰竭患者的前后負荷，使肺淤血減輕，心功能得到明顯改善。治療組機械通氣時間、ICU住院時間、治療后28 d病死率均明顯低于對照組，提示根據(jù)PiCCO技術監(jiān)測指標進行治療能縮短重度心力衰竭患者的機械通氣時間及ICU住院時間，提高搶救成功率，降低死亡率，改善預后。

心力衰竭患者心排血量下降，左心室充盈壓升高，肺循環(huán)淤血，肺間質水腫。以往臨床醫(yī)生對肺水腫的判斷，需要結合患者的癥狀、體征或拍攝胸部X線觀察，沒有肺水的量化指標，EVLWI彌補了這方面的不足。它能反映心力衰竭患者早期的間質性肺水腫和胸腔內水容量的微小變化，對于早期肺水腫的診斷具有重要意義，被認為是目前監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標［13－14］。EVLWI與危重癥患者的有效循環(huán)血容量、肺血管通透性、心功能狀態(tài)密切相關，已成為血流動力學監(jiān)測的重要指標，目前已被廣泛應用于肺水腫的診斷、液體管理、臟器損傷預測、死亡預測等方面［15－16］。因此，有效減少和防止肺水腫和降低EVLWI是治療重度心力衰竭的重要方向。本研究中患者治療前EVLWI均明顯升高，說明重度心力衰竭患者均存在肺間質水腫，EVLWI可作為早期診斷肺水腫及心力衰竭的良好指標。治療3 d后，存活患者EVLWI水平明顯低于治療前，并且顯著低于死亡患者(P＜0．05)。這說明通過PiCCO指導下強化液體管理，保持液體負平衡，減輕肺間質水腫，能使患者心功能改善，病死率下降，從而改善預后。EVLWI可作為評估心力衰竭患者預后的指標之一，對指導心力衰竭的臨床治療有十分重要的意義。

綜上所述，PiCCO技術作為一項新型的血流動力學監(jiān)測方法，監(jiān)測數(shù)據(jù)準確可靠、技術操作簡單，與傳統(tǒng)的血流動力學監(jiān)測指標相比，更具優(yōu)勢。通過PiCCO監(jiān)測指標實施限制性液體管理及血管活性藥應用，能更有效地提高重度心力衰竭患者的治療效果，提高生存率，改善預后。

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