楊帆

淺析剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的臨床診斷及治療

楊帆

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠(CSP)的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法。方法對(duì)8例瘢痕妊娠患者的診斷和治療方法進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。其中,4例甲氨蝶呤治療自行排出妊娠囊,3例甲氨蝶呤治療后超聲引導(dǎo)下清宮,1例先行子宮動(dòng)脈介入治療(UAE)后應(yīng)用甲氨蝶呤治療并超聲引導(dǎo)下清宮。結(jié)果8 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者, 通過(guò)不同的治療方法, 均殺死胚胎, 排出孕囊, 保留了患者的生育功能。結(jié)論剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠, 需早期進(jìn)行超聲及MRI診斷, 應(yīng)用超聲、藥物全身或局部用藥及介入方法保守治療。

剖宮產(chǎn)；瘢痕處妊娠；診斷；治療

CSP較為罕見(jiàn), 是受精卵在既往剖宮產(chǎn)瘢痕處著床, 是一種特殊的異位妊娠, 診治不及時(shí)可能導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡[1]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)不斷增多, 宮腔操作(人工流產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù))的增加, ITF-EF的廣泛開(kāi)展,剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之增多。由于子宮下端瘢痕處纖維組織增生肌層薄弱, 一旦發(fā)生妊娠容易并發(fā)大出血、子宮破裂, 嚴(yán)重威脅到患者的生命, 而行手術(shù)子宮切除導(dǎo)致患者以后不能生育, 對(duì)患者身心創(chuàng)傷較大, 而臨床誤診率相對(duì)較高, 故應(yīng)引起重視[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2012年3月～2014年3月本院收治8例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 患者年齡25～39歲；既往剖宮產(chǎn)距離此次妊娠時(shí)間3～11年, 平均時(shí)間(5.78±2.39)年；剖宮產(chǎn)術(shù)后流產(chǎn)1～4次, 平均(2.14±1.26)次；入院時(shí)血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)2500～14000 IU/L。

1.2 臨床表現(xiàn)8例患者停經(jīng)為6～9周, 除停經(jīng)、惡心、尿HCG陽(yáng)性等一般早孕的臨床表現(xiàn)外,1例下腹墜痛,3例出現(xiàn)陰道見(jiàn)紅誤診為先兆流產(chǎn),1例誤診為稽留流產(chǎn)(胚胎發(fā)育與孕周不符),1例陰道有大量出血, 另有2例患者無(wú)明顯臨床癥狀。

1.3 診斷 ①剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)史, 并血HCG升高, 可有見(jiàn)紅、腹痛等癥狀;③超聲檢查提示孕囊位于子宮前壁瘢痕處, 彩色多普勒表現(xiàn)(CDFI)：可見(jiàn)豐富血流信號(hào)。

1.3.1 超聲診斷 陰道超聲檢查在CSP的診斷上有特異性,因經(jīng)濟(jì)、實(shí)用, 故對(duì)于臨床陰道少量出血或無(wú)出血患者該項(xiàng)檢查為首選。按1997年Godin等[3]首次提出了瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處；②宮腔空虛, 妊娠物與宮腔不連接；③宮頸形態(tài)正常, 內(nèi)外口緊閉, 未見(jiàn)妊娠組織連接；④妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄, 分界不清；⑤絨毛著床部位肌層血流豐富, 呈低阻型流速曲線。在超聲檢查尚不能明確時(shí), MRI同樣具有診斷意義[4,5]。本院診治的病例均為至少2次超聲診斷, 或1次超聲診斷結(jié)合1次MRI, 超聲+CDFI是最好的診斷依據(jù)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查診斷血β-HCG與對(duì)應(yīng)的妊娠周數(shù)相似, 一般略低于正常, 類似其他異位妊娠。

1.3.3 鑒別診斷 子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾患、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、子宮肌瘤變性等。宮頸妊娠時(shí), 超聲可見(jiàn)孕囊位于子宮前壁下段, 近宮頸內(nèi)口處, 宮腔內(nèi)未及孕囊, 且孕囊附著處與膀胱之間有完整子宮肌壁, 其內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。難免流產(chǎn)患者彩超檢查顯示峽部肌層結(jié)構(gòu)正常, 肌層未及明顯血流信號(hào)?？傊? 無(wú)論是臨床醫(yī)生還是超聲科醫(yī)生在臨床工作中均應(yīng)提高對(duì)CSP的重視和識(shí)別。

1.4 治療8例患者中4例甲氨蝶呤治療1個(gè)療程后自行排出妊娠囊,3例經(jīng)甲氨蝶呤治療后擇期行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),1例行子宮動(dòng)脈介入治療后甲氨蝶呤治療后超聲引導(dǎo)下清宮。

1.4.1 藥物保守治療7例患者采用藥物保守治療的方法和時(shí)間不同, 但均治療有效。確診 CSP后,4例患者予甲氨蝶呤0.4 mg/(kg·d), 肌內(nèi)注射,1次/d, 連用5 d, 另3例患者予甲氨蝶呤80 mg/d, 肌內(nèi)注射,1次/周,7例患者均口服米非司酮50 mg, b.i.d., 連服3 d, 配合中藥2次/d, 連服1周。每例患者于治療第1周, 第1、4、7天監(jiān)測(cè)血β-HCG, 第2周及以后每周監(jiān)測(cè)血β-HCG及彩超(特別注意孕囊有無(wú)縮小, 血流信號(hào)有無(wú)減少)。檢查結(jié)果及血β-HCG(下降80%以上)結(jié)果決定是否追加治療。血β-HCG越低, 下降速度越快, 治療時(shí)間越短, 其中2例患者在化療開(kāi)始第15、23天陰道排出妊娠物, 送病理確診；2例追加第2療程甲氨蝶呤,于化療第19、28天陰道排出妊娠物, 送病理確診；3例于治療第2周行超聲引導(dǎo)下清宮, 送病理確診, 后復(fù)查血β-HCG至正常, 均達(dá)到治愈。

1.4.2 UAE是一種介入治療, 栓塞術(shù)中血管內(nèi)灌注甲氨蝶呤, 既能閉塞子宮血管, 減少出血, 又可以殺傷滋養(yǎng)細(xì)胞, 增強(qiáng)療效[6,7]。本院收治的1例患者因誤行人工流產(chǎn)大出血,放置宮腔管壓迫止血, 超聲復(fù)查CSP, 立即行UAE和甲氨蝶呤20 mg介入治療, 術(shù)后血止, 繼續(xù)甲氨蝶呤0.4 mg/(kg·d),1次/d, 肌內(nèi)注射5 d, 并配合米非司酮口服, 復(fù)查彩超及血β-HCG后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.4.3 手術(shù)治療臨床上對(duì)于大量出血病情危急、無(wú)介入治療手段、無(wú)轉(zhuǎn)院條件等緊急情況下, 可備血同時(shí)行經(jīng)腹子宮瘢痕切開(kāi)取囊并子宮修補(bǔ)術(shù), 甚至子宮次全切或全子宮切除術(shù)。因近年腹腔鏡手術(shù)可開(kāi)展及技術(shù)提高, 腹腔鏡下瘢痕部位妊娠物切除或子宮切除也逐漸開(kāi)展。

2 結(jié)果

8 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者, 通過(guò)不同的治療方法, 均殺死胚胎, 排出孕囊, 保留了患者的生育功能。

3 小結(jié)

目前剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠CSP發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,凡有剖宮產(chǎn)病史的患者再次妊娠早期一定要超聲檢查, 檢查時(shí)超聲科醫(yī)師應(yīng)注意孕卵著床部位與子宮峽部瘢痕關(guān)系, 有效的超聲等檢查仍能實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療, 并監(jiān)測(cè)治療效果,避免因誤診造成的患者生理及經(jīng)濟(jì)損失。必要時(shí)超聲科醫(yī)師需與臨床醫(yī)生有效溝通。治療上, 甲氨蝶呤是首選藥物治療方案, 配合米非司酮及中藥, 效果更確切, 提高成功率。在患者出血量大, 病情不穩(wěn)定時(shí), 子宮動(dòng)脈介入U(xiǎn)AE聯(lián)合灌注治療能有效止血同時(shí)局部殺胚。如無(wú)UAE條件, 緊急情況下需行經(jīng)腹子宮下段瘢痕切開(kāi)、妊娠物取出后子宮前壁修補(bǔ), 止血困難者甚至行子宮切除。預(yù)防向有剖宮產(chǎn)史的患者宣傳有效避孕減少計(jì)劃外妊娠, 產(chǎn)科醫(yī)生需嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征, 有效降低剖宮產(chǎn)率, 重視剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的縫合技術(shù)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.187

2015-03-31]

451191 河南省第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科