文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 王 霞

侯建明委員:實現(xiàn)醫(yī)改的“中國式突圍”

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 王 霞

醫(yī)療保障是一項重大的民生工程，醫(yī)改更是一項幽及全民的事件，同時也是一個世界性難題，需要聚集全人類的智慧和努力。早在2012年，李克強總理即在《不斷深化醫(yī)改推動建立符合國情幽及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制》一文中指出，“著力建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，繼續(xù)探索醫(yī)改這一世界性難題的中國式解決辦法”。經(jīng)歷了多年的探索，“中國式辦法”逐漸清晰，其根本就是堅持將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，政府醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是提供該公眾產(chǎn)品的公益性載體。在此前提下，政府對非基本醫(yī)療市場進行必要的監(jiān)管和調(diào)節(jié)。但不可否認，即便政府每年都在大幅提高對醫(yī)療基金的財政補貼，社會對醫(yī)改成效的懷疑始終存在，醫(yī)改的任務(wù)遠沒有結(jié)束。

在今年的全國“兩會”上，全國政協(xié)委員、福建省立醫(yī)院內(nèi)分泌科主任侯建明建議：運用“中國式辦法”破解上述難題，探索一條符合中國國情、具有中國特色的醫(yī)療改革之路。

建議制定《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》

侯建明委員表示，我國人口眾多，尤其近年經(jīng)濟飛速發(fā)展，流動人口逐年增加，而患大病、重病、慢性病的家庭，醫(yī)保異地報銷個人負擔重、手續(xù)繁瑣、報銷周期長等問題成為很多異鄉(xiāng)人的 “心病”。因此，各地方政府應(yīng)當完善異地務(wù)工人員、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、大學(xué)生和困難人員等重點群體的參保工作。健全重特大疾病保障制度，全面開展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、異地就醫(yī)的“一站式”結(jié)算服務(wù)。建立完善異地就醫(yī)協(xié)作管理機制，推進社會保障卡“一卡通”應(yīng)用，探索異地就醫(yī)憑卡結(jié)算更為便捷的服務(wù)途徑。早日實現(xiàn)醫(yī)保報銷的“全國漫游”將是實現(xiàn)大病、重病醫(yī)保的堅固基石。

城區(qū)大醫(yī)院門庭若市、供不應(yīng)求，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院病患稀少、資源閑置，此類看似矛盾的現(xiàn)象在中國比比皆是。2014年10月9日，國家衛(wèi)計委已在新聞發(fā)布會上提出，分診醫(yī)療改革的思路、目標已建立，然而，具體的路徑、可操作的細節(jié)仍令人懸懸而望。

侯建明認為，落實分級診療的核心，在于解決醫(yī)療資源過度集中的問題?；鶎俞t(yī)療資源匱乏，無法保證醫(yī)療質(zhì)量，患者自然都向大醫(yī)院集中。因此，“強基層、強人才、強全科”方為解決之道。政府應(yīng)當進一步強化“小病不出社區(qū)”的觀念，并強調(diào)大醫(yī)院 “收治急危重癥、疑難病癥和人才培養(yǎng)”的定位。在此基礎(chǔ)上，齊全基層機構(gòu)的藥物資源分配，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，按人才的層級、能力和貢獻來確定薪酬，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員收入，積極引導(dǎo)優(yōu)秀人才到基層服務(wù)。要將資源配置、人才輸送、財政投入、政策扶持等方面先向基層傾斜，不僅要讓人才“下得去”，更要“留得住、能發(fā)展”。切實完善基層、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中高級以上醫(yī)療人員的配置，真正解決基層資源缺乏的短板，鞏固公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療的“網(wǎng)底”。

侯建明主任還認為，應(yīng)構(gòu)筑醫(yī)患信任，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得到合理體現(xiàn)。2013年年底，國家衛(wèi)計委制定了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”》；2014年，國家衛(wèi)計委出臺規(guī)定，全國二級以上醫(yī)療機構(gòu)，患者住院24小時內(nèi)，需由經(jīng)治醫(yī)師和患者溝通簽署不收送紅包協(xié)議；但勞動得不到合理體現(xiàn)，再加上人情等原因，是紅包盛行的重要原因，也凸顯了醫(yī)患信任的削弱。杜絕紅包還應(yīng)在根上動刀下猛藥，在重建醫(yī)患信任、提高醫(yī)生收入的同時，嚴懲收受紅包行為。醫(yī)患關(guān)系是一種生命健康委托關(guān)系，而非簡單的經(jīng)濟或消費行為，只有讓醫(yī)生的經(jīng)濟收入和社會地位高于其他行業(yè)，才能承擔起重大的信任委托。

據(jù)此，侯建明委員建議以衛(wèi)生立法推動體制改革。隨著醫(yī)改向“深水區(qū)”推進，法律護航作用日益凸顯，制定一部《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》鞏固改革成果，并推動、引領(lǐng)和保障醫(yī)改向縱深發(fā)展，意義重大?？茖W(xué)立法更具引導(dǎo)性，同時提高了醫(yī)改舉措實施的可操作性，通過立法探索一條符合中國特色社會主義本質(zhì)特征的社會事業(yè)的改革道路。

落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策

侯建明委員認為，“多點執(zhí)業(yè)”是醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的必然規(guī)律，它不僅能夠方便老百姓就醫(yī)，還能讓醫(yī)生獲得合理報酬，從而穩(wěn)定醫(yī)師隊伍。

他介紹說，今年福建省衛(wèi)計委網(wǎng)站上發(fā)布的《醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)問卷調(diào)查》顯示，九成醫(yī)生選擇了愿意到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療服務(wù)。近期國家衛(wèi)計委等五部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》中，對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)作了更為詳盡的規(guī)定?！兑庖姟访鞔_表示，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當獲得第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)的同意，取消了征求意見稿中“醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)，應(yīng)當征得其第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)‘書面’同意”的內(nèi)容；還提出第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)并完善內(nèi)部管理，不能因醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)而影響其職稱晉升、學(xué)術(shù)地位等。在醫(yī)療風(fēng)險防范等方面，《意見》支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療責任保險等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。這都意味著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)門檻降低，未來更多醫(yī)師將從公立醫(yī)院中獲得“解放”。

侯建明委員介紹說，目前，醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)政策才剛拉開序幕，雖然相關(guān)政策都在逐步放寬，但實施起來依然存在諸多困難：首先，多點執(zhí)業(yè)雖然無需單位書面同意，但需要第一執(zhí)業(yè)單位的知情、“同意”，這在給醫(yī)師靈活性的同時，也給了院方很大的彈性。作為醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院要給醫(yī)生發(fā)工資，醫(yī)院要生存，則需要醫(yī)生給醫(yī)院帶來收入。很多病人都是奔著醫(yī)生而來，但醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，勢必造成病人的分流，極有可能對第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)院造成損失。從此來看，院方不一定輕易放人，醫(yī)師想多點執(zhí)業(yè)也很困難。其次，在醫(yī)療行業(yè)，品牌醫(yī)院才能造就品牌醫(yī)生，平臺的重要性遠勝于個人。大型醫(yī)院才可以享受到的重點科研項目、職稱等，一旦申請多點執(zhí)業(yè)，是否可能招致醫(yī)院的質(zhì)疑或反感、使獲得這類資源的機會大為減少，仍是許多觀望多點執(zhí)業(yè)政策的醫(yī)師心中的疑惑。第三，目前許多大醫(yī)院的醫(yī)師都在超負荷工作，時間、精力都十分有限。其實，縱使歐美國家允許醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，也實行了嚴格限制。英國的醫(yī)師一般實行“四加一”模式，即一周之內(nèi)，醫(yī)師在本院工作四天，剩下一天可以到其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)，總工作時長依然是五天，對醫(yī)師體力不會有太大考驗。而我國目前尚無類似政策，多點執(zhí)業(yè)的展開或因利益驅(qū)動，致醫(yī)師需花費工作日以外的時間進行而過度疲勞。第四，《意見》鼓勵醫(yī)師到基層、邊遠地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)和其他有需求的醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，可是沒有說怎么引導(dǎo)。第五，多點執(zhí)業(yè)之后，醫(yī)師在聘用醫(yī)院一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，誰來擔責難以劃定。醫(yī)生擔心增加醫(yī)療風(fēng)險責任，一定程度上影響了多點執(zhí)業(yè)的積極性。

方向雖好可執(zhí)行不易，使得多點執(zhí)業(yè)這一政策“叫好難叫座”。針對這一現(xiàn)狀，侯建明主任表示：多點執(zhí)業(yè)的根本為 “自由執(zhí)業(yè)”。目前，自由執(zhí)業(yè)已經(jīng)成為國際主流模式，而我國的醫(yī)生大部分卻還束縛在單位的“籠子”里。世界上絕大多數(shù)國家的醫(yī)師都是自由執(zhí)業(yè)者。醫(yī)師作為一種衛(wèi)生醫(yī)療資源，不應(yīng)僅是某一個醫(yī)院的專屬，應(yīng)逐步改變醫(yī)師與醫(yī)院的依附關(guān)系，讓醫(yī)師回歸自由執(zhí)業(yè)的本性。允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，實質(zhì)上是將醫(yī)師推向市場，更考驗醫(yī)師的醫(yī)德和技術(shù)。市場這只無形的手，更能盤活醫(yī)師資源，醫(yī)師也會得到更合理分配。

侯建明委員認為，政府應(yīng)當出臺多點執(zhí)業(yè)的準入制度和考核制度，要求申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生進行注冊、備案，對其資質(zhì)嚴格把控。同時限制多點執(zhí)業(yè)的范圍，保障多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份的合法性，使其醫(yī)療行為處于監(jiān)管之下。在執(zhí)業(yè)保障方面，建議在允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的同時，提升醫(yī)務(wù)人員法律意識，建立相對完善的醫(yī)療與保險制度。醫(yī)師如出現(xiàn)醫(yī)療事故，其責任由雇傭醫(yī)院和醫(yī)師共同承擔。醫(yī)院應(yīng)該給醫(yī)師辦崗位責任險，發(fā)生醫(yī)療事故后，由保險公司賠付。同時，政府還應(yīng)該加大對醫(yī)療的投入，解除醫(yī)院、醫(yī)師的后顧之憂；如果醫(yī)生的工資是國家來發(fā)，那么醫(yī)院沒有效益這方面的顧慮，才能保證醫(yī)生能夠走得開，走得遠。此外，政府應(yīng)當給予基層、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)、公益醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟支持，對公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品、設(shè)備等資源提供適當補助。對到上述地區(qū)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師給予補助和適當鼓勵，以引導(dǎo)更多優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員前往基層、邊遠地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)和其他有需求的醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。

侯建明主任總結(jié)說，盡管政府放寬了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的限制，但當政策具體到醫(yī)師的時間分配、權(quán)責明晰以及醫(yī)療機構(gòu)的利益方面時，仍有大量工作要做。他呼喚更富操作性、針對性，更為明確、具體的細則出臺，這樣才能共同保障醫(yī)院、醫(yī)師和患者三方的利益。