黃偉 白露 張文濤北京大學深圳醫(yī)院，廣東深圳 518036

關節(jié)鏡下關節(jié)融合術治療距下關節(jié)炎

黃偉 白露 張文濤▲
北京大學深圳醫(yī)院，廣東深圳 518036

目的探討關節(jié)鏡下關節(jié)融合術治療距下關節(jié)炎的臨床效果。方法對北京大學深圳醫(yī)院2007年1月～2013年5月37例距下關節(jié)炎患者行關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術。觀察患者術前及術后美國足踝外科協(xié)會評分（AOFAS）、視覺模擬評分（VAS）、優(yōu)良率及融合時間。行X線檢查，觀察距下關節(jié)融合情況及有無關節(jié)退變。 結果37例患者均成功隨訪，平均（22.0±3.6）個月，隨訪期間無感染、壞死、退行性關節(jié)炎、螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。37例患者X線均提示骨性融合，平均融合時間為（12.1±0.4）周；6例（16.22%）患者可見踝關節(jié)輕度退變。AOFAS評分由術前的（52.38±4.95）分提高至末次隨訪的（80.25±4.36）分，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；末次隨訪評分，良11例，優(yōu)21例，優(yōu)良率為86.49%。VAS評分由術前的（5.3±1.5）分變?yōu)槟┐坞S訪的（1.1±0.4）分，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論關節(jié)鏡下關節(jié)融合術是微創(chuàng)治療距下關節(jié)病變的有效方法，具有痛苦小、恢復快、對跟骨距骨血管損傷小、骨性融合率高、效果確切、可適當早期負重等優(yōu)點，值得臨床推廣。

距下關節(jié)炎；關節(jié)鏡；微創(chuàng)；關節(jié)融合

距下關節(jié)炎是后足創(chuàng)傷及畸形常見的后遺癥，距下關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等也伴滑膜增生、軟骨退變及關節(jié)疼痛等，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。距下關節(jié)融合術是嚴重的距下關節(jié)炎治療常用的手術方法，常應用于跟骨粉碎性骨折累及關節(jié)面、保守治療效果不佳或跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術后遺留創(chuàng)傷性關節(jié)炎且嚴重影響日常工作生活的患者[1]。隨著關節(jié)鏡技術的逐漸推廣，關節(jié)鏡下微創(chuàng)距下關節(jié)融合術治療距下關節(jié)炎不斷推廣應用，受到人們廣泛關注，并逐漸開始取代傳統(tǒng)手術方式[2]。北京大學深圳醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的經(jīng)保守治療效果不佳的距下關節(jié)炎患者37例，并對其行關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術，療效滿意，現(xiàn)總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2007年1月～2013年5月收治的37例距下關節(jié)炎患者，男21例，女16例；年齡38～62歲，平均46歲；陳舊跟骨骨折距下關節(jié)炎30例，平足致距下關節(jié)炎7例。術前美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）總評分為（52.38±4.95）分，半年以上保守治療無效，日常工作生活受到嚴重影響，X線提示嚴重距下關節(jié)炎。入選患者均獲長期隨訪，隨訪6～46個月，平均（22.0±3.6）個月。

1.2 方法

全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下，患者側臥位，患肢在上，大腿上段上預置止血帶，止血帶上壓至350 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），常規(guī)消毒鋪單。術前標記腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的走形及手術入路等。采用美國Dyonics關節(jié)鏡系列，4.0、2.7、1.9 mm 30°關節(jié)鏡。手術有3個入路，分別為外踝尖前方1 cm和下方1 cm（外側中間入路）、腓骨尖近端1 cm和后方1 cm（后外側入路）、跗骨竇入路。先建立外側中間入路和后外側入路，細心操作避免小隱靜脈和腓腸神經(jīng)損傷。于后外側入口關節(jié)鏡直視下置入小刨削刀，清理距下關節(jié)外側和下方增生的纖維瘢痕組織和滑膜組織，直至暴露距下關節(jié)，用關節(jié)鏡探鉤確認后，用打磨頭去除關節(jié)面軟骨以及軟骨下骨1～2 mm，并予以充分灌洗干凈。踝關節(jié)功能位情況下，在透視及關節(jié)鏡下，置入2～3枚空心釘導針，從跟骨下方的后外側向距骨頸背側的前內(nèi)側導入，確保距下關節(jié)緊密接觸。在關節(jié)鏡下殘存的后側距下關節(jié)間隙用小骨刀就近取適量跟骨外側壁骨質(zhì)充填。檢查并確認距下關節(jié)已經(jīng)接觸緊密后，用生理鹽水沖洗并縫合切口。

1.3 術后處理

將患足用石膏托固定于功能位，術后常規(guī)抗生素抗感染治療2～3 d，患者住院治療5～8 d后予以出院。切口縫線一般在術后10～15 d拆除，石膏外固定5周，逐漸不負重跖屈、背伸等功能鍛煉活動，8周后逐漸完全負重行走。

1.4 療效評估

術后4、8、12周復查X線片，隨訪了解患肢臨床功能和關節(jié)疼痛以及距下關節(jié)融合情況。X線包括跟骨軸位和距下關節(jié)正、側位片，必要時予以CT復查，之后每半年復查1次。采用AOFAS評分[3]和視覺模擬評分法（VAS）[4]分別對手術療效進行客觀和主觀的評價。AOFAS評分從功能和自主活動、疼痛、最大步行距離、支撐情況、踝-后足穩(wěn)定性、反常步態(tài)、前后活動及足部對線等方面對患者恢復情況進行評價，其中＜70分為較差，70～＜80分為中等，80～＜90分為良好，90～100分為優(yōu)秀[5]。將最后1次隨訪AOFAS以及VAS總評分同術前總評分比較。同時觀察患者有無術后感染、壞死、退行性關節(jié)炎以及患肢功能障礙、行走疼痛等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組37例患者術后均獲隨訪，隨訪率為100%，隨訪時間為6～46個月，平均（22.0±3.6）個月。37例患者傷口均為Ⅰ期愈合，隨訪期間無感染、壞死、退行性關節(jié)炎、患肢功能障礙、螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 X線檢查及融合時間

37例X線檢查均示距下骨性融合，融合時間為9～15周，平均（12.1±0.4）周，其中6例（16.22%）患者可見踝關節(jié)輕度退變，主要表現(xiàn)為關節(jié)面稍有粗糙，關節(jié)間隙減?。▓D1～4）。

2.2 手術前后AOFAS、VAS評分及優(yōu)良率

37例患者AOFAS術后末次隨訪評分與術前比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；末次隨訪評分中較差1例，中4例，良11例，優(yōu)21例，優(yōu)良率為86.49%。術后末次隨訪VAS評分與術前比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

3 討論

距下關節(jié)是一個有較強穩(wěn)定性的微動關節(jié)，穩(wěn)定性主要在距跟后關節(jié)面，主要起著傳導和支撐體重、保持足部穩(wěn)定、協(xié)同踝關節(jié)運動、支配前足和跗中關節(jié)的活動等功能[6]。距下關節(jié)炎有手術和保守治療兩種方式。距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎常采取保守治療方法，但當較嚴重的距下關節(jié)炎經(jīng)過保守治療半年以上效果不理想，患足仍有持續(xù)僵硬、疼痛等癥狀，嚴重影響工作生活者可選擇手術治療。手術的適應證為：無嚴重關節(jié)強直或明顯骨缺失的距下關節(jié)炎，如跟骨骨折后創(chuàng)傷性距下關節(jié)炎等；體格檢查踝關節(jié)以及距舟關節(jié)正常。伴有距舟關節(jié)或踝關節(jié)形態(tài)和功能改變、既往融合失敗、出現(xiàn)感染等情況均是手術禁忌證。對于關節(jié)周圍韌帶、關節(jié)囊攣縮和瘢痕化、關節(jié)內(nèi)瘢痕組織、創(chuàng)傷性關節(jié)炎較輕、保守治療無效的患者，一般主張僅行關節(jié)松解和清理術[7]。

目前常用的手術有傳統(tǒng)開放手術、小切口開放手術以及距下關節(jié)鏡手術。開放及小切口開放手術具有視野好、操作方便等優(yōu)點，但有創(chuàng)傷大、易感染、創(chuàng)口皮膚容易出現(xiàn)壞死、植骨截骨處不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥。情況嚴重者可導致后足畸形、跟骨高度及軸線明顯異常、明顯的骨質(zhì)缺損等情況，因此距下關節(jié)融合手術后關節(jié)融合成功率也出現(xiàn)下降。隨著小關節(jié)鏡技術的發(fā)展，關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術成為可能。Lundeen[8]改變傳統(tǒng)小切口開放手術，開始了關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合手術；Glanzmann等[9]對41例距下關節(jié)炎病例的前瞻性研究顯示，關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術治療距下關節(jié)炎效果明確，患者創(chuàng)傷小，恢復快；Tasto[10]報道的22例行關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術患者，平均隨訪22個月，手術療效明顯，融合成功率高，無明顯并發(fā)癥。

本次研究，37例患者均提示骨性融合，融合率達100%，平均融合時間為（12.1±0.4）周。隨訪患者術后末次隨訪AOFAS評分為 （80.25±4.36）分，優(yōu)良率為86.49%；隨訪期間無感染、壞死、退行性關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；6例 （16.22%）患者可見踝關節(jié)輕度退變。關節(jié)功能AOFAS評分及關節(jié)疼痛VAS評分均較術前明顯提高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。與楊崇林等[11]、米琨等[12]報道的結論類似。關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術關鍵在于，距下關節(jié)解剖結構復雜，關節(jié)腔隙小，操作空間小，對術者有較高的要求[13]。對于該手術，筆者有以下體會：①后距下關節(jié)是距下關節(jié)的穩(wěn)定性主要所在，因此只需融合距跟后關節(jié)面，筆者選擇的是后外側入路和外側中間入路，可交替進行兩個入路完成關節(jié)清理，清除關節(jié)面軟骨至露出有較好血供的松質(zhì)骨[14]。②進行關節(jié)打磨前一定要反復確認是距下關節(jié)，術中可結合X線來確認。③術中盡可能將距骨、跟骨兩骨面融合部位處理平整。術中如果跟骨外側壁膨出部分處理不充分，則可能出現(xiàn)跟腓撞擊征，因此應充分切除跟骨外側壁膨出部分，后足維持足夠的高度，避免術后殘留疼痛[15]。④軟骨清除干凈后用2～3顆6.5 mm空心加壓螺釘融合固定距下關節(jié)。⑤距下關節(jié)如果在空心螺釘固定后存在間隙，可用小骨刀在關節(jié)鏡監(jiān)視下將膨出的跟骨外側壁鏟除，并充填到距下關節(jié)間隙，直至填滿以促進距下關節(jié)骨性融合。⑥距骨傾斜角度和后足高度是決定是否需要在距下關節(jié)融合術中植骨的重要因素，距骨傾斜角偏小或后足高度明顯降低時需要予以植骨，且應偏后位置植骨，從而有利于恢復距骨傾斜角和后足高度，這樣也會較小影響到矢狀面踝關節(jié)活動[16]。

本次研究的37例行關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術患者手術療效較好，各項術后療效評分均相應改善，共6例（16.22%）患者可見踝關節(jié)輕度退變，主要表現(xiàn)為關節(jié)面稍有粗糙，關節(jié)間隙減小。有大量關于關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術手術療效的研究均取得良好的效果[17-20]，但對于關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術對踝關節(jié)功能是否有影響的研究相對較少，對關節(jié)是否退變的X線觀察，對發(fā)病率和踝關節(jié)退變程度結論也不盡一致，對踝關節(jié)穩(wěn)定性及活動度和改變的探索也很少，因此這將是我們進一步研究的方向。

綜上所述，關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術是微創(chuàng)治療距下關節(jié)炎的有效方法，對距骨和跟骨血管損傷小，對正常組織血供及神經(jīng)損傷小，骨性融合率滿意，患者恢復快，痛苦小，可早期適當負重及活動，安全可靠，值得臨床推廣。

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Arthrodesis under arthroscopic in the treatment of subtalar arthritis

HUANG WeiBAI Lu ZHANG Wentao▲
Peking University Shenzhen Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518036,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of arthrodesis under arthroscopic in the treatment of subtalar arthritis.Methods Thirty seven cases of patients with subtalar arthritis in Peking University Shenzhen Hospital from January 2007 to May 2013 were treated with arthrodesis under arthroscopic.The AOFAS score and VAS score,excel‐lent rate and fusion time were observed.The conditions of bony fusion and whether there was joint degeneration were observed through the examination of X-ray films.Results The patients were all followed-up for(22.0±3.6)months on average.There were no infection,necrosis,degenerative arthritis,screw breakage occurred during the followed-up.The X-ray films of all 37 cases showed bony fusion,with(12.1±0.4)weeks on average.6 patients(16.22%)suffered from mild degenerative ankle.The total AOFAS score was elevated from(52.38±4.95)points before surgery to(80.25±4.36)points after surgery,the difference was statistically significant(P＜0.01);at last follow-up,there were 11 cases of good,21 cas‐es of excellent,the excellent and good rate was 86.49%;VAS score was changed from(5.3±1.5)points before surgery to (1.1±0.4)points after surgery,the difference was statistically significant(P＜0.01).Conclusion Arthrodesis under arthro‐scopic is an effective method for the treatment of subtalar arthritis,which has advantages with less pain,fast recovery, less damage for blood vessels of calcaneus and talus,high synostosis rate,exact rate and early bearing load properly and so on.It is worthy of clinical promotion.

Subtalar arthritis;Arthroscopy;Minimally invasive;Arthrodesis

R684.3

A

1673-7210（2015）03（c）-0090-04

2014-11-10本文編輯：張瑜杰）

廣東省自然科學基金項目（編號8151803601000 013）。

黃偉（1975.7-），副主任醫(yī)師；研究方向：運動醫(yī)學?！?/p>