王燕南通大學附屬醫(yī)院分院內(nèi)分泌科，江蘇南通 226001

早期糖尿病腎病患者血漿D-二聚體、
纖維蛋白原、同型半胱氨酸的表達及其臨床意義

王燕
南通大學附屬醫(yī)院分院內(nèi)分泌科，江蘇南通 226001

目的探討早期2型糖尿病腎病患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸水平的改變及其臨床意義。方法選取2型糖尿病患者97例，按尿白蛋白排泄率分為兩組：正常蛋白尿組、早期糖尿病腎病組，同時選擇40名健康體檢者作為對照組，對尿白蛋白排泄率、D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸水平進行組間比較，并對尿白蛋白排泄率與D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸進行直線相關分析。結果各組D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），早期糖尿病腎病組D-二聚體[（0.23±0.08）mg/L]、纖維蛋白原[（3.37±0.70）g/L]、同型半胱氨酸[（15.68±2.51）μmol/L]高于正常蛋白尿組[（0.19±0.07）mg/L、（2.71±0.71）g/L、（14.41±2.561）μmol/L]（P＜0.05）。正常蛋白尿組與早期糖尿病腎病組D-二聚體+纖維蛋白原+同型半胱氨酸聯(lián)合檢測陽性率（37.5%、71.4%）明顯高于單個陽性率（D-二聚體10.4%、20.4%，纖維蛋白原14.6%、24.5%，同型半胱氨酸29.2%、51.0%）（P＜0.01或P＜0.05）。D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸與尿白蛋白排泄率成正相關（r=0.819、0.851、0.718，均P＜0.01）。 結論糖尿病腎病患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸較正常人群升高，并隨著腎病的加重成上升趨勢，聯(lián)合檢測血漿D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸水平有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟損害，從而盡早采取有效干預措施，防止糖尿病腎病的進展。

糖尿病腎?。籇-二聚體；纖維蛋白原；同型半胱氨酸

在2013年聯(lián)合國糖尿病日時，國際糖尿病聯(lián)盟報道全世界有3.71億糖尿病患者，而中國有接近1億，中國糖尿病患者數(shù)是世界糖尿病患者數(shù)的1/4，目前糖尿病已經(jīng)逐漸從一個老年人疾病逆轉(zhuǎn)為年輕人高發(fā)的疾病，糖尿病病死率已居腫瘤、心血管疾病之后的第3位，80%死于糖尿病并發(fā)癥。糖尿病腎病是2型糖尿病患者最常見的微血管并發(fā)癥，同時也是心血管病變的危險因素之一，在所有糖尿病患者中的發(fā)生率約為35%，在終末期腎衰竭超過30%。該病起病較為隱匿，早期對腎損傷進展緩慢，可無明顯的臨床癥狀，微量白蛋白尿的出現(xiàn)提示糖尿病腎損害進展至大量蛋白尿期，是臨床干預的重要指標，通常一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，腎功能呈進行性惡化。早期診斷糖尿病腎病，給予及時有效的治療對改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量及預后具有重要意義。本研究通過聯(lián)合測定2型糖尿病患者血D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸水平旨在早期發(fā)現(xiàn)糖尿病微血管病變，及早采取臨床干預措施，防止糖尿病腎病的發(fā)生及進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2014年2月在南通大學附屬醫(yī)院分院（以下簡稱“我院”）住院的2型糖尿病患者97例，均按1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）2型糖尿病診斷標準確診，排除：1型糖尿病、其他特殊類型糖尿病以及妊娠期糖尿?。桓腥镜燃毙圆l(fā)癥；嚴重心腦血管疾?。桓文I功能、甲狀腺功能異常；近3個月未用B族維生素及葉酸。按尿微量白蛋白排泄率分為兩組。正常蛋白尿組（尿白蛋白排泄率＜20 μg/min）48例，男26例，女22例；年齡36～73歲，平均（58.92±8.82）歲。早期糖尿病腎病組（尿白蛋白排泄率20～200 μg/min）49例，男28例，女21例；年齡35～73歲，平均（59.02± 9.21）歲。同時選擇同期我院健康體檢者40名作為對照組，其中男19名，女21名；年齡37～70歲，平均（58.13± 9.43）歲。各組間性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 標本收集及檢測方法

采集所有受試者清晨空腹12 h靜脈血，搖勻后測定各項指標。同時收集病例組24 h尿液做微量白蛋白測定。生化指標及糖化血紅蛋白 （HbA1c）采用Olympus Au-640全自動生化分析儀及波音特生物科技有限公司HbA1c免疫散射比濁法檢測試劑盒。24 h尿微量白蛋白用美國德普公司化學發(fā)光儀IMMULITE測定。D-二聚體采用免疫散射法，使用Axisshield Poc AS公司生產(chǎn)的NycoCard READERⅡ特種蛋白金標檢測儀及其配套的免疫散射色譜法檢測試劑。纖維蛋白原采用凝固法，使用Sysmex AC-500全自動免疫分析儀及配套原裝進口試劑盒。同型半胱氨酸采用熒光法，使用OP-162微量熒光檢測儀及配套同型半胱氨酸熒光法定量測定試劑。陽性判斷按照說明書的參考范圍：纖維蛋白原＞4 g/L、D-二聚體＞0.3 mg/L、同型半胱氨酸＞15 μmol/L。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，樣本間計量資料采用F檢驗或t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關性采用直線回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組病程及生化指標比較

本研究共有97例患者納入臨床試驗。正常蛋白尿組與糖尿病腎病組病程差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各組血壓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。正常蛋白尿組、早期糖尿病腎病組三酰甘油、膽固醇、血肌酐與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.2 各組D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸水平比較

三組D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），早期糖尿病腎病組D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸水平高于正常蛋白尿組（P＜0.05）。見表2。

2.3 糖尿病各組D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸檢測陽性率及聯(lián)合檢測陽性率比較

糖尿病各組D-二聚體+纖維蛋白原+同型半胱氨酸三項指標聯(lián)合檢測的陽性率均明顯高于單個檢測陽性率（P＜0.01或P＜0.05）。見表3。

2.4 血漿D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸與尿白蛋白排泄率的相關性分析

D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸與尿白蛋白排泄率成正相關（r=0.819、0.851、0.718，P＜0.01）。見表4。

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新預測，我國2005～2015年用于糖尿病防治的費用在5500億左右，其中有80%用于糖尿病各種并發(fā)癥的治療[1]。如何改善糖尿病患者的預后，提高患者生活質(zhì)量，延長生命，重點就在于對其慢性并發(fā)癥的早期防控。糖尿病腎病是糖尿病最常見和最嚴重的微血管并發(fā)癥之一，糖尿病腎病的發(fā)病機制涉及高糖導致的代謝紊亂等多個方面，但單純進行血糖控制并不能夠完全阻止其病理學的進展和臨床的發(fā)展，現(xiàn)血栓和凝血功能的異常學說已經(jīng)成為糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要病理生理機制之一。

近年研究結果提示，2型糖尿病患者由于一系列代謝紊亂，使機體凝血和纖溶系統(tǒng)失衡，繼而使血管內(nèi)皮損傷，血栓或廣泛的微血栓形成，在此基礎上又可發(fā)生凝血和纖溶改變，纖溶系統(tǒng)激活又促進了微血管病變的發(fā)展[2]。在糖尿病腎病中，腎臟的微血管病變早期是濾過膜上電荷丟失，孔徑大小和選擇功能的破壞，血管通透性增加，腎小球細胞外基質(zhì)堆積，繼而系膜體積增大，毛細血管的表面積減少，腎小球栓塞、纖維化和濾過能力下降，最終發(fā)展至腎功能衰竭。鑒于高凝狀態(tài)在糖尿病腎病發(fā)病機制中所起的關鍵作用，在病程早期即已啟動，提示反映凝血纖溶紊亂的相關指標可以作為糖尿病腎病早期預測因子和反映腎損害的指標。

本組資料中，早期糖尿病腎病組與正常蛋白尿組比較，糖尿病病程存在顯著差異（P＜0.05），這與流行病學調(diào)查結果相一致，隨著糖尿病病程的延長，糖尿病腎病患病率明顯增加[3]。

本研究中，D-二聚體在正常蛋白尿組、早期糖尿病腎病組和對照組兩兩比較中具有統(tǒng)計學差異，正常蛋白尿組的血漿D-二聚體的變化明顯高于對照組，而早期糖尿病腎病組又高于正常蛋白尿組，且血漿D-二聚體水平與尿白蛋白排泄率之間為顯著正相關，提示糖尿病患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，并隨著糖尿病腎病的出現(xiàn)及發(fā)展而進一步加重。交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生D-二聚體，它是纖維蛋白特異性的最小片段的降解產(chǎn)物，是末端連接較為穩(wěn)定的結構，纖溶以后其本身不再被降解，在纖維蛋白降解早期即可被檢測出來，是特異性反映體內(nèi)高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進的標志物之一，可作為體內(nèi)存在高凝狀態(tài)及血栓形成的重要分子標志物[4]。D-二聚體不但是凝血和纖溶功能紊亂的結果，而且其本身對血管內(nèi)皮細胞、免疫細胞、成纖維細胞的功能也有一定影響，增高的D-二聚體不僅可促進血小板黏附、聚集直接損傷血管內(nèi)皮細胞，還可在腎臟毛細血管壁沉積形成微結晶，致使腎臟微血管狹窄甚至閉塞，D-二聚體水平在一定程度上反映了腎臟損傷情況，提示D-二聚體可作為預測糖尿病腎病發(fā)生風險、輔助早期診斷糖尿病腎病的一項指標。

本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者血漿纖維蛋白原的水平明顯高于對照組，并隨著尿白蛋白排泄率的增加而進一步升高。纖維蛋白原是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，在凝血酶作用下切除纖維蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質(zhì)。纖維蛋白原可引起血管內(nèi)皮細胞的損傷，釋放出各種血管活性物質(zhì)，導致凝血功能的紊亂。其增高同樣證實糖尿病患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，且與疾病嚴重程度成正相關[5]。纖維蛋白本身是一種可溶性血漿糖蛋白，除參與凝血外，其升高也可導致血液黏滯性增加，血液流速減慢，易于形成血栓，而纖維蛋白溶酶對糖化后的纖維蛋白分解的能力下降，加上紅細胞變形能力下降，血小板易于聚集黏著，進而使毛細血管管腔狹小，甚至閉塞，從而組織缺氧。另有研究表明[6]，糖尿病是一種低度炎癥性疾病，纖維蛋白原也是一種炎癥標志物，它反映炎癥過程的出現(xiàn)要優(yōu)于C反應蛋白，作為急性時相反應蛋白，其增高預示著血管壁有炎癥現(xiàn)象，可加速腎小球病變。本研究中纖維蛋白原水平在早期糖尿病腎病組明顯高于正常蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學意義，高凝狀態(tài)在早期糖尿病腎病組加重，且隨尿白蛋白排泄率增加而更加明顯，提示檢測血漿纖維蛋白原對診斷早期糖尿病腎病具有一定的價值，且纖維蛋白原水平越高，腎損害風險越大。

本組資料顯示，早期糖尿病腎病組同型半胱氨酸水平＞正常蛋白尿組＞對照組，早期糖尿病腎病組血漿同型半胱氨酸與正常蛋白尿組比較具有顯著差異，且與尿白蛋白排泄率成正相關，提示同型半胱氨酸與糖尿病腎病關系密切，隨糖尿病腎損害加重而水平進一步升高，對協(xié)助糖尿病腎病的早期診斷有重要的意義。同型半胱氨酸是半胱氨酸和蛋氨酸代謝的一個中間產(chǎn)物，是一種含巰基的非必需氨基酸，目前研究發(fā)現(xiàn)胰島素對同型半胱氨酸有著重要的調(diào)節(jié)作用，2型糖尿病患者同型半胱氨酸水平明顯升高，高同型半胱氨酸可直接造成腎臟血管內(nèi)皮細胞和系膜細胞損傷以及血管功能出現(xiàn)異常[7]，高同型半胱氨酸還可引起內(nèi)皮細胞衰老，導致氧化應激，自由基產(chǎn)生增多，一氧化氮表達活性降低，血管性血友病因子等細胞因子分泌增多，誘發(fā)凝血酶生成及血小板的黏附聚集，從而引起血液凝血和纖溶功能紊亂[8]，促進血栓的形成，是血管損害的敏感指標[9]，也是糖尿病腎病的獨立危險因素和早期預測指標。

本研究聯(lián)合檢測D-二聚體、纖維蛋白原及同型半胱氨酸水平，其陽性率明顯高于單項檢測，提高了糖尿病早期腎損害的檢出率。類似聯(lián)合檢測也有相應報道，但其聯(lián)合的指標不一。李春仙等[10]報道，聯(lián)合檢測D-二聚體、纖維蛋白原及C反應蛋白，其腎病陽性檢測率為73%，也有報道聯(lián)合纖維蛋白原及C反應蛋白陽性檢測率達77%[11]。本組資料聯(lián)合陽性檢測率達到71.4%，與以上聯(lián)合檢測指標具有相近的陽性檢測率。但作為炎癥反應因子的C反應蛋白受影響的因素要多于同型半胱氨酸，故有可能檢測同型半胱氨酸具有更高的穩(wěn)定性，期待相關研究進一步深入探索[12]。同時通過聯(lián)合檢測同型半胱氨酸，可以提示臨床針對高半胱氨酸血癥患者進行干預，從另一病理途徑延緩腎臟損害的發(fā)生。

總之，動態(tài)觀察D-二聚體、纖維蛋白原及同型半胱氨酸水平變化并進行聯(lián)合檢測，可能對糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展和預后有重要的預測和診斷價值，根據(jù)測定結果，提示從高凝狀態(tài)及高半胱氨酸血癥對腎臟損傷的機制入手，及早采取有效的針對性措施，阻斷凝血功能紊亂帶來的惡性循環(huán)，進而防止糖尿病腎臟病的發(fā)生和進展[13-17]，對降低糖尿病腎病患者的發(fā)病率、致殘率和病死率有重要的臨床意義，也給臨床治療帶來新的思路。

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Expression and clinical significance of D-dimer,fibrinogen and homocysteine in patients with type 2 diabetes mellitus

WANG Yan
Department of Endocrinology Medicine,the Branch Hospital of Affiliated Hospital of Nantong University,Jiangsu Province,Nantong 226001,China

ObjectiveTo study the changes and clinical application value of plasma D-dimer(DD),fibrinogen(FIB) and homocysteine (Hcy)levels in patients with early type 2 diabetic nephropathy (DN).Methods Totally 97 patients with type 2 diabetes and 40 healthy controls were enrolled.According to urinary albumin excretion rate (UAER),all patients were divided into two groups:normal albuminuria group and early diabetic nephropathy group.Levels of UAER, DD,FIB and Hcy of investigate individuals were compared among the groups and the correlation of UARE with other there items was analyzed.Results The levels of plasma DD,FIB,Hcy in all groups had statistically significant differences(P＜0.05).The levels of DD[(0.23±0.08)mg/L],FIB[(3.37±0.70)g/L],Hcy[(15.68±2.51)μmol/L]in early diabetic nephropathy group were higher than those of normal albuminuria group [(0.19±0.07)mg/L,(2.71±0.71)g/L, (14.41±2.56)μmol/L](P＜0.05).The positive rate(37.5%,71.4%)of combined detection of DD+FIB+Hcy in normal albuminuria group and early diabetic nephropathy group was significantly higher than that of single positive rate(DD 10.4%,20.4%;FIB 14.6%,24.5%;Hcy 29.2%,51.0%)(P＜0.01 vs P＜0.05).The DD,FIB,Hcy and urinary albumin excretion rate was positively correlated (r=0.819,0.851,0.718,all P＜0.01).Conclusion The simultaneous determination of plasma DD,FIB and Hcy is significant in the early diagnosis and development of the diabetic nephropathy, combined test of DD,FIB and Hcy levels may contribute to improve the detection rate of early diabetic nephropathy damage so as to take effective measures to prevent the progress of diabetic nephropathy.

Diabetic nephropathy;D-dimer;Fibrinogen;Homocysteine

R587；R692.3

A

1673-7210（2015）03（c）-0081-04

2014-11-26本文編輯：張瑜杰）