向金明 鄭 琦 鄭根主中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院眼科，河北廊坊 065000

Cirrus HD-OCT檢測原發(fā)性開角型青光眼視乳頭旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度與視野平均缺損相關(guān)性分析

向金明 鄭 琦 鄭根主
中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院眼科，河北廊坊 065000

目的探討Cirrus HD-OCT測量原發(fā)性開角型青光眼（POAG）視盤旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度與視野缺損的相關(guān)性。方法 選擇2010年5月～2013年12月于中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院確診的POAG患者62例（80眼）及視力正常人30例（40眼，正常組），POAG患者分為早期POAG組（28例，34眼）、進(jìn)展期POAG組（22例，26眼）和晚期POAG組（12例，20眼），采用頻域Cirrus HD-OCT和Synemed EP-930自動視野計對和POAG患者和正常組分別進(jìn)行RNFL厚度和視野檢測。頻域Cirrus HD-OCT檢測RNFL厚度采用optic disc cube 200× 200模式。視野檢測采用Synemed EP-930自動視野計30°-2程序。將各組患者全周平均RNFL厚度及視乳頭周圍4個象限（上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)）RNFL厚度進(jìn)行比較；計算平均RNFL厚度和視野平均缺損的相關(guān)性。 結(jié)果正常組、早期POAG組、進(jìn)展期POAG組和晚期POAG組平均RNFL厚度分別為（101.10±9.80）、（94.32±14.05）、（82.73±15.21）、（64.57±14.73）μm，而不同階段的青光眼患者全周平均RNFL厚度及視乳頭周圍4個象限（上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)）RNFL厚度均比正常人減少,差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。隨著青光眼病程的發(fā)展，RNFL厚度逐漸下降，而且平均RNFL厚度和視野平均缺損（MD）之間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.659，P=0.000）。 結(jié)論平均RNFL厚度和視野MD呈線性相關(guān)。Cirrus HD-OCT測量的RNFL厚度參數(shù)，能客觀、定量分析POAG對RNFL損傷進(jìn)展速度，有助于對青光眼的診斷和隨訪，從而為POAG患者得到更早的早期診斷和用藥指導(dǎo)提供幫助。

光學(xué)相干斷層成像術(shù)；原發(fā)性開角型青光眼；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層；平均缺損；相關(guān)性

原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）是一種以直接損害視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其節(jié)后纖維而最終失明為特點(diǎn)的疾病。目前缺乏可靠的的預(yù)防方法，如何在其發(fā)生不可逆損害前進(jìn)行早期檢測、早期診斷，顯得尤為重要。特征性視野缺損被認(rèn)為是診斷青光眼的最重要依據(jù)之一，但Quigley等[1]研究證實(shí)，在有明確的青光眼視野損害出現(xiàn)前已有青光眼性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer thickness，RNFL）缺損，因此，對RNFL厚度進(jìn)行定量檢測在青光眼的早期診斷中具有重要的作用。本文通過采用Cirrus HD-OCT對正常組和POAG患者RNFL厚度的檢測，探討平均RNFL厚度與視野平均缺損（mean defect，MD）的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2013年12月于中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）眼科確診的POAG患者62例（80眼），其中早期POAG患者28例（34眼，早期POAG組），男16例（20眼），女12例（14眼）；進(jìn)展期POAG患者22例（26眼，進(jìn)展期POAG組），男12例（14眼），女10例（12眼）；晚期POAG患者12例（20眼，晚期POAG組），男7例（11眼），女5例（9眼）。青光眼組納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①眼壓測量＞21 mm Hg（非接觸眼壓計）至少2次以上（1 mm Hg= 0.133 kPa）。②眼底出現(xiàn)與青光眼視神經(jīng)病變相一致的視盤損害（C/D＞0.6）或RNFL缺損。③房角鏡檢查房角為開角。④視野出現(xiàn)青光眼性視野缺損，視野報告單可信度在正常范圍（RF＜15）。⑤裂隙燈顯微鏡前節(jié)檢查及眼底鏡檢查，無前節(jié)或后節(jié)活動性炎癥，無視神經(jīng)或視網(wǎng)膜及黃斑部病變，無眼內(nèi)及視網(wǎng)膜手術(shù)史。⑥無糖尿病、高血壓病及其他全身疾病。參照視野缺損的嚴(yán)重程度將POAG組分為早期組、進(jìn)展期組和晚期組，早期組視野損害表現(xiàn)為旁中心暗點(diǎn)或鼻側(cè)階梯，尤其是在Bjerrum區(qū)和鼻側(cè)；進(jìn)展期組視野損害表現(xiàn)為弓形暗點(diǎn)、環(huán)形暗點(diǎn)及鼻側(cè)視野缺損等；晚期組視野損害表現(xiàn)為僅存中心10°以內(nèi)中心視島或顳側(cè)視島。另選擇同期于我院眼科檢查視力正常者30例（40眼）為正常組，男17例（24眼），女13例（16眼）。正常人眼納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①最佳矯正視力≥0.8，屈光度-5.00～+2.00 D，且散光-2.50～+2.50 D；②裂隙燈顯微鏡和直接檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)透明，正常視乳頭形態(tài)（無盤沿變窄及視乳頭出血），C/D≤0.3且雙眼差≤0.2；③眼壓＜21 mm Hg（非接觸眼壓計）；④無青光眼家族史；⑤無視神經(jīng)或視網(wǎng)膜及黃斑部病變，無眼內(nèi)及視網(wǎng)膜手術(shù)史；⑥無糖尿病、高血壓病及其他全身疾病史。正常組與POAG早期組、進(jìn)展期組、晚期組在年齡、性別和屈光度之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)檢查 所有受試者均進(jìn)行全面眼部檢查，包括視力檢測、屈光狀態(tài)測量、非接觸眼壓檢測、裂隙燈顯微鏡及直接檢眼鏡眼底檢查。

1.2.2 光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT）檢查 所有受試者檢查前用5 g/L復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，瞳孔散大至6 mm以上后檢查。受試者采用坐位，下頜置于頜架，調(diào)整眼部位置，當(dāng)檢查對象視力＞0.05并為中心注視時采用內(nèi)注視，即被檢查眼注視鏡頭內(nèi)的注視點(diǎn)；當(dāng)檢查對象視力＜0.05或非中心注視時，選用外注視，即非檢查眼注視鏡頭外的注視目標(biāo)。在紅色背景光下，被檢查者可看到瞄準(zhǔn)光的掃描圖形，檢查者也通過監(jiān)視屏了解被檢查者的注視情況和掃描情況，以調(diào)整焦點(diǎn)，每一個受試者均由同一眼科技師進(jìn)行檢查，根據(jù)受檢者屈光狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整至成像清晰后獲取圖像。RNFL厚度測量采用Cirrus HD-OCT（software version 5.2，CarlZeissMeditec，Dublin，California）視乳頭200× 200的掃描模式進(jìn)行掃描和分析。通過這種掃描模式獲得的正方形格子來獲取數(shù)據(jù)。Cirrus HD-OCT的掃描程序提供視乳頭周圍6 mm×6 mm的RNFL厚度，3.46 mm直徑圓周上的RNFL厚度TSNIT曲線，根據(jù)電腦分析程序所得RNFL厚度參數(shù)包括：全周平均RNFL厚度及視乳頭周圍4個象限（上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)）RNFL厚度值。各參數(shù)分別測量3次，取其平均值。

1.2.3 視野檢查 采用Synemed EP-930自動視野計30°-2程序進(jìn)行視野檢查，視野檢查均在同等條件下，由由同一位眼科技師完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組與各期POAG組MD和RNFL厚度比較

結(jié)果顯示：各期POAG組的視野較正常組明顯更差，MD值組間差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。正常組與各期POAG組之間視盤周圍RNFL厚度差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。青光眼患者RNFL厚度隨著病程的進(jìn)展逐漸減少。各期POAG組各象限RNFL厚度較正常組均明顯減少，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 POAG患者平均RNFL厚度和視野MD的關(guān)系

將POAG患者Cirrus HD-OCT測量的平均RNFL厚度作為自變量，視野MD作為因變量進(jìn)行直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示平均RNFL厚度與視野MD呈負(fù)相關(guān)（r=-0.659，P=0.000），表明RNFL厚度越薄，視野缺損越明顯。

3 討論

POAG是我國當(dāng)前重要不可逆的致盲眼病之一，缺乏可靠的預(yù)防方法，早期診斷、早期治療以減緩患者失明的進(jìn)程得到廣大眼科醫(yī)師的共識[5]。多年來一直認(rèn)為只有出現(xiàn)青光眼性視野缺損和視乳頭的改變才能診斷青光眼，但這意味著青光眼造成的視神經(jīng)損害已達(dá)到了一定的程度。目前視野檢查仍是臨床診斷青光眼的“金標(biāo)準(zhǔn)”，作為一種主觀檢查方法，需要患者良好的配合和理解。尤其是有學(xué)者研究證實(shí)[6]當(dāng)患者出現(xiàn)有臨床意義的視野損害時，至少已喪失25%～35%的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。所以視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層檢查不僅關(guān)系到原發(fā)性開角型青光眼的早期診斷，而且關(guān)系到治療效果的觀察和預(yù)后的追蹤。近年來，隨著高新技術(shù)的發(fā)展和滲透，越來越多的技術(shù)應(yīng)用于視盤和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的檢查，對視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層的檢測更具客觀性、重復(fù)性和可靠性，所獲得的結(jié)構(gòu)參數(shù)能夠達(dá)到定量分析。而且，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層檢查較視野檢查更客觀、可靠和費(fèi)時少，很少受主觀因素影響，且視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層較視野更加敏感。因此，一種客觀評價RNFL的檢測方法顯得非常必要。

OCT利用低相干光反射測量原理，由發(fā)光二極管發(fā)出的低相干光傳到干涉儀后被分為兩束，一束進(jìn)入探測光路，另一束進(jìn)入?yún)⒄展饴?。由于不同深度的被檢組織的空間結(jié)構(gòu)不同，其對光的反射或反向散射的特性也不同，此光線與參照光路反射回來的光線之間會產(chǎn)生時間差，經(jīng)計算機(jī)處理后最終得到視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及距離信息。因為對眼內(nèi)組織橫斷面結(jié)構(gòu)進(jìn)行非接觸性和無創(chuàng)傷性成像而獲得RNFL的絕對厚度，獲得的圖像分辨率高且成像速度較快，能夠起到類似活體組織病理檢查的作用[7]。近年來，隨著傅立葉技術(shù)的應(yīng)用，避免了移動參考臂的麻煩，取而代之采用分光計分析反射光的光信號，獲得了每秒27 000次A-SCAN的高速掃描，組織分辨率為5 μm，極大地降低了由眼球運(yùn)動而使圖像產(chǎn)生偽影的可能，使獲得高保真三維圖像變得切實(shí)可行，因此新一代頻域OCT帶來了較時域OCT更高速、更高分辨率的OCT圖像，通過特定軟件對圖像進(jìn)行分析處理，定量描述視盤地形圖及能夠?qū)NFL厚度進(jìn)行客觀、定量的測量和分析，并且內(nèi)置了不同年齡段正常人的RNFL厚度數(shù)據(jù)庫，可即時對比受檢者的RNFL厚度變化，發(fā)現(xiàn)POAG患者局限性或彌漫性RNFL缺損[8]。本研究測量正常人全周平均RNFL厚度及視乳頭周圍4個象限RNFL厚度，發(fā)現(xiàn)視盤上方與下方RNFL最厚、而鼻側(cè)與顳側(cè)最薄。這樣測得的RNFL正常值范圍與Leung等[9]用Strtus OCT檢測結(jié)果相一致。

本研究通過分析正常組與各期POAG組RNFL厚度，結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)無論是全周平均RNFL厚度還是視乳頭周圍POAG四個象限（上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)）RNFL厚度，即使POAG早期組也比正常組RNFL厚度已有明顯變薄，隨著青光眼病程進(jìn)展，POAG患者RNFL厚度進(jìn)一步變薄。且早期＞進(jìn)展期＞晚期，這與POAG患者臨床上隨病程進(jìn)展視野出現(xiàn)明顯損害相一致。

本研究結(jié)果顯示POAG組早期RNFL厚度比正常人即明顯減少，以視乳頭下方減少最明顯，上方次之。此結(jié)果與青光眼的臨床表現(xiàn)通常是相符和的，比如臨床上觀察到視盤下極最先容易受到損害，而表現(xiàn)為上方的視野缺損，因此視盤上下象限的RNFL厚度通常作為POAG診斷較敏感的指標(biāo)。這與El Batagi等[10]報道結(jié)果類似。

既往研究顯示[11]RNFL缺損與視野損害有密切的關(guān)系，但該研究是基于RNFL定性分析。本研究各期POAG組的視野較正常組明顯更差，MD值組間差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。同時將POAG患者Cirrus HD-OCT定量測定的平均RNFL厚度值與視野MD進(jìn)行直線相關(guān)分析，兩者呈負(fù)相關(guān)（r=-0.659，P=0.000），說明RNFL厚度越薄，視野損害越嚴(yán)重，這與相關(guān)報道相似[10-13]。

綜上所述，Cirrus HD-OCT具有非接觸性、無創(chuàng)傷性、高分辨率、可重復(fù)性好和使用安全等特點(diǎn)，通過CirrusHD-OCT對RNFL厚度的檢測，能定量分析POAG對RNFL損傷進(jìn)展速度，有助于對青光眼的診斷和隨訪，從而為POAG患者得到更早的早期診斷和用藥指導(dǎo)進(jìn)而保護(hù)患者有用的視功能提供幫助。

[1]Quigley HA，Katz J，Derick U，et al.An evaluation of optic disc and nerve fiber layer examinations in monitoring progression of early glaucoma damage[J].Ophthalmology，1992，99（1）：19-28.

[2]Carpineto P，Ciancaglini M，Zuppardi E，et al.Reliability of nerve fiber layer thickness mesurements using optical coherence tomography in normal and glaucomatous eyes[J]. Ophthatmology，2003，110（1）：190-195.

[3]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會青光眼學(xué)組.原發(fā)性開角型青光眼早期診斷的初步建議[J].中華眼科雜志1987，23（2）：127.

[4]Kerrigan-Baumrid LA，Quiglay HA，Pease ME，et al.Number of ganglion cells in glaucoma eyes compared with threshold visual field tests in the same persons[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2000，41（3）：741-748.

[5]宋利寶，向繼洲.原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病影響因素調(diào)查研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（17）：131-133，138.

[6]Van Velthoven ME，F(xiàn)aber DJ，Verbraak FD，el al.Recent developments in optical coherence tomography for imaging the retina[J].Prog Retin Eye Res，2007，26（1）：57-77.

[7]田潤，唐羅生.光學(xué)相干斷層掃描在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層檢測中的應(yīng)用[J].眼科新進(jìn)展，2007，27（5）：386-389.

[8]延艷妮，魏文斌，汪東生，等.眼科光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)的新進(jìn)展[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2013，3（1）：38-40.

[9]Leung CK，Chan WM，Chong KK，et al.Comparative study of retinal nerve fiber layer measurement by Stratus OCT and GDxVCC：correlation analysis in glaucoma [J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2005，46（9）：3214-3220.

[10]El Beltagi TA，Bowd C，Boden C，et al.Retinal nerve fiber layer thickness measured with optical coherence tomography is related to visual function in glaucomatous eyes[J]. Ophthalmology，2003，110（11）：2185-2191.

[11]Bowd C，Weinreb RN，Williams JM，et al.The retinal nerve fiber layer thickness in ocular hypertensive，normal，and glaucomatous eyes with optical coherence tomography[J]. Arch Ophthalmol，2000，118（1）：22-26.

[12]孫靜芬，俞方知，周正申.OCT比較高眼壓和原發(fā)性開角型青光眼的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，33（11）：1509-1512.

[13]Sihota R，Sony P，GuptaV，et al.Diagnostic capability of optical coherence tomography in evaluating the degree of g laucomatous retinal nerve fiber damage[J].Inves Ophthalmol Vis Sci，2006，47（5）：2006-2010.

Correlation analysis between peripapillary retinalnervefiberlayer thickness measured by Cirrus HD-OCT and visual field mean defect in POAG

XIANG Jinming ZHENG QiZHENG Genzhu
Department of Ophthalmology，CNPC Central Hospital，Hebei Province,Langfang 065000,China

ObjectiveTo evaluate the relationship between defect of visual field and peripapillary retinal nerve fiber 1ayer(RNFL)thickness measured by Cirrus HD-OCT in primary open angle glaucoma(POAG).Methods From May 2010 to December 2013,in CNPC Central Hospital,62 patients with POAG(80 eyes)and 30 normal subjects(40 eyes) were selected,and 62 patients with POAG were divided in to early stage POAG group (28 cases,34 eyes),advanced stage POAG group(22 cases,26 eyes)and late stage POAG group(12 cases,20 eyes).All horizon detection was using Synemed EP-930 perimetry and RNFL thickness was measured by Cirrus HD-OCT.Cirrus HD-OCT data was obtained using the"Opitic Disk Cube 200×200 Scan"pattern,and horizon detection using EP-930 perimetry 30°-2 procedure. MD of visual field and RNFL thickness values were compared among all groups.The correlation between mean deviation and mean RNFL thickness was also analyzed.Results The mean RNFL thickness of normal group,POAG early stage POAG group,advanced stage POAG group and late stage POAG group were (101.10±9.80), (94.32±14.05), (82.73±15.21),(64.57±14.73)μm respectively.There were statistic ally significant differences of various quadrants and means RNFL thickness between normal group and POAG group (P＜0.01).With the course ofglaucoma proceeding,RNFL thickness decreased.There was a close nagatively relationship between mean RNFL thickness and mean defect of visual field (r=-0.659,P=0.000).Conclusion The correlation between mean RNFL thickness and MD of visual field has good linear.By measuring RNFL thickness,Cirrus HD-OCT can quantify the velocity of progressive RNFL loss,which is a useful andObjectivemethod in the diagnosis of POAG.

Spectral-domain optical coherence tomography;Primary open-angle glaucoma;Retinal nerve fiber layer thickness;Visual field;Mean defect;Correlation

R770.4

A

1673-7210（2015）03（c）-0110-04

2014-12-16本文編輯：蘇 暢）

河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（編號2012013076）。

向金明（1972.7-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：青光眼、白內(nèi)障的診斷與治療。