胡林 軒春嶺 張耀 任軍 佘軍新疆維吾爾自治區(qū)昌吉市第二人民醫(yī)院骨科，新疆昌吉 831100

兩種手術(shù)方法治療跟骨骨折的臨床效果

胡林 軒春嶺 張耀 任軍 佘軍▲
新疆維吾爾自治區(qū)昌吉市第二人民醫(yī)院骨科，新疆昌吉 831100

目的評價閉合撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定與切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床效果。 方法選擇2008年1月～2012年12月于昌吉市第二人民醫(yī)院治療的52例（60足）跟骨骨折患者進(jìn)行回顧性分析，并將其分為閉合撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定組（撬拔復(fù)位組，28例28足）及切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定組（切開復(fù)位組，28例32足）。觀察并比較兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥、影像學(xué)資料（Bohler角、Gissane角、跟骨外形）及功能恢復(fù)的情況。 結(jié)果患者均獲隨訪，隨訪時間9～18個月。撬拔復(fù)位組患者術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎2例，其余患者骨折愈合良好，無切口并發(fā)癥發(fā)生；切開復(fù)位組患者術(shù)后2例出現(xiàn)局部皮緣的壞死，1例患者距下關(guān)節(jié)面塌陷畸形愈合，3例患者并發(fā)距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。兩組患者術(shù)后跟骨Bohler角及Gissane角均恢復(fù)良好，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。術(shù)后功能恢復(fù)，撬撥復(fù)位組優(yōu)良率為93%；切開復(fù)位組為88%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論針對患者的跟骨骨折類型，閉合撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定及切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折各有優(yōu)缺點(diǎn)，均可達(dá)到滿意的治療效果，可根據(jù)患者的病情酌情使用。

跟骨骨折；骨折固定術(shù)；臨床效果

跟骨骨折為臨床上足踝部常見的骨折，占跗骨骨折的60%，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率高達(dá)20%～30%。多是由于高處墜落傷導(dǎo)致高能量損傷，足部著地，距骨對跟骨的剪切及垂直暴力引起跟骨的骨折[1-2]。由于嚴(yán)重的跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常累及跟距關(guān)節(jié)，如果未得到及時而有效的處理，常會引起距下的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨的畸形愈合等，導(dǎo)致患足的疼痛和運(yùn)動功能障礙[3-4]；由于跟骨骨折的骨折類型及治療方式不同，雖然文獻(xiàn)報(bào)道了很多關(guān)于跟骨骨折的治療方法，但治療后的臨床效果及術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況仍存在很大的差異[5]。本研究旨在通過分析近年跟骨骨折采用閉合撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定及切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療的臨床效果，探討研究跟骨骨折的有效臨床治療方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2012年12月于昌吉市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用透視下閉合撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定（撬拔復(fù)位組，24例28足）及切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定（切開復(fù)位組，28例32足）治療的跟骨骨折患者52例60足的病例資料進(jìn)行回顧性分析，其中雙跟骨折8例。所有患者均經(jīng)臨床查體、影像學(xué)資料確診，既往無踝部外傷病史、跟骨陳舊性骨折且患肢功能正常；排除病理性骨折、開放性骨折及術(shù)前雙足踝關(guān)節(jié)功能無異常。其中男38例，女14例；年齡16～83歲，平均（43.9±0.1）歲。受傷骨折原因多為高空墜落傷、車禍傷及扭傷所致。Sanders骨折分型[6]：Ⅱ型18足，Ⅲ型25足，Ⅳ型17足。兩組患者的性別、年齡、受傷原因及骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究所入選患者均經(jīng)我院倫理委員會通過并獲得患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后均行術(shù)前常規(guī)檢查，行跟骨側(cè)位、軸位X線、三維CT重建等檢查；給予石膏托外固定制動、消腫治療，待病情穩(wěn)定及足部皮膚“皺紋”征出現(xiàn)后進(jìn)行手術(shù)治療。所有骨折的跟骨術(shù)前經(jīng)X線及CT檢查測量Bohler角、Gissane角，判斷骨折塊大小、粉碎程度及骨折類型，選擇手術(shù)方式。手術(shù)時間為入院后3～10 d。所有患者跟骨骨折均由一組醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)前半小時常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 撬撥復(fù)位組，采用閉合撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定?；颊呷⊙雠P位，腰麻及硬膜外麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪單；跟骨骨折類型選擇進(jìn)針點(diǎn)；于X線的引導(dǎo)下，行克氏針撬拔跟骨結(jié)節(jié)部位的骨折塊（針尖未通過骨折線），同時針尾向足底按壓以糾正跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，恢復(fù)坍陷的關(guān)節(jié)面，直至跟骨外形恢復(fù)；對于術(shù)前跟骨寬度增加及骨折粉碎嚴(yán)重者，雙手掌大魚際分別將跟骨體兩側(cè)向中央擠壓恢復(fù)跟骨的寬度及恢復(fù)跟骨外側(cè)壁。X線透視下復(fù)位滿意后，給予多枚經(jīng)皮克氏針固定，并輔以管型石膏外固定。

切開復(fù)位組，采用切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定?；颊呷⊙雠P位，腰麻及硬膜外麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪單；于跟骨外側(cè)取“L”形切口，翻起皮膚及腱鞘，保護(hù)神經(jīng)，剝離、暴露跟骨外側(cè)壁，探查跟距關(guān)節(jié)，用骨膜剝離器撬撥復(fù)位塌陷的后關(guān)節(jié)面，塌陷明顯者給予植入人工或自提髂骨。同時跟骨結(jié)節(jié)處牽引，側(cè)方擠壓增寬的跟骨，恢復(fù)跟骨的寬度及外形；行解剖復(fù)位并給予克氏針臨時固定。X線透視下確認(rèn)跟距關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，關(guān)節(jié)間隙均勻，Bohler角、Gissane角、跟骨寬度及外形恢復(fù)正常。選擇合適的跟骨解剖鎖定板行內(nèi)固定。術(shù)中注意保護(hù)血管及神經(jīng)。切口皮膚給予Donati-Allgower（DA）縫合法進(jìn)行縫合，傷口常規(guī)留置穿刺型負(fù)壓引流管一根。術(shù)后密切觀察皮緣愈合情況。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均行患肢抬高并給予藥物促消腫治療，對于軟組織腫脹明顯及跟骨粉碎嚴(yán)重者給予下肢石膏托固定制動。撬撥復(fù)位組患者管型石膏固定6周，根據(jù)隨訪情況適當(dāng)調(diào)整石膏的松緊度、拆除石膏時間及功能鍛煉、下地時間；切開復(fù)位組患者術(shù)后引流量小于30 mL時給予拔除引流管。術(shù)后第3天疼痛耐受者早起行足趾及踝關(guān)節(jié)主動功能活動鍛煉，2～4周后切口愈合佳者給予拆除縫線，6～8周開始扶雙拐足底部分負(fù)重鍛煉，2～3個月后根據(jù)骨折愈合情況決定是否完全負(fù)重下地活動。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間平均1年以上；其觀察指標(biāo)包括術(shù)后并發(fā)癥（皮緣壞死、感染，距下關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合）；綜合3個月及1年術(shù)后的影像學(xué)資料（跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨外形）及術(shù)后功能恢復(fù)情況（按照Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)[11]：90～100分為優(yōu)，75～＜90分為良，50～＜75分為中，＜50分為差）。對比分析兩組患者跟骨骨折治療后的臨床效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例患者均獲隨訪，時間9～18個月，平均（12.2± 0.1）個月。兩組患者術(shù)后患足的Bohler角及Gissane角均得到了良好的恢復(fù)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后Maryland評分撬撥復(fù)位組優(yōu)良率93%；切開復(fù)位組優(yōu)良率為88%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。撬撥復(fù)位組骨折端愈合良好，無感染及皮緣壞死病例的出現(xiàn)，2例并發(fā)創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎；切開復(fù)位組2例患足出現(xiàn)局部皮膚壞死，1例骨折部位的畸形愈合，3例發(fā)生創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎，患足疼痛伴有跛行。見表2、圖1。

3 討論

跟骨骨折是臨床常見的足部損傷，以青壯年傷者為主，多系高處墜落傷足跟著地所致。跟骨周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，嚴(yán)重的跟骨骨折，跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)常受到損傷，骨折后若不能及時有效地復(fù)位常易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；跟骨周圍軟組織少，處理方式不當(dāng)，常導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥甚至殘疾。

3.1 跟骨骨折的治療原則

由于跟骨骨折后?？墒棺憧v弓塌陷，結(jié)節(jié)角改變或消失，并大部分屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后影響足的整體外形和力學(xué)穩(wěn)定性，容易發(fā)生骨折的畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及皮緣壞死、感染，致殘率高，給患者帶來嚴(yán)重的不良后果。因此基于生物力學(xué)和臨床的研究，跟骨骨折的復(fù)位固定及治療應(yīng)滿足以下要求：準(zhǔn)確復(fù)位，對涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)達(dá)到良好解剖復(fù)位，合并關(guān)節(jié)面塌陷者需給予植骨填充；恢復(fù)跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù)；恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和三個關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系；恢復(fù)Gissane角、Bohler角和后足的負(fù)重軸線[1]；維持正常的足弓高度計(jì)負(fù)重關(guān)系，為功能恢復(fù)提供條件。

3.2 兩種手術(shù)方法的比較

目前跟骨骨折的治療方法很多，對SandersⅠ型骨折多采用保守治療；而對于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多傾向于手術(shù)治療。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及內(nèi)固定材料的發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折取得了良好的效果，已成為治療移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。其可達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的固定及早期的功能鍛煉，恢復(fù)正常的行走功能。楊啟光[12]研究提出，切開復(fù)位內(nèi)固定較經(jīng)皮撬拔復(fù)位具有明顯的固定牢靠、早期鍛煉、功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)?；仡櫺耘R床研究證明，切開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)良率可達(dá)75%，比保守治療好[13-14]。切開復(fù)位內(nèi)固定適用于絕大多數(shù)有移位的跟骨骨折，特別是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。但其存在的缺點(diǎn)即為術(shù)中軟組織剝離范圍廣泛，損傷大，切口邊緣壞死、感染、后關(guān)節(jié)面骨折塊壞死以及損傷腓腸神經(jīng)導(dǎo)致的感覺障礙等并發(fā)癥較高，而本次隨訪的2例皮緣并發(fā)癥考慮為手術(shù)時機(jī)選擇欠佳，術(shù)中操作粗暴及術(shù)后對癥處理欠佳，目前文獻(xiàn)報(bào)道切開復(fù)位術(shù)后切口不愈合率高達(dá)5%～27%[15-16]。1例患者跟骨出現(xiàn)畸形愈合，術(shù)后1年影像學(xué)資料與術(shù)后近期比較，考慮植骨復(fù)位骨折位置丟失，為術(shù)后晚期并發(fā)癥，多由復(fù)查不及時所致。但本組的臨床回顧研究表明，如果做到術(shù)前仔細(xì)地規(guī)劃，術(shù)中仔細(xì)操作及給予跟距關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，且術(shù)后及時地復(fù)查及隨訪，患者均可以獲得較好的功能恢復(fù)和滿意度。

閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定避免了切開復(fù)位跟骨手術(shù)中大范圍的剝離軟組織，保護(hù)了局部組織血液循環(huán)，大大降低了皮瓣壞死、傷口裂開及感染率。骨折完全愈合后，克氏針的取出極為簡單，創(chuàng)傷也極小。其具有微創(chuàng)、操作簡單、無需特殊處理、恢復(fù)快、并發(fā)癥極少等優(yōu)點(diǎn)。撬拔復(fù)位對跟骨骨折具有良好的療效，但撬撥復(fù)位不能在直視下有效地恢復(fù)已塌陷的關(guān)節(jié)面和給予塌陷部位植骨治療，且有時因克氏針固定骨折復(fù)位位置的丟失而繼續(xù)畸形愈合，尤其對Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折具有一定的局限性[16-20]。本研究中，撬拔復(fù)位組1年患足出現(xiàn)距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，考慮為術(shù)后恢復(fù)的關(guān)節(jié)面位置丟失所致。但整體上，在術(shù)后的足部功能評分中，無明顯差異，表明了撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定對于跟骨骨折亦較有良好的療效。

筆者認(rèn)為，影響跟骨骨折手術(shù)及預(yù)后的因素不僅包括跟骨骨折的類型，還包括患者的體征、軟組織情況及手術(shù)對骨折復(fù)位的質(zhì)量。因此在本次回顧研究中，強(qiáng)調(diào)根據(jù)骨折類型和病例特征嚴(yán)格篩選手術(shù)病例。本次切開復(fù)位和撬撥復(fù)位兩種方式治療跟骨骨折的臨床效果研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式術(shù)后對患足跟骨Gissane角和Bohler角均可得到良好的恢復(fù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Maryland評分結(jié)果顯示，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。研究結(jié)果表明閉合撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定及切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定對于治療跟骨骨折臨床效果相當(dāng)。

綜上所述，對于跟骨骨折的治療二者各有優(yōu)劣。切開復(fù)位內(nèi)固定治療穩(wěn)定性好，且能進(jìn)行早期的功能恢復(fù)鍛煉，然而一定程度上軟組織的損害較嚴(yán)重，且費(fèi)用也相對較高。閉合復(fù)位治療的優(yōu)點(diǎn)在于患者傷害較小、恢復(fù)快、并發(fā)癥較少，缺點(diǎn)為對于復(fù)雜的跟骨骨折治療效果不佳。因此臨床上對于跟骨骨折應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、骨折移位的實(shí)際情況、局部的軟組織條件采用合適而有針對性的治療措施。

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Clinical effect of two surgical methods for treating calcaneal fracture

HU Lin XUAN Chunling ZHANG Yao REN Jun SHE Jun▲
Department of Orthopaedics,the Second People's Hospital of Changji City,Xinjiang Uygur Autonomous Region, Changji 831100,China

ObjectiveTo assess the clinical effect of the close pry pull reduction osseous pin external fixation and the open reduction and plate internal fixation in treatment of calcaneal fractures.Methods From January 2008 to Decem‐ber 2012,in the Second People's Hospital of Changji City,52 patients(60 feet)with calcaneal fracture were selected and divided into close pry pull reduction osseous pin external fixation group (28 cases,28 feet)and open reduction, plate internal fixation group(28 cases,32 feet).The complications,imaging data(Bohler angle,Gissane angle,calcaneal shape)and functional outcome of two groups were observed and compared.Results All the patients were followed-up, ranged from 9 to 18 months.In close pry pull reduction osseous pin external fixation group,2 cases occured traumatic subtalar arthritis,the other patients were well healed;in open reduction and plate internal fixation group,2 cases oc‐cured local skin flap necrosis,1 case occured subtalar joint surface subsidence and 3 cases occured traumatic subtalar arthritis.The Bohler angle,Gissane angle of calcaneus after operation of the two groups was well recovered,there was no significant difference between two groups(P>0.05).The good rate of postoperative functional recovery in close pry pull reduction osseous pin external fixation group was 93%,which of open reduction and plate internal fixation group was 88%,the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusion The close pry pull reductionosseous pin external fixation and open reduction and plate internal fixation can achieve satisfactory therapeutic effect and they can be used for the calcaneal fracture,it should be chosen rational treatment based on the patients'condition and fracture type.

Calcaneal facturep;Facture fixation;Clinical effect

R687.3

A

1673-7210（2015）03（c）-0098-04

2014-12-24本文編輯：蘇 暢）

▲通訊作者