● 丁 麗 李國林 指導(dǎo)：李 鐵

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李鐵從肝論治驗(yàn)案3則※

● 丁 麗*李國林 指導(dǎo)：李 鐵

肝主疏泄，主藏血，主生發(fā)，病癥常涉及肝的自然屬性及肝的生理功能。李鐵老師善“從肝論治”各種疑難雜癥。本文舉視網(wǎng)膜色素上皮病變、崩漏下血、乳腺癌術(shù)后驗(yàn)案3則。

從肝論治 視網(wǎng)膜色素上皮病變 崩漏下血 乳腺癌術(shù)后 臨證經(jīng)驗(yàn) 李鐵

李鐵教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，國家首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。其長(zhǎng)達(dá)30余年的臨床實(shí)踐和教學(xué)工作中，潛心鉆研經(jīng)典醫(yī)籍。其認(rèn)為：人身不外氣血，疾病亦不出氣血兩端。肝通過藏血和疏泄調(diào)節(jié)控制氣血在人體的運(yùn)行，“氣血沖和，萬病不生”。若肝疏泄失權(quán)，則氣血運(yùn)行不暢，從而形成各種疾病。筆者有幸跟隨李老出診，現(xiàn)整理其從肝論治的驗(yàn)案3則如下。

1 視網(wǎng)膜色素上皮病變案

馬某，女，32歲，2011年6月24日就診?；颊咦?010年12月出現(xiàn)視物模糊，右眼視力急速下降，經(jīng)北京同仁眼科醫(yī)院檢查診斷為“視網(wǎng)膜色素上皮病變”，經(jīng)治療后右眼視力好轉(zhuǎn)，停藥近4個(gè)月病情平穩(wěn)。2011年6月18日突發(fā)左眼視物不清，查視力右眼0.8，左眼0.1。平素月經(jīng)周期正常，偶有痛經(jīng)，量大，有血塊。自訴平素口干口苦。既往無糖尿病及高血壓病史。查：舌質(zhì)暗紅，兩側(cè)有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)澀。診斷為視網(wǎng)膜色素上皮病變。治以清肝明目，養(yǎng)血活血。處方：桑葉10g，菊花20g，柴胡25g，黃芩20g，當(dāng)歸15g，川芎10g，懷牛膝25g，地龍10g，茯苓30g，杏仁10g，蒼術(shù)30g，生白術(shù)25g，蔓荊子15g，青箱子15g，澤瀉30g，薄荷15g，生甘草15g。藥服14劑，完全恢復(fù)。

按 中醫(yī)對(duì)視網(wǎng)膜色素變性的認(rèn)識(shí)早有記載，首見于隋·巢元方的《諸病源候論·雀目候》謂：“人有晝而睛明，至瞑則不見物，世謂之雀目，言其如雀鳥，瞑便無所見也?！惫屎笕税岩暰W(wǎng)膜色素變性稱為“高風(fēng)雀目”。清肝明目，活血通絡(luò)?！端貑枴の迮K生成》亦云：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！盵1]肝開竅于目，肝藏血主疏泄，目受血而能視，肝血不足或肝陰不足，皆可導(dǎo)致目系及其他的病變。該患者平素月經(jīng)量大，伴有血塊，說明有血熱夾瘀征象，肝主疏泄功能的失常，則無力推動(dòng)血運(yùn)，而致血虛血瘀，郁久化熱可致口干，熱蒸膽汁上承致口苦。肝陰血不足，疏泄功能失常，使氣血運(yùn)行受阻，所以有血瘀的征象，治療上以清肝明目，養(yǎng)血活血為主。李老平素的用藥習(xí)慣是“首選經(jīng)方，辨證用藥，注重效藥，隨癥加減”。因此本案選用桑菊飲的主藥桑葉、菊花和小柴胡湯的主藥柴胡、黃芩，取其入肝經(jīng)疏風(fēng)清熱、平肝明目之效，病位在眼，旨在清上焦之熱；柴胡入肝經(jīng)，可疏肝理氣，調(diào)氣血；黃芩入膽經(jīng)可清肝膽之火；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，且川芎乃血中氣藥；懷牛膝屬活血通瘀類藥物，歸肝腎經(jīng)，與地龍相伍具有通經(jīng)絡(luò)的作用，并且可以引肝膽濕熱之邪由下焦而出；茯苓、杏仁、蒼術(shù)、生白術(shù)、澤瀉淡滲利濕，使膽熱之邪由下焦而出；蔓荊子、青箱子是李老用于治療眼疾的效藥；薄荷亦入肝經(jīng)，具有宣發(fā)風(fēng)熱，清理頭目的作用。

2 崩漏下血案

范某，女，40歲，2013年7月8日就診。主要表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈3個(gè)月，已連續(xù)2個(gè)周期，行經(jīng)20天，伴乏力，有時(shí)自汗或盜汗，經(jīng)常情志不舒，易激惹，且心煩失眠，胃脘疼痛，納呆，欲悲哭，大小便正常。既往曾患濕疹，子宮內(nèi)膜異位癥。查：神疲乏力，情志不舒，欲悲哭，舌質(zhì)淡暗有齒痕，舌苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：崩漏，肝郁脾虛。辨證為肝氣郁滯，致脾氣虧虛，生血乏力，血虛氣滯，瘀阻脈絡(luò)。治以疏肝健脾，養(yǎng)血活血。處方：柴胡10g，黃芩10g，當(dāng)歸15g，炒白芍25g，紅花10g，川芎10g，枳殼30g，郁金20g，香櫞15g，佛手15g，砂仁10g，木香10g，炒酸棗仁30g，合歡皮25g，炒麥芽30g，炙甘草10g。藥服14劑后明顯好轉(zhuǎn)。

按 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人之病，因虛，積冷，結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”。[2]指出婦人雜病的病因不外乎虛、積冷、結(jié)氣3個(gè)方面。婦女不在行經(jīng)期間，陰道突然大量下血或淋漓下血不斷為主要表現(xiàn)的月經(jīng)病稱為崩漏?！端貑枴り庩杽e論》：“陰虛陽搏謂之崩?！盵3]《傅青主女科》“止崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法?！薄鹅`樞·海論》曰：“沖為血?！?，沖脈與足厥陰肝經(jīng)之脈有著密切聯(lián)系。肝的疏泄與藏血功能，相反相成，共同維持肝的貯藏血液與調(diào)節(jié)血量的作用，“沖為血?！钡淖饔靡彩峭ㄟ^肝的疏泄、肝的貯藏血液、調(diào)節(jié)血量作用而實(shí)現(xiàn)的。肝主藏血，若陰血充沛，疏泄功能方能正常發(fā)揮，則月經(jīng)正常。相反，肝氣郁滯，影響肝藏血及陰血運(yùn)行，則月經(jīng)不調(diào)。本病例表現(xiàn)為虛和結(jié)氣兩個(gè)方面。從肝論治，疏肝健脾，養(yǎng)血活血。柴胡、黃芩、枳殼、郁金疏肝理氣，行氣通絡(luò)；當(dāng)歸、炒白芍、紅花、川芎補(bǔ)血養(yǎng)血活血；香櫞、佛手、砂仁、木香行氣溫中；炒酸棗仁、合歡皮、炒麥芽安神定志解郁。

3 乳腺癌術(shù)后案

曲某，女，52歲，2013年7月25日就診?；颊?012年6月就診于婦產(chǎn)科醫(yī)院發(fā)現(xiàn)左乳腺癌并行手術(shù)治療，手術(shù)取腋下淋巴結(jié)16枚，8枚病理檢查有轉(zhuǎn)移。來診前已化療8次，放療30次，現(xiàn)睡眠質(zhì)量較差，周身乏力，口苦，左上肢腫脹，雙膝關(guān)節(jié)酸痛，腰骶疼痛，大便日1次。48歲絕經(jīng)。查：舌質(zhì)體大瘀點(diǎn)，舌苔黃膩，脈沉弦。診斷為乳腺癌術(shù)后，中醫(yī)辨證：肝氣郁滯，兼氣虛，濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)。治以疏肝清熱，補(bǔ)氣解毒。方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，藥用：柴胡15g，清半夏15g，黃芩15g，厚樸15g，當(dāng)歸15g，赤芍25g，莪術(shù)25g，薏苡仁25g，野菊花20g，半枝蓮20g，土茯苓25g，白花蛇舌草25g，生龍骨30g，生牡蠣30g，山慈菇10g，威靈仙25g，羌活15g，生梔子25g，生甘草10g。5劑，日1劑，早晚飯后半小時(shí)溫服。藥服5天后排便次數(shù)增多，關(guān)節(jié)疼痛緩解，口苦緩解，左上肢腫脹緩解。

按 《婦人良方大全》記載：“此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖”；《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》中指出：“此毒陰極陽衰，……即生此疾”。肝脾郁怒，濕毒內(nèi)蘊(yùn)和陰極陽衰為基本病機(jī)，治療應(yīng)“從肝論治”，疏肝解郁，破血逐瘀，化濕解毒。故在以柴胡加龍骨牡蠣湯經(jīng)方基礎(chǔ)上佐以當(dāng)歸、莪術(shù)、赤芍破血消徽，養(yǎng)血活血；加入黃芩、梔子清熱燥濕；野菊花、半枝蓮、薏苡仁、土茯苓、白花蛇舌草為李老常用化濕解毒的效藥；方用威靈仙溫經(jīng)通絡(luò)，改善患者淋巴回流受阻，收到很好療效。

[1]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:56.

[2]張 琦.金匱要略講義[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2008:272.

[3]肖 月等整理.中醫(yī)四部經(jīng)典[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010:21-22.

國家中醫(yī)藥管理局第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目(No.國中醫(yī)藥人教函〔2012〕123號(hào))

丁麗，女，主任醫(yī)師，博士研究生在讀，國家中醫(yī)藥管理局第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。

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