季蘇娟 張正培 李甦雁

·個案報(bào)告·

23G玻璃體切割術(shù)治療人工晶狀體及囊膜張力環(huán)脫位1例

季蘇娟 張正培 李甦雁

23G玻璃體切割術(shù)；人工晶狀體；囊膜張力環(huán)；脫位；白內(nèi)障

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R776

B

1002-4379（2015）06-0386-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.06.001

徐州市第一人民醫(yī)院眼科徐州市眼病防治研究所，江蘇221002

張正培，E-mail：jsxzyszzp@126.com

患者男，54歲，因“左眼白內(nèi)障術(shù)后10年，視力下降20天”于2015年1月5日來我院眼科門診就診?；颊哂杏已郯變?nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)手術(shù)史9年，高血壓病史7年，否認(rèn)其它疾病史。眼部檢查：右眼視力0.6，左眼0.04，眼壓右眼12mmHg，左眼15 mm Hg。右眼人工晶狀體位正，余未見異常。左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，直徑3 mm，瞳孔區(qū)晶狀體缺如，玻璃體輕度混濁，人工晶狀體脫位于玻璃體腔，人工晶狀體周圍環(huán)形物，眼底未見異常。B超示左眼玻璃體混濁，人工晶狀體脫位于玻璃體腔。診斷：左眼人工晶狀體脫位、右眼人工晶狀體眼、原發(fā)性高血壓病。入院后完善常規(guī)全身檢查及眼部角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、IOL Master等檢查,控制血壓后，行23 G三通道玻璃體切割術(shù)，邊灌注邊切除玻璃體，見人工晶狀體聯(lián)合囊膜張力環(huán)脫位于后極部視網(wǎng)膜表面，注入重水，浮起人工晶狀體。作上方角膜緣后1 mm鞏膜隧道切口，因人工晶狀體及囊膜張力環(huán)粘連為一體，擴(kuò)大切口，取出人工晶狀體及囊膜張力環(huán)。吸出重水，切除殘余玻璃體。檢查視網(wǎng)膜，未見脫離及裂孔。作顳上方及鼻下方球結(jié)膜切口，電凝止血，于2點(diǎn)、8點(diǎn)作以角膜緣為基底的鞏膜瓣，用帶縫攀線的針自8點(diǎn)角膜緣后1.5 mm垂直鞏膜瓣刺入球內(nèi)，于2點(diǎn)角膜緣后1.5 mm用1ml注射器垂直鞏膜壁針刺入球內(nèi)引出縫攀針，自上方切口拉出縫攀線，剪斷，分別結(jié)扎并固定于一枚新的折疊型人工晶狀體2個攀上，植入IOL，收緊縫攀線，分別結(jié)扎并固定于鞏膜壁上。IOL位置正。用8/0線縫合鞏膜瓣，拔出灌注管，縫合鞏膜切口，復(fù)位并縫合球結(jié)膜切口。妥布霉素20 mg+地塞米松3 mg左眼球旁注射，敷料包扎術(shù)眼。術(shù)后予左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、地塞米松滴眼液、托比卡胺滴眼液點(diǎn)眼抗炎預(yù)防感染及擴(kuò)瞳治療。術(shù)后第1天，視力0.12，人工晶狀體位正，玻璃體少量出血，給予和血明目片口服后逐漸吸收，術(shù)后第7天，玻璃體腔透明，左眼視力0.8。

討論

囊膜張力環(huán)（CTR）是近年發(fā)展起來治療晶狀體不全脫位的新方法〔1〕，其作用主要是在白內(nèi)障摘除術(shù)后維持囊袋的張力和圓形輪廓，并用于阻止晶狀體上皮細(xì)胞的增殖和遷移，防止后囊膜發(fā)生渾濁。有文獻(xiàn)報(bào)道〔2，3〕，使用晶狀體囊膜張力環(huán)者可發(fā)生某些并發(fā)癥，如術(shù)后眼壓增高、葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作、人工晶狀體偏斜等，但很少有報(bào)道囊膜張力環(huán)脫位或囊膜張力環(huán)聯(lián)合人工晶狀體脫位的病例。后房型人工晶狀體脫位是現(xiàn)代白內(nèi)障摘除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一。白內(nèi)障手術(shù)中或術(shù)后人工晶狀體脫入玻璃體腔后不僅嚴(yán)重影響患者視力，而且還可繼發(fā)青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥〔4〕，隨著眼球運(yùn)動，人工晶狀體對視網(wǎng)膜、睫狀體等周圍組織碰撞摩擦等刺激更是引起持續(xù)眼內(nèi)損傷的隱患。本患者10年前在外院行左眼白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，20天前突然視力下降。本次術(shù)中發(fā)現(xiàn)有囊膜張力環(huán)聯(lián)合人工晶狀體一起脫位于玻璃體腔，考慮當(dāng)年手術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體半脫位，懸韌帶松弛或薄弱，故植入囊膜張力環(huán)以維持囊袋的張力。對于脫位的人工晶狀體，主要的處理方法有〔5〕：（1）觀察與保守治療；（2）取出；（3）更換；（4）復(fù)位。其中復(fù)位的效果最佳，但本患者由于人工晶狀體和囊膜張力環(huán)一起脫位并粘連一體，無法直接行人工晶狀體復(fù)位術(shù)，因此我們采取盡早將人工晶狀體及囊膜張力環(huán)一起取出并重新更換一枚人工晶狀體同時植入。采用23 G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)是一種較為安全可靠適用范圍廣的方法〔6，7〕，手術(shù)切口小，直視下可清晰觀察到玻璃體內(nèi)病變，并可同時切割前部瞳孔區(qū)甚至是前房內(nèi)的玻璃體，對有玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者也可同時治療眼部相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)中取出人工晶狀體及囊膜張力環(huán)前，應(yīng)首先解除眼內(nèi)玻璃體增殖膜、及晶狀體與視網(wǎng)膜等組織的粘連或附著，并將其完全游離后取出。手術(shù)中我們采用重水作為液體操作工具，其比重高可托起人工晶狀體及囊膜張力環(huán)，保護(hù)后極部視網(wǎng)膜，減少術(shù)中損傷，簡化手術(shù)操作。原則上經(jīng)檢查眼底無異?？杀M量同期植入人工晶狀體〔8〕，Ⅰ期人工晶狀體植入可早期提高視力，恢復(fù)雙眼單視，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，免除了二次手術(shù)的痛苦〔9〕。玻璃體切割手術(shù)中灌注管的存在，維持了眼內(nèi)壓的穩(wěn)定，減少了眼內(nèi)出血、眼球塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。更換人工晶狀體時我們重新測算其度數(shù)，并采用聚丙烯縫線將人工晶狀體固定于睫狀溝。高質(zhì)量的玻璃體切割手術(shù)技術(shù)，恰當(dāng)?shù)囊后w操作工具的應(yīng)用是安全取出脫位人工晶狀體及囊膜張力環(huán)的保證〔10〕，再植入人工晶狀體為恢復(fù)視力提供了可能，本患者術(shù)后視力明顯提高，進(jìn)一步證明了這種方法的可行性和有效性。