張旭

重度顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因及救治方法

張旭

目的探討分析重度顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因和相關(guān)的救治方法。方法對(duì)126例重度顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)的回顧及分析。結(jié)果本組126例患者中, 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫68例(53.97%)、急性彌漫性腦腫脹42例(33.33%)、長(zhǎng)時(shí)間腦疝10例(7.94%)、創(chuàng)傷性休克及術(shù)中低血壓6例(4.76%)。術(shù)后半年進(jìn)行隨訪, 按照GOS預(yù)后評(píng)分；恢復(fù)良好(Ⅴ級(jí))27例、輕殘(Ⅳ級(jí))18例、重殘(Ⅲ級(jí))27例、植物生存(Ⅱ級(jí))3例、死亡(Ⅰ級(jí))51例。結(jié)論引起重度顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的重要原因是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫以及急性彌漫性腦腫脹, 術(shù)前對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制和相關(guān)的檢查資料進(jìn)行認(rèn)真的判讀, 及時(shí)的發(fā)現(xiàn)原因并在術(shù)中采取正確的綜合性治療方法, 將會(huì)有效的減少死亡, 促進(jìn)患者的快速康復(fù)。

重度顱腦損傷；急性腦膨出

急性腦膨出是重度顱腦損傷開顱手術(shù)術(shù)中最為常見的一種并發(fā)癥, 治療難度較大, 同時(shí)也是引起患者預(yù)后不良的重要因素[1]。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究報(bào)道, 其引起的死亡率可達(dá)70%[2]。本文對(duì)2011年2月～2015年2月本院收治的126例重度顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)的回顧及分析, 總結(jié)了引起急性腦膨出的原因和相關(guān)救治方法, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組以2011年2月～2015年2月本院收治的126例重度顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者為研究對(duì)象。其中男78例, 女48例, 年齡15～68歲, 平均年齡(41.2±10.3)歲。受傷原因：交通肇事45例, 高處墜落傷35例,暴力打擊傷28例, 跌倒摔傷18例。受傷時(shí)間0.5～12 h, 平均受傷時(shí)間(3.1±1.8)h?；颊逩CS評(píng)分：6～8分75例, 3～5分51例。瞳孔變化：?jiǎn)蝹?cè)散大54例, 雙側(cè)散大49例, 無(wú)散大23例。頭顱CT檢查提示不同程度中線結(jié)構(gòu)移位：移位＜5 mm者39例, 5～20 mm者62例, ≥20 mm者25例。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均采取積極的救治措施, 解除患者通氣功能障礙、糾正休克等癥狀、緩解顱內(nèi)高壓表現(xiàn),做好術(shù)中輸血的準(zhǔn)備。手術(shù)體位應(yīng)有利于開展雙側(cè)開顱手術(shù)。患者均采取去大骨瓣開顱減壓術(shù)。根據(jù)腦腫脹程度和血腫部位選擇適宜的手術(shù)切口, 應(yīng)當(dāng)保證骨窗大小充分, 對(duì)于顱內(nèi)高壓和硬腦膜張力較高的患者, 可通過(guò)快速輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓、同時(shí)將硬腦膜剪開以徹底地清除血腫, 手術(shù)宜盡量縮短時(shí)間以避免腦膨出造成無(wú)法關(guān)顱, 單側(cè)減壓后無(wú)法消除對(duì)側(cè)腦腫脹的患者宜同時(shí)在對(duì)側(cè)行減壓術(shù)。術(shù)后予以患者常規(guī)的降顱壓、控制感染、氣管切開、糾正離子紊亂和水電解質(zhì)失衡、積極處理并發(fā)癥。

1.3 預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)進(jìn)行判斷, Ⅰ級(jí):患者死亡；Ⅱ級(jí):患者植物生存、處于長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)、表現(xiàn)為去皮質(zhì)或者去腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級(jí):患者重殘、需要他人照顧生活；Ⅳ級(jí):患者中殘、但能夠自理生活；Ⅴ級(jí):患者恢復(fù)良好, 能夠?qū)W習(xí)和工作。

2 結(jié)果

本組126例患者中, 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫68例(53.97%)、急性彌漫性腦腫脹42例(33.33%)、長(zhǎng)時(shí)間腦疝10例(7.94%)、創(chuàng)傷性休克及術(shù)中低血壓6例(4.76%)。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪,按照GOS預(yù)后評(píng)分；恢復(fù)良好(Ⅴ級(jí))27例、輕殘(Ⅳ級(jí))18例、重殘(Ⅲ級(jí))27例、植物生存(Ⅱ級(jí))3例、死亡(Ⅰ級(jí))51例。

3 討論

急性腦膨出是重度顱腦損傷術(shù)中常見的疑難問題, 處理方法錯(cuò)誤或者不能及時(shí)處理將會(huì)造成嚴(yán)重的后果。腦組織受到嚴(yán)重?fù)p傷、硬腦膜出現(xiàn)破損以及去骨瓣引起顱內(nèi)壓的快速下降是引起急性腦膨出的基本條件, 而造成急性腦膨出的根本原因是術(shù)前顱內(nèi)壓的急劇升高[4]。本組研究中, 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和急性彌漫性腦腫脹是導(dǎo)致急性腦膨出的主要原因,其次是長(zhǎng)時(shí)間腦疝和創(chuàng)傷性休克及術(shù)中低血壓。減速性損傷引起的骨折部位的小動(dòng)靜脈血管損傷引起出血, 隨著出血量的增多造成顱內(nèi)壓的逐漸升高, 對(duì)損傷處的血管產(chǎn)生壓迫作用, 從而使出血減少或停止。但是由于去除骨瓣、剪開硬腦膜和清除血腫引起顱內(nèi)壓下降, 減弱了壓力填塞作用, 使得原來(lái)破損血管再次發(fā)生出血或者挫傷血管發(fā)生破裂出血, 造成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[5]。顱腦損傷時(shí)旋轉(zhuǎn)性外力形成的剪切力可導(dǎo)致各部位的血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生損傷造成急速擴(kuò)張腦血管；同時(shí)由于手術(shù)過(guò)程中的各項(xiàng)操作引起升高的顱內(nèi)壓發(fā)生急速下降引起腦灌注壓明顯升高, 在二者的協(xié)同作用下, 腦血流量的明顯增加引起急性彌漫性的腦腫脹[6]。長(zhǎng)時(shí)間的腦疝引起顱內(nèi)壓明顯升高, 造成靜脈回流障礙, 引起腦細(xì)胞水腫和腦組織缺血性變化, 對(duì)腦干形成壓迫, 造成腦梗死面積擴(kuò)大, 加重腦水腫的進(jìn)一步發(fā)展。創(chuàng)傷性休克及術(shù)中低血壓使得糖類代謝受到抑制, 增加腦細(xì)胞內(nèi)氧自由基脂質(zhì)過(guò)氧化物的含量, 加重了腦水腫的程度。為了有效的減少術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生, 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的傷情進(jìn)行詳細(xì)的了解、對(duì)頭CT片閱讀時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意血腫對(duì)側(cè)有無(wú)骨折線, 發(fā)現(xiàn)骨折線則需要準(zhǔn)備雙側(cè)開顱手術(shù)；采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行梯度減壓可有效預(yù)防術(shù)中發(fā)生急性腦膨出；懷疑遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)側(cè)探查手術(shù)或者行快速CT檢查明確；表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹患者應(yīng)積極開展雙側(cè)開顱減壓術(shù), 文獻(xiàn)報(bào)道, 其術(shù)后的良好率可達(dá)到63.2%[7]。術(shù)中保持25～28℃腦溫能防止遲發(fā)性腦血腫以及腦過(guò)度灌注的發(fā)生[8]。

綜上所述, 重度顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的重要原因是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫以及急性彌漫性腦腫脹, 術(shù)前對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制認(rèn)真掌握, 并對(duì)相關(guān)的檢查資料進(jìn)行認(rèn)真的判讀, 及時(shí)的發(fā)現(xiàn)原因并在術(shù)中采取正確的綜合性治療方法,將會(huì)有效的減少死亡, 促進(jìn)患者的快速康復(fù)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.040

2015-05-12]

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