● 祝盼盼 陳寶國

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從肝腎論治腰椎間盤突出癥

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腰椎間盤突出癥病位在脊柱，隸屬于肝腎，表現(xiàn)為肝腎虧虛為本，濕熱為標(biāo)。腎之府為腰，腎藏精，故從腎論治；肝主筋，韌帶屬筋，肝藏血，亦從肝論治；而腎水涵肝木，腎乃肝之母，且腎藏精，肝藏血，精血同源互化，肝腎同源，故肝腎同治。治當(dāng)補(bǔ)肝腎，清濕熱，通經(jīng)絡(luò)。

腰椎間盤突出癥 腰痛 肝腎虧虛 中醫(yī)藥治療

腰椎間盤突出癥( LIDH)是骨科常見的疾病之一，因腰椎間盤退行性變，髓核失去彈性，在外力作用下導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂或破裂，髓核突出，壓迫或刺激了相應(yīng)的腰部神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根炎癥，表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛，甚至明顯的神經(jīng)功能障礙的一種疾病[1]。隸屬于中醫(yī)學(xué)的“腰痛”、“腰腿痛”、“痹證”范疇。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為跌仆閃挫或受寒濕之邪為腰椎間盤突出癥發(fā)生的誘發(fā)因素。經(jīng)脈困阻、氣血運(yùn)行不暢是腰椎間盤突出癥疼痛出現(xiàn)的病機(jī)，其病因有三：外傷、外感風(fēng)寒濕邪、臟腑損傷。而五臟中肝腎損傷至關(guān)重要。腎為先天之本，主骨生髓，精之府;肝主筋，藏血舍魂，罷極之本。肝腎虧損，則筋骨易損。外感六淫，或坐臥濕地，跌仆閃挫，情志內(nèi)傷等因素，于肝腎虧損之人，極易成為誘因而患本病。若肝血充，腎精足，則一身之筋骨得以濡養(yǎng)，功能調(diào)和，而不易患此病證，故本病治療重在補(bǔ)益肝腎。

1 理論依據(jù)

1.1 肝與腰椎間盤突出癥關(guān)系

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中，腰及下肢隸屬于足厥陰肝經(jīng)的循行范疇；中醫(yī)理論認(rèn)為韌帶屬筋，肝藏血，為罷極之本，筋為肝所主，肝虛則筋失所養(yǎng)，失去其固有堅韌之性，韌帶易產(chǎn)生松弛或裂隙，從而發(fā)生椎間盤突出[2]。后天的不良生活習(xí)慣，易致腰部長期勞傷，使屬于肝主筋范疇的腰椎周圍韌帶勞損，可成為腰椎間盤脫出癥之因。肝為足厥陰風(fēng)木，主動，《素問·刺腰痛篇》言肝經(jīng)“是動則病，腰痛不可以俯仰”，即肝經(jīng)經(jīng)氣出現(xiàn)異常，可致腰部疼痛。故腰椎間盤突出癥疼痛常放射到下肢，亦與筋脈牽涉有關(guān)。

1．2 腎與腰椎間盤突出癥關(guān)系

足少陰腎經(jīng)循腰，《素問·脈要精微論篇》曰“腰為腎之府”，“少腹腰股膝脛足之事皆腎屬主”。腎藏精，精生髓，髓充骨，脊為髓充，髓充則骨強(qiáng)，腎虛則髓不足，髓不足則不能充養(yǎng)脊柱，髓不足則骨弱，易出現(xiàn)腎主骨功能減退和腰痛病變?！端貑枴っ}要精微論篇》指出“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，張景岳認(rèn)為“腰痛悠悠，屢民不巳者，腎之虛也”。腎主二便，腎虛則二便不關(guān)，故腰椎間盤突出癥嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便不利或失禁。

1．3 肝腎與腰椎間盤突出癥關(guān)系肝腎之間關(guān)系密切，在五行理論中是母子相生關(guān)系，在精血方面是精血同源互化關(guān)系。肝主藏血而腎主藏精，精血皆由水谷之精化生和充養(yǎng)，且能相互資生。病理上肝血不足與腎精虧損相互影響，以致出現(xiàn)腰膝酸軟，筋骨酸痛等肝腎兩虛的病變。腎氣盛，腎精足，則骨骼強(qiáng)健，耐勞累，抗損傷;肝血足，筋脈柔，則筋骨強(qiáng)勁，能束骨而利關(guān)節(jié)。若肝腎不足，精血虧虛，骨骼失養(yǎng)，筋脈失濡，出現(xiàn)筋脈不榮，不榮則痛。因此可以認(rèn)為肝腎經(jīng)與腰椎間盤突出癥在生理病理上關(guān)系極為密切[3]。

《雜病源流犀燭·腰臍病源流》指出：“腰痛，精氣虛邪客病也。……腎虛是本也，風(fēng)寒濕熱痰飲為其標(biāo)也?！边M(jìn)一步說明肝腎虧虛是本病發(fā)生的關(guān)鍵所在，風(fēng)寒濕熱瘀血的痹阻不行，常因肝腎虛而客，否則雖感外邪，亦不致出現(xiàn)腰痛。故本病系本虛標(biāo)實，肝腎虧虛為本，寒濕熱為標(biāo)。

2 臨證辨治

2.1 肝腎虧虛，寒濕痹阻 素有腰膝酸軟不適，遇天氣變化加重?；颊弑憩F(xiàn)為腰腿疼痛，形寒怕冷，陰雨天明顯，轉(zhuǎn)側(cè)不利，體倦乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉無力。長期從事水上工作或久居潮濕之地者易患此型。中醫(yī)認(rèn)為：邪之所湊，其氣必虛，患者有肝腎虧虛之本，易受寒濕之邪侵。寒濕之邪留著，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，寒性收引，濕性重著，兩邪相合，故腰痛怕冷，轉(zhuǎn)側(cè)不利。方用獨(dú)活寄生湯[4]加減，祛風(fēng)散寒除濕，補(bǔ)肝腎止痛。

2.2 肝腎虧虛，濕熱痹阻 腰部疼痛或伴灼熱感，每于雨天或熱天腰部疼痛明顯，口渴不欲飲，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。飲食肥甘厚味、嗜酒、濕熱環(huán)境下工作者易患此型。勞倦內(nèi)傷，肝腎虧虛為本，飲食肥甘厚味、濕熱浸漬場所易生濕熱為標(biāo)。濕熱壅阻腰部經(jīng)絡(luò)，筋脈攣急，經(jīng)氣不通，故腰部疼痛或伴灼熱感。遇熱天或雨天加重體內(nèi)濕熱之邪，故熱天或雨天腰痛明顯。治用當(dāng)歸拈痛湯加減。

2.3 肝腎虧虛，絡(luò)脈瘀阻 腰痛如刺，痛處固定，日輕夜重。輕者俯仰不便，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)，面色晦暗，常因閃挫外傷而誘發(fā)。此型患者平素筋不勁強(qiáng)，閃挫跌撲，易致筋骨受傷，瘀血阻滯腰部經(jīng)脈而病。治用身痛逐瘀湯加減。

3 臨證舉隅

案一 吳某，女，65歲，農(nóng)民，2013年3月3日初診。腰腿疼痛10余年，加重1月余就醫(yī)。曾先后行針灸治療，無明顯改善，診見腰部怕冷，遇陰雨天加重，下肢行走不便，腰痛放射至左下肢。面色黯淡無華，舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈沉無力。CT示：腰4與腰5椎間盤膨出，相應(yīng)硬膜囊受壓。中醫(yī)辨病為腰痛。辨證為寒濕痹阻為標(biāo)，肝腎虧虛為本。治以祛風(fēng)散寒除濕，調(diào)補(bǔ)肝腎，溫養(yǎng)氣血。擬方獨(dú)活寄生湯加仙靈脾，藥用：獨(dú)活10g，桑寄生10g，杜仲20g，川牛膝15g，秦艽10g，茯苓10g，防風(fēng)10g，黨參15g，當(dāng)歸10g，芍藥10g，熟地黃10g，甘草6g，仙靈脾15g。10劑，水煎溫服，日1劑。二診時腰腿疼痛大減。守方去秦艽加補(bǔ)骨脂15g，再進(jìn)10劑而安。

按 《景岳全書·雜證謨·腰痛》曰：“腰痛證，凡悠悠戚戚，屢發(fā)不已者，腎之虛也。遇陰雨或久坐，痛而重著，濕也，遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也……勞動即痛者，肝腎之衰也。當(dāng)辨其所因而治之?！被颊咂剿貏谧?，勞倦內(nèi)傷，致肝腎虧損，不榮則痛，又加久居潮濕之地，故易受風(fēng)寒濕邪之侵，寒濕痹阻于腰部，氣血不暢，不通則痛。治療用獨(dú)活寄生湯，標(biāo)本同治。首診時苔膩加重祛濕藥，以祛風(fēng)寒濕為主；二診時苔膩減輕，加重補(bǔ)肝腎之藥，以補(bǔ)肝腎為主。

案二 李某，男45歲，司機(jī)，2013年6月5日初診。腰痛3年，加重半年。久坐或晨起后腰痛明顯，活動后減輕，時有雙下肢麻木感，素喜飲酒。CT示：腰5與骶1椎間盤突出，相應(yīng)硬膜囊受壓。舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)辨病為腰痛。辨證為濕熱痹阻為標(biāo)，肝腎虧虛為本。治以祛風(fēng)利濕止痛。方用當(dāng)歸拈痛湯加減，藥用：當(dāng)歸10g，豬苓15g，澤瀉10g，羌活8g， 防風(fēng)6g，升麻8g， 葛根10g，白術(shù)10g，蒼術(shù)10g，黨參10g，苦參10g， 黃芩8g，茵陳15g。 7劑，水煎溫服，日1 劑。二診時腰痛大減，舌苔黃厚膩減，繼進(jìn)前方10劑。三診時腰痛近除，苔轉(zhuǎn)薄少，改用大補(bǔ)陰丸，調(diào)肝補(bǔ)腎。調(diào)治月余，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按 《證治匯補(bǔ)·腰痛》曰：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久則宜補(bǔ)真元，養(yǎng)氣血。”患者為司機(jī)，長期久坐，姿勢不正，久則腰椎受壓勞損，積勞成疾，而致肝腎漸虧，肝主筋，腎主骨，久則成本。加之平素喜酒，易內(nèi)生濕熱，濕熱久蘊(yùn)，易傷肝腎之陰，因?qū)嵵绿摚蛱撝聦?，?biāo)本同病。初診、二診時患者舌苔黃厚膩，以濕熱標(biāo)實為主，先以當(dāng)歸拈痛湯，清熱利濕，治其標(biāo)；三診時濕熱除，漸見肝腎陰虧，故以大補(bǔ)陰丸補(bǔ)肝腎之陰而收功。

案三 王某，男，58歲，工人，2014年3月8日診。腰部刺痛5年，加重1周。素患腰疾，1周前閃撲而發(fā)，面色晦暗，腰痛如刺，痛處固定，遇勞加重，入夜尤甚，CT 示：腰4與腰5椎間盤突出，相應(yīng)硬膜囊受壓。舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。中醫(yī)辨病為腰痛。辨證為瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，肝腎虧虛為本。方用身痛逐瘀湯加減，藥用：當(dāng)歸10g，川芎 10g，桃仁10g，紅花8g，香附12g，川牛膝15g，沒藥3g，五靈脂8g，地龍10g，杜仲15g。 7劑，水煎溫服，日1 劑。二診訴服上方后疼痛減，夜寐得安，舌暗脈細(xì)。守方去沒藥、五靈脂，杜仲加至20g，加桑寄生15g。連進(jìn)1月而愈，隨訪半年未發(fā)。

按 《諸病源候論·要背痛諸侯》曰：“勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨恃?。”素患腰脊勞損，肝腎本虛，復(fù)加閃撲，氣血瘀阻，本虛標(biāo)實。中醫(yī)認(rèn)為證屬傷后氣滯血瘀，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈受阻，筋膜失于濡養(yǎng)而發(fā)生疼痛，治療應(yīng)側(cè)重于活血化瘀 ， 行氣止痛。故首診給予身痛逐瘀湯活血行氣，通痹止痛，氣血暢達(dá)則腰痛自止。服后瘀祛痛減，有肝腎虧虛之本，故后重調(diào)補(bǔ)肝腎，獲收良效。

[1]溫乃元.淺析腰椎間盤突出癥從肝腎二經(jīng)論治[J].按摩與導(dǎo)引，2006，11(22):24-25.

[2]李旭升.從肝論治腰椎間盤突出癥[J].中醫(yī)研究，2011，1(24):50-51.

[3]夏棣其，楊欽河.從肝經(jīng)論治腰椎間盤突出癥的探討[J].陜西中醫(yī)，2005，10(26):1068-1069.

[4]謝六生.運(yùn)用獨(dú)活寄生湯治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗瑣談[J].國醫(yī)論壇，2003，5(18):10-18.

江西中醫(yī)藥大學(xué)(330006)

▲通訊作者 陳寶國，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事中醫(yī)臨床基礎(chǔ)方證研究。E-mail:13870080769@.com