【摘要】概括國(guó)內(nèi)外多學(xué)科整合及卒中中心建設(shè)的現(xiàn)狀，并結(jié)合該地域?qū)嶋H，介紹其在已經(jīng)建立的卒中單元的基礎(chǔ)上，通過(guò)整合多學(xué)科資源，創(chuàng)建先進(jìn)的腦卒中防治平臺(tái)的經(jīng)驗(yàn)及其做法。對(duì)于卒中平臺(tái)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、組織體系建立、完善人員及設(shè)備配置、標(biāo)準(zhǔn)化文件制定，以及診療技術(shù)的開(kāi)展等方面進(jìn)行了探討。

基金項(xiàng)目：南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃、創(chuàng)新計(jì)劃重大項(xiàng)目（20133138）

作者單位：530003　南寧市第三人民醫(yī)院神經(jīng)科

通信作者：李次發(fā)，Email:LCF620116@163.com

Establishment of nanning apoplexy platform through multi-discipline integration

Li Cifa, Wen Deshu, Wu Zhiwu. Neurology Department, the Third People's Hospital, Nanning City 530003, China Corresponding author: Li Cifa, Email: LCF620116@163.com

【Abstract】The paper summarizes current situations of domestic and overseas multi-discipline integration and apoplexy center establishment and introduces the experience and practice in setting up an advanced cerebral apoplexy prevention and treatment platform through multi-discipline resource integration, based on the established apoplexy unit and in combination with local reality. The paper discusses such aspects of apoplexy platform as its infrastructure construction, organizational system establishment, staff completion, equipment configuration, standard document formulation, and development of diagnosis and treatment technology.

【Key words】Apoplexy; Apoplexy platform establishment; Discipline integration; Discipline establishment

腦卒中是一種常見(jiàn)且致死率、致殘率極高的疾病。在我國(guó)，卒中已成為居民第一位死亡原因，成為嚴(yán)重影響國(guó)計(jì)民生的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)英美聯(lián)合進(jìn)行的循證醫(yī)學(xué)薈萃分析研究證明，目前治療腦卒中最有效的方法是通過(guò)建立卒中單元進(jìn)行治療，在醫(yī)院內(nèi)建立卒中單元治療腦卒中已成為歐美國(guó)家的共識(shí) [1-2]。為此，我院開(kāi)展了卒中平臺(tái)建設(shè)，即在卒中單元的基礎(chǔ)上，應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)建立卒中防治的技術(shù)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)腦卒中管理的實(shí)時(shí)化、數(shù)字化、可視化與精細(xì)化“無(wú)縫式”連續(xù)管理，探索一條適合于卒中診斷和治療，并能起到指導(dǎo)和示范作用的學(xué)科建設(shè)之路。

1　多學(xué)科整合與卒中中心建設(shè)

近代整合醫(yī)學(xué)一詞起源于英文“Complementary and Alternative Medicine”，簡(jiǎn)稱(chēng)“CAM”，美國(guó)從20世紀(jì)80年代起就開(kāi)始了多學(xué)科整合的嘗試并取得了成功 [3-4]。我國(guó)近些年也開(kāi)始對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行整合，學(xué)科整合的思想也由此產(chǎn)生。2001年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院建立了我國(guó)第一個(gè)卒中單元，從此揭開(kāi)了我國(guó)探索卒中單元建設(shè)的序幕 [5]。南寧市卒中中心在我院建立，2004年，我院將神經(jīng)內(nèi)、外科合并后，應(yīng)用組織化的醫(yī)療模式對(duì)腦卒中及重型顱腦損傷進(jìn)行了規(guī)范化治療的探索，并取得了很好的臨床效果 [6-7]，通過(guò)整合資源、構(gòu)建新的組織機(jī)構(gòu)，發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，這將會(huì)成為未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流。

腦血管病是可防、可治性疾病。2000年，美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)（Bain Attack Coalition, BAC）針對(duì)疾病防治探討了卒中中心的概念，并提出了兩種類(lèi)型的卒中中心，即：初級(jí)卒中中心和高級(jí)卒中中心，探索并逐步完善了卒中中心的建設(shè)及其認(rèn)證體系 [8]。而在我國(guó)，由于腦血管病流行分布的地域差別較大，加之醫(yī)療體系復(fù)雜多樣、醫(yī)療質(zhì)量良莠不齊、醫(yī)療資源分配不均等，導(dǎo)致我國(guó)卒中整體服務(wù)水平相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家的卒中中心還有很大的差距。卒中中心建設(shè)是近幾年才引入我國(guó)的新的醫(yī)療模式，在我國(guó)僅僅初步形成了中國(guó)高級(jí)、初級(jí)卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)草案 [9]，尚未普遍開(kāi)展卒中中心的建設(shè)。因此，亟待建立中國(guó)卒中中心網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范卒中救治機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化地改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并對(duì)腦卒中患者進(jìn)行規(guī)范化管理和治療，從而縮短患者住院時(shí)間，降低費(fèi)用，給患者帶來(lái)真正的實(shí)惠，這對(duì)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系也具有積極推動(dòng)作用。

2　我市卒中平臺(tái)建設(shè)的探索

腦血管病的急救、防治與康復(fù)應(yīng)是一個(gè)高度組織化的管理體系。我市卒中平臺(tái)就是依據(jù)卒中中心的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)的。建設(shè)卒中平臺(tái)的兩個(gè)主要目標(biāo)是利用數(shù)字化技術(shù)提高卒中治療水平和促進(jìn)卒中防治標(biāo)準(zhǔn)化。我院于2013年6月申報(bào)了南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃重大項(xiàng)目《南寧市卒中平臺(tái)建設(shè)》，并獲得批準(zhǔn)立項(xiàng)，為此，我們采用數(shù)字化技術(shù)并參照《高級(jí)卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》 [9-10]，對(duì)我市卒中平臺(tái)建設(shè)進(jìn)行了一些有益的探索。

2.1基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

2.1.1 數(shù)字化設(shè)備

首先購(gòu)置并裝備了醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS),對(duì)腦卒中患者的信息進(jìn)行數(shù)字、文字、圖像、語(yǔ)音等各種形式的處理，并對(duì)這些信息實(shí)施管理，同時(shí)開(kāi)展無(wú)線網(wǎng)絡(luò)數(shù)字化移動(dòng)電腦查房。

2.1.2 病房設(shè)置

在卒中病房的設(shè)置方面，開(kāi)設(shè)有卒中門(mén)診、神經(jīng)科一區(qū)和二區(qū)病房，其中有卒中單元病房、神經(jīng)內(nèi)外科普通病房、重癥監(jiān)護(hù)搶救室、ICU、介入檢查治療室、康復(fù)治療室、神經(jīng)電生理檢查室、神經(jīng)生化檢查室及健康宣教室等。

2.2整合高品質(zhì)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)

將神經(jīng)內(nèi)、外科整合成一個(gè)一級(jí)臨床科室——神經(jīng)科，建立卒中醫(yī)療小組，小組成員包括：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)介入醫(yī)師、神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)技師、理療師以及專(zhuān)業(yè)護(hù)士等 [11]?？剖艺⒏敝魅畏謩e由神經(jīng)內(nèi)、外科科室主任擔(dān)任，要求其具有本科學(xué)歷及主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，并且經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的卒中或血管神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師大多為神經(jīng)病學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的碩士研究生或在職研究生，形成了高技術(shù)水準(zhǔn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?？剖覍?shí)行科主任負(fù)責(zé)制，營(yíng)造團(tuán)隊(duì)成員間團(tuán)結(jié)協(xié)作的氛圍，為腦卒中患者提供了強(qiáng)有力的治療團(tuán)隊(duì)。

2.3治療室及其配備

重癥監(jiān)護(hù)搶救室：配備有24h中央腦電趨勢(shì)監(jiān)測(cè)儀、床旁自動(dòng)多功能心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀、亞低溫治療儀、除顫器等監(jiān)測(cè)儀器和設(shè)備。

康復(fù)治療室：配備有平衡系列、步行系列、上肢運(yùn)動(dòng)系列、下肢運(yùn)動(dòng)系列、全身運(yùn)動(dòng)系列、作業(yè)治療系列、功能評(píng)估系列、水療蒸浴系列等康復(fù)器材以及吞咽障礙治療儀等。

神經(jīng)電生理檢查室:配備有動(dòng)態(tài)腦電圖、腦地形圖檢查儀及中央24h腦電自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀。

此外，還配備了用于診斷、急救與生命支持的設(shè)備，包括全身螺旋CT、大型C臂X線機(jī)、彩色B超、全自動(dòng)大型生化檢查儀、經(jīng)顱多普勒(TCD)、便攜式遠(yuǎn)程中央心電監(jiān)護(hù)儀及報(bào)警系統(tǒng)、全自動(dòng)進(jìn)口麻醉呼吸機(jī)、壁式中央供氧及負(fù)壓吸引系統(tǒng)。

2.4制定卒中診治規(guī)范及其流程

標(biāo)準(zhǔn)的診治規(guī)范是指導(dǎo)臨床醫(yī)療工作的指南，為此，我們編寫(xiě)了一系列診療流程和治療指南，包括：《腦血管病防治指南》《神經(jīng)內(nèi)外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》《神經(jīng)科診療技術(shù)操作規(guī)范》《腦出血、TIA治療臨床路徑》《腦血管病介入診斷治療圍手術(shù)期處理及相關(guān)并發(fā)癥防治預(yù)案》《康復(fù)治療規(guī)范》《神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)》等用于治療、護(hù)理、康復(fù)等的指南及診療路徑。收集整理了《<中國(guó)腦血管病防治指南>文獻(xiàn)匯編》《<動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入診斷治療指南>文獻(xiàn)匯編》及《<缺血性腦血管病介入診斷治療指南與專(zhuān)家共識(shí)>文獻(xiàn)匯編》，此外，還編寫(xiě)并出版了《腦卒中健康教育手冊(cè)》一書(shū)。

2.5卒中單元及其各成員職責(zé)

卒中平臺(tái)建設(shè)的目的就是要利用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)來(lái)提升急性卒中患者的醫(yī)療質(zhì)量。卒中單元的醫(yī)師實(shí)行24h值班，患者一就診，即進(jìn)行影像學(xué)檢查，并迅速區(qū)分卒中的類(lèi)型及其程度，從而在最短的時(shí)間內(nèi)制定出適宜的治療方案，與此同時(shí)，各專(zhuān)業(yè)小組積極配合，分秒必爭(zhēng)，使患者的治療形成良性的連鎖效應(yīng)，讓患者安全過(guò)渡到恢復(fù)期。建設(shè)卒中平臺(tái)的目的就是要形成這樣一條綠色生命通道。

卒中單元神經(jīng)內(nèi)科急診值班醫(yī)生負(fù)責(zé)急性腦栓塞/腦梗死患者超早期（6h內(nèi)）行靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓；同時(shí)進(jìn)行腦保護(hù)、降顱壓、調(diào)控血壓和血糖、實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、早期亞低溫治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療、催醒藥的應(yīng)用以及防治并發(fā)癥等綜合治療。

神經(jīng)外科醫(yī)師根據(jù)患者病情，必要時(shí)為患者實(shí)施腦出血鎖孔開(kāi)顱血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)、大骨瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，以及實(shí)施大面積腦梗死標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)、動(dòng)靜脈畸形（AVM）切除術(shù)、腦脊液腦室分流術(shù)、側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)、腰大池置管引流加腦脊液置換術(shù)等。

神經(jīng)介入醫(yī)師負(fù)責(zé)為有需求的患者開(kāi)展全腦血管造影術(shù)（DSA）、動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓、血管內(nèi)介入治療血管痙攣、顱外血管支架/血管成形術(shù)、AVM栓塞術(shù)及動(dòng)脈瘤彈簧圈填塞術(shù)等介入診斷治療。

危重患者的監(jiān)護(hù)由經(jīng)過(guò)卒中重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并具有中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)的護(hù)師24h負(fù)責(zé)。急危重癥患者進(jìn)入搶救室后，責(zé)任護(hù)士立即評(píng)估病情，同時(shí)測(cè)量其生命體征，為患者進(jìn)行心電、脈搏血氧、血壓、呼吸自動(dòng)監(jiān)測(cè)以及體溫監(jiān)測(cè)，并建立特別護(hù)理記錄單及護(hù)理計(jì)劃單，建立靜脈通路，及時(shí)送檢血生化、血常規(guī)等，遵醫(yī)囑實(shí)施治療和護(hù)理，垂危患者及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU救治。

康復(fù)治療是急救治療和長(zhǎng)期治療的一個(gè)重要組成部分，在收治的患者病情穩(wěn)定后應(yīng)立即進(jìn)行康復(fù)治療 [10]。為此，神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，并制定個(gè)體化階段康復(fù)方案；康復(fù)技師對(duì)患者進(jìn)行物理學(xué)治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、語(yǔ)言訓(xùn)練及電、磁療、針灸、推拿按摩等康復(fù)訓(xùn)練與治療。

各輔助科室即放射科、心電B超室、檢驗(yàn)科、介入導(dǎo)管室、麻醉手術(shù)室全天24h應(yīng)診，對(duì)卒中患者優(yōu)先檢查頭顱CT(到院20min內(nèi)隨時(shí)進(jìn)行掃描)；根據(jù)患者病情或醫(yī)囑隨時(shí)進(jìn)行顱外血管雙功能超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、 CT血管成像/造影、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺腦血管造影(DSA)、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、實(shí)驗(yàn)室檢查(全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、快速凝血試驗(yàn))、心電圖、胸部X線攝片等各項(xiàng)檢查。

3　多學(xué)科整合建設(shè)卒中平臺(tái)取得的成果

我院神經(jīng)內(nèi)、外科的整合，使腦血管病的治療實(shí)現(xiàn)了專(zhuān)病專(zhuān)科化、治療綜合化、內(nèi)外一體化，且經(jīng)過(guò)整合后的神經(jīng)科已經(jīng)產(chǎn)生了初步的品牌效應(yīng)。目前，我院卒中中心在南寧地區(qū)乃至廣西東南部地區(qū)都有了較高的知名度，被評(píng)選為“南寧市醫(yī)學(xué)特色專(zhuān)科”。卒中平臺(tái)的建設(shè)不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)了人才的培養(yǎng)，推進(jìn)了新技術(shù)的引進(jìn)，而且也使學(xué)科建設(shè)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，醫(yī)院的技術(shù)力量得到了極大增強(qiáng)。

3.1醫(yī)療質(zhì)量得到提升

我院診治卒中的能力、水平、效益均逐年提高，2014年我院卒中單元收治患者1918例，比2005年神經(jīng)內(nèi)、外科收治的556例增長(zhǎng)了244.96%；平均病床使用率由2005年的72.9%提高至2014年的137.0%；業(yè)務(wù)收入也由2005年的308.1萬(wàn)元提高到2014年的2550.33萬(wàn)元；病死率由2005年的5.22% （29/556）下降至2014年的1.36%（26/1918）；臨床治愈率、好轉(zhuǎn)率也顯著提高, 而致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低 [12-13]。

3.2有利于搭建人才培養(yǎng)的平臺(tái)

我院2008年9月申報(bào)的《神經(jīng)內(nèi)外科整合及康復(fù)的診療緊缺人才培養(yǎng)》項(xiàng)目被列為2008年度南寧市專(zhuān)業(yè)化人才培養(yǎng)重點(diǎn)計(jì)劃項(xiàng)目，培養(yǎng)目標(biāo)是神經(jīng)內(nèi)、外科、康復(fù)診療技術(shù)及組織化醫(yī)療管理人才，并獲得南寧市人才培養(yǎng)專(zhuān)項(xiàng)資金資助4萬(wàn)元。我院還通過(guò)選送專(zhuān)業(yè)人員到省內(nèi)、省外先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)、鼓勵(lì)自學(xué)考試及送讀在職研究生等方法，為人才的培養(yǎng)提供了良好的平臺(tái)，以此全面提升了專(zhuān)業(yè)人員的綜合素質(zhì)和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。目前，我院神經(jīng)科有主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師及副主任護(hù)師共4名，4名主治醫(yī)師均為碩士研究生或在職研究生，全部住院醫(yī)師均已報(bào)讀在職研究生。

4.3臨床科研成果累累

2013年，我院實(shí)現(xiàn)了市廳級(jí)重大課題零的突破：《南寧市卒中平臺(tái)建設(shè)》獲得南寧市重大科研項(xiàng)目立項(xiàng)。截至2014年，我院神經(jīng)科歷年共獲得6項(xiàng)南寧市自然科學(xué)基金項(xiàng)目資助，2項(xiàng)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳（自籌）自然基金項(xiàng)目；有3項(xiàng)科研成果獲得南寧市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)，2項(xiàng)獲得廣西醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)。此外，還在國(guó)內(nèi)省級(jí)以上期刊發(fā)表論文68篇。

4.4信息技術(shù)得到極大增強(qiáng)

我院卒中中心裝備了醫(yī)院數(shù)字化管理系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療全過(guò)程的信息化管理，這也是我市卒中平臺(tái)建設(shè)的核心內(nèi)容。醫(yī)療管理信息化的運(yùn)用，為卒中平臺(tái)建設(shè)提供了有力的信息管理支持，并在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)建了一個(gè)具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平和自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的腦卒中數(shù)據(jù)庫(kù)，可為腦卒中的篩查、防治、康復(fù)、科研、教學(xué)及健康教育提供有力的支撐和便利條件。我院建立的先進(jìn)的無(wú)線移動(dòng)電腦查房系統(tǒng)，使科室管理水平上了一個(gè)新臺(tái)階，進(jìn)入了數(shù)字化管理和無(wú)線移動(dòng)查房的新時(shí)代，且我院卒中中心也成為南寧市乃至廣西防治卒中的人才培養(yǎng)基地和示范點(diǎn)。

綜上所述，我院通過(guò)神經(jīng)內(nèi)、外科的整合，并以此為基礎(chǔ)探索卒中中心的建設(shè)，推動(dòng)了學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，提高了醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)了人才隊(duì)伍建設(shè)，并且改善了科研環(huán)境，形成了學(xué)科特色。通過(guò)整合多學(xué)科資源、創(chuàng)建先進(jìn)的腦卒中防治平臺(tái)，為腦卒中患者提供了院前急救、住院治療（藥物、手術(shù)、介入及康復(fù)治療）、整體護(hù)理、健康宣教、社區(qū)醫(yī)療與康復(fù)等從院前急救到住院治療，再到社區(qū)康復(fù)的二級(jí)預(yù)防全過(guò)程、全方位的立體診療“一站式”服務(wù)。尤其是卒中數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，為腦卒中的篩查、防治、康復(fù)、科研、教學(xué)及健康教育提供了一手資料，從而實(shí)現(xiàn)了腦卒中管理的實(shí)時(shí)化、數(shù)字化、可視化與精細(xì)化“無(wú)縫式”連續(xù)管理，進(jìn)一步促進(jìn)了腦卒中的規(guī)范化防治，提高了腦卒中的診療水平，且有利于向大眾普及腦卒中防治知識(shí)，達(dá)到降低腦卒中發(fā)病率、病死率、殘廢率和復(fù)發(fā)率的目的，同時(shí)還進(jìn)一步縮短了患者的住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高治愈率及好轉(zhuǎn)率，讓患者回歸家庭，回歸社會(huì)，減輕患者及其家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系 [14]。