董好舉 范太兵 李 斌 梁維杰 宋書波

(河南省人民醫(yī)院心外科 河南省兒童心臟中心，鄭州 450003)

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·短篇論著·

左腋下途徑外科微創(chuàng)封堵高位室間隔缺損

董好舉 范太兵*李 斌 梁維杰 宋書波

(河南省人民醫(yī)院心外科 河南省兒童心臟中心，鄭州 450003)

目的 探討左腋下途徑外科微創(chuàng)封堵高位室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)的可行性、安全性和優(yōu)勢(shì)。方法 2014年6～8月，采用左腋下途徑外科微創(chuàng)封堵高位VSD 15例。全麻，放置食道超聲探頭，再次評(píng)估和篩選后，做左腋下直切口3～4 cm，第3肋間入胸，根據(jù)超聲選擇合適的封堵器，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)引導(dǎo)下置入封堵器關(guān)閉VSD，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)封堵器的位置，有無殘余分流，是否累及主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣，是否有心律失常等。結(jié)果 15例封堵均成功。1例首次安放封堵器后殘余分流，更換大一號(hào)封堵器后封堵成功。1例首次安放對(duì)稱封堵器后主動(dòng)脈瓣反流，更換偏心型室缺封堵器后封堵成功。術(shù)后5～9天痊愈出院。均隨訪3個(gè)月，無封堵器脫落、殘余分流、新增瓣膜反流、心包積液、心內(nèi)感染、心律失常和溶血等嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 左腋下途徑外科微創(chuàng)封堵高位室間隔缺損創(chuàng)傷小，術(shù)后滲出少，瘢痕小，切口隱蔽，是極具推廣價(jià)值的創(chuàng)新手術(shù)。

室間隔缺損； 微創(chuàng)； 封堵器

高位室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)因位置不便于從右房-三尖瓣途徑暴露，在手術(shù)方案和切口位置的選擇上受到很大限制。常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)常需要正中切口。經(jīng)皮介入封堵治療常將高位VSD列為手術(shù)禁忌。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)是近10年發(fā)展起來的一種集內(nèi)、外科治療方法優(yōu)點(diǎn)于一體的新技術(shù)[1]。常規(guī)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵高位VSD的手術(shù)切口為胸骨下段或胸骨旁，手術(shù)切口不夠隱蔽，不能真正做到微創(chuàng)、美觀。為此，2014年6～8月我們采用一種新的手術(shù)途徑——左腋下——封堵高位VSD 15例，取得良好的手術(shù)效果，此項(xiàng)新的手術(shù)途徑國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男8例，女7例。年齡1～12歲，(5.3±4.2)歲，其中1～3歲3例，3～6歲4例，6～12歲8例。體重7.5～24 kg，(9.8±6.4)kg。均體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音要求手術(shù)入院?；純阂谆忌虾粑栏腥?，無發(fā)紺，生長(zhǎng)發(fā)育較同齡患兒無明顯差別，胸骨左緣3、4肋間聞及3/6級(jí)收縮期雜音。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖確診高位VSD，嵴下型3例，嵴內(nèi)型5例，干下型7例，缺損直徑3.5～9 mm，與主動(dòng)脈瓣距離>1 mm。

參考先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南，通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖初步篩選適合行外科封堵治療的患者，本組選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>1歲；②缺損直徑<10 mm；③距離主動(dòng)脈瓣>1 mm，不合并嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流；④不合并經(jīng)左側(cè)進(jìn)胸入路無法處理的心臟畸形。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)檢查 全麻成功后，取平臥位插入食道超聲探頭，采用左心室長(zhǎng)軸/五腔心和主動(dòng)脈短軸切面測(cè)量VSD直徑<10 mm、距主動(dòng)脈瓣距離>1 mm。1例合并主動(dòng)脈瓣輕～中度反流,1例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

1.2.2 操作方法 經(jīng)TEE檢查適合封堵者，更換為右側(cè)臥位，右腋下放置胸墊抬高，常規(guī)消毒、鋪巾。左腋中線做3～4 cm直切口，經(jīng)第3肋間進(jìn)胸，放置肋骨牽開器，濕紗布推開左肺，6-0 Prolene線懸吊將心臟向左側(cè)牽引，右室流出道可觸及VSD分流震顫，于震顫最強(qiáng)處用5-0 Prolene線帶墊片荷包縫合，1 mg/kg肝素化，尖刀穿刺右室流出道荷包，血管鉗擴(kuò)口后置入已經(jīng)裝載有封堵器的輸送鞘管[先健科技(深圳)有限公司生產(chǎn)的室間隔缺損封堵器，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3770319號(hào)]。TEE引導(dǎo)下，將封堵裝置通過缺損送入左心室，于VSD兩側(cè)分別釋放出兩傘封閉缺損。在TEE監(jiān)測(cè)下行推拉試驗(yàn)，測(cè)試封堵器牢固程度，TEE確認(rèn)封堵器位置形態(tài)良好。反復(fù)推拉測(cè)試封堵器的牢固性，TEE觀察封堵器形態(tài)、位置，有無殘余分流，觀察瓣膜有無反流。觀察15分鐘后，如無異常可抽掉保險(xiǎn)絲。荷包線打結(jié)閉合穿刺點(diǎn)，并5-0 Prolene線縫合加固。常規(guī)止血及胸腔排氣后關(guān)胸，術(shù)后一般不用魚精蛋白中和肝素，常規(guī)放置胸腔引流管，防止大量氣胸或胸腔積液發(fā)生。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后服用阿司匹林抗凝3～6個(gè)月(每天3～5 mg/kg)。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5天。術(shù)后2周、1個(gè)月行心臟彩超和心電圖檢查，了解封堵效果及是否出現(xiàn)并發(fā)癥(如封堵器脫落、新增瓣膜反流、心包積液、心內(nèi)感染、殘余分流、心律失常等)。術(shù)后3個(gè)月、半年、1年、3年復(fù)查心臟彩超和心電圖檢查。

2 結(jié)果

15例全部封堵成功，其中使用對(duì)稱封堵器11例，偏心型VSD封堵器4例。1例首次安放封堵器后殘余分流，更換大一號(hào)封堵器后封堵成功。1例首次安放對(duì)稱封堵器后主動(dòng)脈瓣反流，更換偏心型VSD封堵器后封堵成功。心內(nèi)操作時(shí)間3～25 min，(6.0±3.5)min；缺損直徑3.5～9 mm，(5.1±2.7)mm；封堵器直徑4～10 mm，(5.8±3.3)mm；呼吸機(jī)使用時(shí)間2～4 h，(3.0±0.7)h；術(shù)后引流量5～20 ml，(12±4)ml；切口長(zhǎng)度2～4 cm，(3.0±0.7)cm。均于術(shù)后5～9天出院。

1例術(shù)前合并輕～中度主動(dòng)脈瓣反流，術(shù)后2周為輕度反流，術(shù)后1個(gè)月主動(dòng)脈瓣微量反流。15例術(shù)后隨訪3個(gè)月，均行心臟彩超及心電圖檢查。無新增主動(dòng)脈瓣反流病例；無封堵器脫落或移位；無室水平殘余分流；無房室傳導(dǎo)阻滯；無血栓、溶血等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

高位VSD由于特殊的解剖構(gòu)型和靠近主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣等原因，一般無自愈趨勢(shì)，容易誘發(fā)主動(dòng)脈瓣脫垂和反流，因此應(yīng)盡早治療。外科手術(shù)治療高位VSD可以取得良好的治療效果，但手術(shù)創(chuàng)傷、瘢痕形成及體外循環(huán)、輸血等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)患者造成很大影響。腋下小切口VSD修補(bǔ)術(shù)等新的手術(shù)方法相繼應(yīng)用于臨床[2]，在心肌保護(hù)、切口美觀方面取得一些進(jìn)步，但均未能避免體外循環(huán)并發(fā)癥。側(cè)切口手術(shù)從肺動(dòng)脈切口暴露VSD操作術(shù)野較深，有時(shí)暴露困難。

近年來經(jīng)皮介入封堵技術(shù)發(fā)展迅速，在VSD封堵中起到了重要作用[3]，但其手術(shù)過程中患者和醫(yī)生均暴露在X線下，需要建立長(zhǎng)距離輸送軌道，遠(yuǎn)距離操作，技術(shù)難度大，缺損位置與主動(dòng)脈瓣距離較小時(shí)不宜采用此項(xiàng)技術(shù)，因此有相當(dāng)多病人因?yàn)闂l件限制而需要采用常規(guī)手術(shù)治療。

經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵術(shù)是一種集導(dǎo)管介入和傳統(tǒng)治療方法優(yōu)點(diǎn)于一體的新手術(shù)方法。其優(yōu)勢(shì)在于：①手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；②避免體外循環(huán)相關(guān)損傷，一般無需輸血，避免輸血相關(guān)意外及風(fēng)險(xiǎn)；③僅需TEE監(jiān)測(cè)，無須X線照射；④操作導(dǎo)管距離短，放置封堵器更直觀、確切，通過推拉試驗(yàn)測(cè)試封堵器的牢固程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)調(diào)整或更換封堵器；⑤適應(yīng)證更廣，尤其是偏心型封堵器在外科微創(chuàng)封堵治療VSD中的應(yīng)用使此項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)證擴(kuò)展到高位VSD，尤其是不適宜經(jīng)皮封堵的高位VSD；⑥外科微創(chuàng)封堵失敗，需要改體外循環(huán)手術(shù)時(shí)相對(duì)方便。

經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵高位VSD較為成熟的切口為胸骨下段小切口[4]，適應(yīng)證廣泛，但需要正中部分劈開胸骨，切口在前胸，創(chuàng)傷雖不大，但位置不美觀，且一旦封堵失敗，擴(kuò)大切口則創(chuàng)傷較大，瘢痕較為明顯。

膜周部VSD可采用右側(cè)腋下直切口，當(dāng)VSD位置較高時(shí)，如嵴下型VSD偏流出道時(shí)，如果右側(cè)入路，則需要選擇的中空探條彎曲弧度較大，操作難度大，釋放封堵器時(shí)相對(duì)成角，成功率低，故不適用于干下型、嵴內(nèi)型VSD。

為實(shí)現(xiàn)高位VSD的微創(chuàng)治療，2014年6～8月我中心采用左腋下途徑外科微創(chuàng)封堵高位VSD 15例，全部封堵成功，其中1例首次安放封堵器后殘余分流，更換大一號(hào)封堵器后封堵成功，1例首次安放對(duì)稱封堵器后主動(dòng)脈瓣反流，更換偏心型封堵器后封堵成功。術(shù)后隨訪2周～3個(gè)月，心臟彩超及心電圖檢查顯示無不良并發(fā)癥發(fā)生。

左腋下途徑外科微創(chuàng)封堵高位VSD彌補(bǔ)了前胸入路切口不美觀的缺點(diǎn)，同時(shí)，左側(cè)入路也使高位VSD封堵入路更直觀，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可以不使用探條、導(dǎo)絲建立軌道，可以直接使用輸送鞘管，使操作簡(jiǎn)單易行，大大提高了封堵的成功率。

心臟彩超在術(shù)前病例選擇和術(shù)中監(jiān)測(cè)中起著至關(guān)重要的作用[5，6]。術(shù)前經(jīng)胸及食道超聲確定VSD位置、大小、有無合并其他畸形及與主動(dòng)脈瓣距離。準(zhǔn)確地確定VSD位置、類型有助于對(duì)切口位置的選擇：膜部VSD采用右腋下切口，高位VSD采用左腋下切口。嵴下型偏流出道VSD雖缺損位置較高，適合左側(cè)腋下切口，但建議采取右腋下切口。因左、右兩側(cè)入路，輸送鞘管與VSD均有成角，操作不太直接，而右側(cè)入路如果封堵失敗改為側(cè)切口體外循環(huán)手術(shù)修補(bǔ)VSD較為方便。術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量缺損大小便于選擇封堵器的類型及型號(hào)，只要VSD與主動(dòng)脈瓣有少許組織，考慮遠(yuǎn)期的牢固性，就應(yīng)首選對(duì)稱型封堵器，且型號(hào)不宜過大，缺損最大徑加0～1 mm即可。術(shù)中更是需要TEE的全程跟蹤監(jiān)測(cè)，尤其是距離主動(dòng)脈瓣較近的缺損，左室盤面釋放時(shí)應(yīng)注意右冠瓣。

綜上所述，經(jīng)左腋下途徑外科微創(chuàng)封堵高位VSD是安全可行的技術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，封堵效果確切，切口位置隱蔽，符合微創(chuàng)外科發(fā)展的方向。

1 吳 勤,高 雷,楊一峰,等.超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù).中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,37(7):57-63.

2 何發(fā)明,趙文增,王平凡,等.右腋下小切口心內(nèi)直視手術(shù)治療小兒室間隔缺損1539例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(9):776-778.

3 龔 琪,林 薇,王 哲,等.介入治療膜周部室間隔缺損臨床分析.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(8):30-32.

4 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì).經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)中國(guó)專家共識(shí).中華胸心血管外科雜志,2011,27(9):516-518.

5 Schreiber C,Vogt M,Kühn A,et al.Periventricular closure of a perimembranous VSD: treatment option in selected patients.Thorac Cardiovasc Surg,2012,60(1):78-80.

6 Omelchenko AY,Zhuang Z,Schreiber C,et al.Surgical off-pump closure of perimembranous ventricular septal defects.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2014,22(1):31-35.

(修回日期：2015-04-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Left Armpit Approach Minimally Invasive Plugging for High Ventricular Septal Defect

DongHaoju,FanTaibing,LiBin,etal.

DepartmentofCardiacSurgery,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450003,China

Correspondingauthor:FanTaibing,E-mail:fantaibing@163.com

Objective To explore the feasibility, safety, and advantages of left armpit approach minimally invasive plugging for high ventricular septal defect (VSD). Methods From June to August of 2014, left armpit approach minimally invasive plugging was applied to 15 cases of ventricular septal defect. Ultrasonic probe was placed into the esophagus after the success of the general anesthesia. After confirmative evaluation and selection, a left armpit incision 3-4 cm in length was made for entering the chest at the third intercostal space. According to ultrasonic results, appropriate occluder was selected to implant and close VSD under the guidance of transesophageal echocardiography. Real-time monitoring of the location of the occluder was performed to clarify residual shunt, aortic valves, pulmonary valves, and arrhythmia. Results All the 15 patients were successfully occluded. Residual shunt was found in 1 case after occluder placement, requiring a bigger sized block. Aortic regurgitation was seen in 1 case after the placement of a symmetric occluder, and a dissymmetric occluder was used to replace the one. The patients were recovered 5-9 days after treatment. Follow-up reviews for 3 months found no occluder displacement, residual shunt, valvular regurgitation, pericardial effusion, infection, arrhythmia, or hematolysis. Conclusion Left armpit approach surgical plugging for ventricular septal defect is a kind of new minimally invasive method, with advantages of small surgical trauma, less postoperative leakage, and small and hidden incision, being worthy of promotion.

Ventricular septal defect; Minimally invasive; Occluder

R654.2

A

1009-6604(2015)07-0638-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.018

2014-09-18)

* 通訊作者，E-mail：fantaibing@163.com