梅松原 魏金花 石 巖 白 殷 韓秋麗

(哈爾濱二四二醫(yī)院婦科，哈爾濱 150066)

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·臨床研究·

日間宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)42例臨床體會

梅松原*魏金花 石 巖 白 殷 韓秋麗

(哈爾濱二四二醫(yī)院婦科，哈爾濱 150066)

目的 探討日間手術(shù)模式應(yīng)用于宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的可行性與安全性。 方法 我院2012年7月～2013年6月42例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)采用日間手術(shù)模式中的過夜模式，即入院當(dāng)日手術(shù)，當(dāng)晚留院觀察，次日出院，觀察住院費用，術(shù)后疼痛、陰道流血等手術(shù)效果。 結(jié)果 42例宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)順利完成。2例因腹痛腹脹明顯伴有陰道流血多而延長住院時間；1例術(shù)后惡心較重而延長住院時間。除3例延遲出院外，39例均在住院24 h內(nèi)手術(shù)并安全離院，住院費用(3685±338)元。1例術(shù)后第5天病理回報中重度不典型增生，再次住院行全子宮切除手術(shù)治療。39例24 h內(nèi)出院中，除2例失訪和1例不典型增生，余36例對日間宮腔鏡手術(shù)模式療效滿意。 結(jié)論 日間手術(shù)模式應(yīng)用于宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可行、安全。

日間手術(shù)； 宮腔鏡； 內(nèi)膜息肉切除術(shù)

日間手術(shù)(day surgery)是患者當(dāng)日住院、當(dāng)日手術(shù)和當(dāng)日出院的一種模式[1]，也包括手術(shù)當(dāng)日在醫(yī)院過夜術(shù)后第1天出院的情況。隨著日間手術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，出現(xiàn)了延長恢復(fù)期的日間手術(shù)[2]，如有人將入院到出院時間48 h也視為日間手術(shù)。子宮內(nèi)膜息肉是一種常見的子宮內(nèi)膜良性疾病，目前主要以宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)為主，在國外早已采用日間手術(shù)模式，目前國內(nèi)使用此方法及報道較少。通過對我院接受宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)患者的長期觀察，我們體會絕大多數(shù)患者術(shù)后第1天留院觀察期間，飲食、活動等情況不受醫(yī)療干預(yù)影響，完全可以手術(shù)當(dāng)日或術(shù)后24 h出院。我院2012年7月～2013年6月施行日間宮腔鏡內(nèi)膜息肉電切術(shù)42例，由于大部分患者對術(shù)后當(dāng)日離院表示沒有安全感，所以我們采用日間手術(shù)中過夜手術(shù)的方式，患者入院、手術(shù)到出院在24 h內(nèi)完成，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，年齡22～62歲，平均42歲。臨床表現(xiàn)：29例月經(jīng)紊亂，2例不孕，3例絕經(jīng)后陰道點滴出血，8例B超體檢發(fā)現(xiàn)。息肉單發(fā)25例，多發(fā)息肉17例；直徑0.8～3.0 cm。絕經(jīng)后8例，育齡期34例。

病例選擇標(biāo)準：無全身出血性疾?。粺o嚴重心肺功能障礙，無盆腔炎癥；術(shù)前經(jīng)陰道B超提示宮腔占位，宮腔鏡檢查證實為子宮內(nèi)膜息肉；術(shù)后有人陪同，離院后有人照顧，有完善的通訊設(shè)備。

1.2 方法

月經(jīng)干凈后3～5 d手術(shù)。術(shù)前行血尿常規(guī)、凝血項、生化、胸部X線片、心電圖等必要項目檢查。手術(shù)當(dāng)日8∶30空腹來院辦理住院手續(xù),術(shù)前簽字，9∶00宮頸置入F18Foley球囊尿管，機械擴張宮頸，囑患者宮頸置管后禁止劇烈活動以免置管脫落。15∶00實施手術(shù)。術(shù)前2 h靜點抗生素，術(shù)前30 min肌注哌替啶注射液50 mg,阿托品注射液0.5 mg，術(shù)中心電監(jiān)護,靜脈輸液。術(shù)后當(dāng)日靜點抗生素1次。留院觀察1夜，次晨8∶30出院。術(shù)后電話隨訪10 d。手術(shù)均由副高級及以上醫(yī)師完成。

局麻，取截石位，頭部抬高20°。采用德國Storz宮腔電切鏡。灌流液采用5%甘露醇注射液，流速260～300 ml/min，膨?qū)m壓力為70～110 mm Hg。擴張宮頸至 9.5號，放置電切鏡觀察宮腔病變。先在鏡下看清息肉的形態(tài)、大小及根蒂的部位，注意息肉根蒂部與周圍組織間的間隙，設(shè)計切割手法，用環(huán)形電極自息肉的遠方套住息肉根蒂部后切割，電切深度達根蒂部下方2～3 mm，對多發(fā)息肉,緊貼息肉根部電切摘除息肉及其下2～3 mm淺肌層組織。切除息肉及子宮內(nèi)膜組織肉眼仔細觀察，均符合息肉的大體表現(xiàn)[3]，如表面光滑柔軟，富有光澤，色鮮紅，圓錐形或指狀凸起等，肉眼未觀察到可辨別的惡變標(biāo)本，切除物全部送病理檢查。術(shù)后不留置導(dǎo)尿，常規(guī)心電監(jiān)護及吸氧2 h，術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素1次。

1.3 出院標(biāo)準

患者生命體征平穩(wěn)，無明顯腹痛；可自行下床活動；無明顯陰道流血；無明顯惡心嘔吐，可進半流質(zhì)。日間手術(shù)患者于術(shù)后第1天出院。

1.4 隨訪

出院時要有成年家屬陪伴,每日電話隨訪患者，詢問腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、陰道流血情況，隨訪10 d并告知患者病理結(jié)果，10 d后患者來院復(fù)查，必要時超聲檢查。術(shù)后3個月內(nèi)，囑育齡期患者觀察有無月經(jīng)，月經(jīng)多少，月經(jīng)期腹痛等情況，囑絕經(jīng)患者有無異常陰道流血，如有異常陰道流血隨時來院。

2 結(jié)果

42例手術(shù)過程順利。3例(7.1%)延遲出院：2例腹痛、腹脹伴陰道流血增加，通過縮宮素止血緩解后術(shù)后72 h內(nèi)出院；1例術(shù)后惡心，留院觀察并對癥治療術(shù)后48 h內(nèi)出院。39例均入院24 h內(nèi)手術(shù)并出院，住院費用(3685±338)元，2例出院后失訪，1例(2.4%)術(shù)后第5天病理回報：中重度不典型增生，再次住院行全子宮切除手術(shù)治療。36例完整隨訪的日間手術(shù)患者中，術(shù)后2 h 輕微腹痛12例，發(fā)生率33.3%(12/36)，無嚴重疼痛需要鎮(zhèn)痛者；術(shù)后2 h后10例惡心嘔吐,發(fā)生率27.8%(10/36)，給予胃復(fù)安或昂丹司瓊止吐處理后逐漸緩解；3例出院后發(fā)熱，發(fā)生率8.3%(3/36)，體溫分別為38.0、37.9、37.8 ℃，均于術(shù)后48 h內(nèi)自然消退；32例術(shù)后7 d內(nèi)陰道流血排液停止，4例術(shù)后10 d內(nèi)陰道流血停止。39例均未發(fā)生子宮穿孔和TURP綜合征、盆腔感染等嚴重并發(fā)癥，患者對日間宮腔鏡手術(shù)模式療效滿意。

3 討論

日間手術(shù)指當(dāng)日住院、當(dāng)日手術(shù)和當(dāng)日出院的手術(shù)，最早提出的日間手術(shù)指患者入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成，但不包括門診手術(shù)。國外日間手術(shù)可細分為當(dāng)日手術(shù)和過夜手術(shù)2種，前者指手術(shù)完成后當(dāng)日出院，后者指手術(shù)后留院觀察至第2天再出院。在我國香港，20世紀90年代開始就已經(jīng)開展日間手術(shù)，內(nèi)地尚處于起步階段[4]。日間手術(shù)普外科及泌尿科少有報道，婦科鮮有報道。本組宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)采用過夜手術(shù)模式，即患者手術(shù)后當(dāng)晚留院觀察，次日出院。Brebbia等[5]認為面對日趨增加的醫(yī)療費用，結(jié)合日間手術(shù)，更能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的模式。日間手術(shù)優(yōu)點包括：①縮短住院等候時間和治療時間，使更多的患者得到治療，與目前的醫(yī)療模式相比，每個患者可節(jié)約3～4個住院日，增加醫(yī)療資源的利用率。②院內(nèi)獲得性感染的機會降低。③降低醫(yī)療費用，住院時間和院內(nèi)感染的降低減少了個人和社會醫(yī)療支出，符合目前醫(yī)療改革的方向。④患者對疾病的治療態(tài)度更積極，治療后信心恢復(fù)更快，可以更早返回正常生活狀態(tài)，保持良好的睡眠及休息，有利于疾病恢復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的提高，結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，在國外，微創(chuàng)手術(shù)多采用日間手術(shù)模式[6]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)作為常見的微創(chuàng)手術(shù)，采用日間手術(shù)模式是必然趨勢，目前，國內(nèi)有學(xué)者將日間手術(shù)應(yīng)用于宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)中，術(shù)后48 h出院可行且安全[7]，48 h旨在強調(diào)縮短患者住院時間，不符合嚴格日間手術(shù)的概念，符合安全前提下縮短患者住院時間的日間手術(shù)初衷。本研究中，39例的住院時間縮短至24 h，患者住院費用低，隨訪患者治療效果好，患者滿意度高，明確了日間手術(shù)應(yīng)用于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是安全可行的。

日間宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后患者大部分在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生陰道流血、排液，術(shù)后觀察對于日間手術(shù)患者出院后也尤為重要，因此，日間手術(shù)選擇首先應(yīng)有明確的手術(shù)指征。手術(shù)時機應(yīng)選擇月經(jīng)干凈后3～5 d，宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜息肉的數(shù)量、大小及位置，一般建議單發(fā)息肉采用日間宮腔鏡手術(shù)模式為佳。由于年老患者對于麻醉和手術(shù)的耐受及機體的代償能力均相對較差，術(shù)后恢復(fù)也較慢，故國外一般建議行日間手術(shù)者年齡不應(yīng)超過65歲。另外，患者應(yīng)無嚴重的合并癥，如不可控的糖尿病、原發(fā)性高血壓、心臟病、阻塞性肺病，同時達到麻醉ASAⅠ或Ⅱ級，建議家中應(yīng)有成年人陪護以利于突發(fā)情況的發(fā)現(xiàn)及照顧[8]，同時要有良好的通訊手段可以聯(lián)系醫(yī)院，車程最好控制在1 h之內(nèi)。對于居住偏遠，居住地醫(yī)療不發(fā)達，不能隨診患者要慎重選擇日間手術(shù)模式。本組患者最大62歲，無嚴重并發(fā)癥，有成人陪護并有有效的通訊方式，符合日間手術(shù)患者的選擇標(biāo)準，保證手術(shù)的成功率和隨訪的可行性。

為進一步減少日間手術(shù)對患者的影響，日間宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除術(shù)選擇局麻鎮(zhèn)痛，宮腔鏡手術(shù)時(C 級)優(yōu)先考慮局部麻醉[9]。我們采取改良局部鎮(zhèn)痛麻醉，術(shù)前30 min肌注哌替啶注射液50 mg,阿托品注射液0.5 mg，基本摒棄原來手術(shù)使用的硬膜外麻醉和靜脈麻醉，麻醉的改善減少對患者身體的影響，局部麻醉使手術(shù)變得安全，患者不需要長時間臥床，術(shù)后即可以下地行走，同時預(yù)防因擴張宮頸、膨脹宮腔、牽拉時可引起迷走神經(jīng)興奮的心腦綜合征的發(fā)生。因為手術(shù)麻醉的改良降低了醫(yī)療費用，患者耐受手術(shù)良好，但應(yīng)用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，可增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，從而延長出院時間。本組1例術(shù)后惡心留院觀察并對癥治療術(shù)后48 h出院，術(shù)后2 h 輕微腹痛12例，無嚴重疼痛需要鎮(zhèn)痛的患者，術(shù)后2 h后10例惡心嘔吐，給予胃復(fù)安或昂丹司瓊止吐對癥處理，用藥后均可緩解，不影響患者預(yù)后。

一直以來，國內(nèi)治療一直以治療身體疾病為主，往往忽視患者的心理狀態(tài)對疾病恢復(fù)的影響。子宮內(nèi)膜息肉雖為良性病變，但多數(shù)患者自入院起對手術(shù)即存在擔(dān)心疾病和恐懼手術(shù)的心理，日間手術(shù)患者入院當(dāng)天進行手術(shù)，減少患者術(shù)前對手術(shù)恐懼的時間。多數(shù)患者心理排斥醫(yī)院環(huán)境，告知患者術(shù)后第1天即可回家，極大地提高患者治療疾病的積極性與依從性，更容易取得患者的配合，減輕患者的心理負擔(dān)。術(shù)后家里熟悉舒適的居住環(huán)境代替了陌生嘈雜的醫(yī)院環(huán)境，患者良好的睡眠及舒暢的心情得到保證，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。李政等[10]報道患者對疾病治療的滿意度較高。

本研究表明：選擇合適的患者行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)采用日間手術(shù)的模式是安全可行且有效的。日間手術(shù)目前在我國尚未推廣，本文旨在推廣日間手術(shù)模式，鼓勵醫(yī)務(wù)工作者踐行日間手術(shù)模式，同時也使患者能轉(zhuǎn)變觀念接受日間手術(shù)模式。雖然日間手術(shù)可能使患者不能及時反映異常情況增加醫(yī)療工作者的風(fēng)險，但其優(yōu)點顯而易見，應(yīng)實施推廣。

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5 Brebbia G,Carcano G,Boni L,et al. Audit in day surgery in general surgery. Quality and criticality are compared. Int J Surg,2008，6(1):59-64．

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(修回日期：2015-02-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Review of 42 Cases of Ambulatory Hysteroscopic Endometrial Polyp Electrocision

MeiSongyuan,WeiJinhua,ShiYan,etal.

DepartmentofGynaecology,HarbinNo. 242Hospital,Harbin150066,China

Correspondingauthor:MeiSongyuan,E-mail:MSY242@163.com

Objective To explore the safety and feasibility of ambulatory surgery of hysteroscopic endometrial polyp electrocision． Methods There were 42 cases of ambulatory surgery of hysteroscopic endometrial electrocision from July 2012 to June 2013 in this hospital. The patients were given operation in the admission day, hospitalized for one night, and discharged from hospital in the next morning. Surgical outcomes such as hospitalization expenses, postoperational pains and vaginal bleeding were observed.Results The operation was successfully completed under hysteroscope in all the 42 cases. Two patients experienced longer length of hospital stay due to severe abdominal pain and distension and large amount of vaginal bleeding; one patient had a prolonged hospital stay because of postoperative nausea. The remaining 39 patients underwent operation and left hospital within 24 hours. The total costs of treatment were (3685±338) RMB. Pathological examination showed atypical endometrial hyperplasia in 1 case, which was given a re-operation of hysterectomy. Except for 2 patients who were lost of follow-up and 1 case of atypical endometrial hyperplasia, the other 36 patients got good therapeutic effects and high degree of satisfaction. Conclusion Ambulatory surgery is safe and feasible when used in hysteroscopic endometrial polyp electrocision.

Ambulatory surgery; Hysteroscopy; Endometrial polyp electrocision

R730.269

A

1009-6604(2015)07-0616-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.011

2014-06-30)

* 通訊作者，E-mail：MSY242@163.com