胡漪玲 程根陽 宋新閣

連續(xù)性血液凈化治療尿毒癥并發(fā)大面積腦梗死治療體會(huì)

胡漪玲 程根陽 宋新閣

目的探討尿毒癥合并大面積腦梗死的臨床特點(diǎn)。方法選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)CT或MRI證實(shí)的尿毒癥并大面積腦梗死患者3例, 分析其臨床表現(xiàn)及治療方法。結(jié)果3例患者均明顯好轉(zhuǎn), 在病程中均未出現(xiàn)感染和顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn), 多次頭顱CT檢查, 未發(fā)現(xiàn)有明顯的水腫帶。結(jié)論尿毒癥合并大面積腦梗死病情更兇險(xiǎn), 早期實(shí)行無肝素床旁血濾聯(lián)合脫水劑甘露醇和白蛋白交替靜脈滴注及靜脈應(yīng)用腦保護(hù)劑及康復(fù)治療可降低病死率, 明顯改善預(yù)后。

大面積腦梗死；尿毒癥；血液凈化

大面積腦梗死是由于供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)外動(dòng)脈主干或重要分支(多為頸內(nèi)動(dòng)脈主干)引起嚴(yán)重的臨床癥狀, 多表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對(duì)側(cè)的凝視麻痹, 可有意識(shí)障礙并呈進(jìn)行性加重, 如不給予積極有效的治療將危及生命[1]。作者于2014年5～12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)修期間收治的尿毒癥維持性血液透析并發(fā)大面積腦梗死患者3例進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn), 并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí), 其中男2例, 女1例, 年齡60～78歲, 平均年齡63歲。伴有高血壓病史者2例, 腦動(dòng)脈硬化史3例, 心臟病史3倒, 糖尿病史2例, 高脂血癥史2例, 合并房顫3例。起病形式：在談話時(shí)發(fā)病1例,進(jìn)餐時(shí)發(fā)病1例, 情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病1例。均為急性起病。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)意識(shí)障礙者2例, 其中嗜睡1例, 淺昏迷1例,有明顯顱內(nèi)高壓癥狀者2例, 偏癱3例, 偏身感覺障礙2例,失語2例, 偏盲1例, 抽搐1例, 凝視麻痹3例。 CT檢查：全部患者在發(fā)病時(shí)均做急診頭顱CT檢查, 其中行3次頭顱CT檢查2例, 4次1例。其中額、顳、頂葉受累1例, 顳、頂葉1例, 頂、枕葉1例。

1.2 方法 施行床邊連續(xù)性血液濾過(continuous blood purification, CBP), 并輔以脫水劑甘露醇和白蛋白交替靜脈滴注及靜脈應(yīng)用腦保護(hù)劑, 每日給予鼻飼降壓藥及流質(zhì)食物。CBP時(shí)采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺引血, 血流量220～240 ml/min。血濾器為日本旭化成珠式會(huì)APF-10S型, 面積1.0 m2。床邊治療儀是日本尼普洛公司MP-300型單泵。置換液根據(jù)南京軍區(qū)總醫(yī)院配方配置, 流速3.5 L/h(前稀釋法), 一般9～10 h/d, 凈超濾脫水量1000～1500 ml, 不使用抗凝劑, 持續(xù)治療5～7 d。后停CBP, 改IHD 3次/周, 4 h/次, 無肝素透析5～7 d, 并調(diào)整脫水劑用量, 早日配合康復(fù)治療, 然后改用低分子肝素鈣抗凝規(guī)律透析。

2 結(jié)果

3例患者病情均明顯好轉(zhuǎn), 神志轉(zhuǎn)清, 在病程中均未出現(xiàn)感染和顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn), 多次頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)有明顯的水腫帶。

3 討論

尿毒癥并發(fā)腦血管疾病較為常見, 急性腦缺血后神經(jīng)組織的細(xì)胞能量代謝衰竭, 細(xì)胞膜去極化而膜內(nèi)外離子平衡紊亂, 繼而興奮性氨基酸和神經(jīng)遞質(zhì)釋放, 通過各種渠道導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載, 激活細(xì)胞的蛋白酶、磷脂酶和過氧化系統(tǒng),產(chǎn)生蛋白質(zhì)水解和各種自由基, 損傷神經(jīng)組織[2]。大面積腦梗死多見頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞, 導(dǎo)致腦部相應(yīng)供應(yīng)區(qū)缺血、水腫、壞死, 其約占整個(gè)腦血管病的10%～15%[3]。一旦發(fā)生即產(chǎn)生明顯的腦水腫, 顱內(nèi)壓增高, 甚至出血轉(zhuǎn)化。治療上不宜應(yīng)用抗凝及溶栓藥物。尿毒癥患者合并大面積腦梗死病情更加危重, 普通肝素透析風(fēng)險(xiǎn)極大。CBP是連續(xù)、緩慢、等滲地清除水份和溶質(zhì), 并不斷地調(diào)節(jié)液體平衡, 可以清除更多的液體量, 更符合生理狀況。等滲地超濾有利于血漿再充盈, 腎素—血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定, 細(xì)胞外液滲透壓穩(wěn)定, 治療中體溫下降, 因此能較好地維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。無肝素CBP可以通過對(duì)流和吸附清除炎性介質(zhì)[白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血小板活化因子(PAF)和自由基等], 可抑制全身炎癥反應(yīng), 減少急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生, CBP置換液還起到低溫治療作用, 可保護(hù)腦細(xì)胞, 減輕腦水腫[4]。在治療中患者的血漿氮質(zhì)代謝產(chǎn)物濃度更為平穩(wěn), 避免了IHD中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物出現(xiàn)明顯的高峰和低谷的變化[5], 可以緩慢降低血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr), 減少了透析失衡綜合征的發(fā)生, 不會(huì)加重腦水腫的癥狀。3例患者在病程中均未出現(xiàn)感染和顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn), 多次頭顱CT檢查, 未發(fā)現(xiàn)有明顯的水腫帶, 進(jìn)一步佐證了CBP在治療重癥疾病中的療效。

總之, 尿毒癥患者并發(fā)急性腦血管疾病時(shí), 應(yīng)在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上, 及時(shí)采用CBP+IHD無肝素治療5～7 d以度過水腫期, 然后繼續(xù)無肝素IHD治療一段時(shí)間, 是可行的血液凈化方案。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.123

2015-05-22]

462000 漯河市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科(胡漪玲)；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(程根陽)；漯河市臨潁縣人民醫(yī)院(宋新閣)

程根陽