中國卒中學會，中國卒中學會神經(jīng)介入分會，中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會介入學組

引 言

卒中是導致人類致殘和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%。AIS治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管、挽救缺血半暗帶。目前，被證實有效的AIS早期再通的治療方法是靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓[1-3]。最新發(fā)表的9大溶栓隨機對照研究的匯總分析進一步證實缺血性卒中發(fā)病4.5 h內靜脈注射rt-PA溶栓獲益，而且時間越早，獲益越多[4]。但由于靜脈溶栓具有嚴格的時間窗限制，能夠通過其獲益的患者不到3%，同時其治療效果依然有巨大的優(yōu)化空間：與對照組相比，靜脈溶栓后3～6個月死亡率未明顯降低，仍高達17.9%，且2/3的患者依然遺留有不同程度的殘疾[4]，尤其對合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[5]。因此，國內外學者一直在探索對大血管閉塞AIS患者的血管內治療方法。2013年初發(fā)表的3項多中心、前瞻性、隨機對照試驗（random controlled trial，RCT）均未能顯示血管內治療相比靜脈溶栓具有優(yōu)越性[6-8]，分析也各有不同的原因。自2014年9月開始，一系列研究相繼公布了較為一致的研究結果：在特殊篩選的AIS患者中，以機械取栓為主的血管內治療可帶來明確獲益[9-13]?；谶@些最新研究證據(jù)，結合中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會介入學組2014年發(fā)表的《急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識》[14]，中國卒中學會組織國內本領域專家通過查閱文獻、反復征求建議并討論，形成了本指南，旨在總結目前有關AIS的血管內治療的最新研究證據(jù)，提出適合我國對AIS臨床可參考的標準及管理方法。建議臨床醫(yī)生在參照本指南內容的基礎上，結合具體情況對AIS患者采取有針對性的個體化治療管理策略。

1 血管內治療AIS的循證醫(yī)學證據(jù)

1.1 動脈內溶栓治療AIS AIS動脈溶栓的證據(jù)主要來自于2個試驗，AIS動脈內治療的急性腦栓塞Prolyse溶栓試驗（Prolyse in Acute Cerebral ThromboembolismⅡ，PROACT-Ⅱ）和大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）栓塞局部纖溶干預試驗（Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial，MELT）。PROACT-Ⅱ是一項多中心前瞻性隨機對照試驗，共納入180例發(fā)病6 h內的MCA（M1或M2）閉塞患者，比較重組尿激酶原聯(lián)合肝素動脈溶栓（試驗組）與單純肝素動脈注射（對照組）的安全及有效性[15]。意向治療（intention to treat，ITT）的分析結果顯示，其主要終點——3個月良好神經(jīng)功能預后［改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～2分］的發(fā)生率試驗組高于對照組（40% vs 25%，P=0.04）；66%的試驗組患者MCA實現(xiàn)再通，而對照組僅為18%（P＜0.001）；24 h內癥狀性顱內出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）發(fā)生率，試驗組為10%，對照組為2%（P=0.06）；兩組病死率無顯著差異。MELT試驗比較了6 h內保守治療與動脈使用尿激酶12萬～60萬IU治療的療效，治療組的主要終點3個月良好神經(jīng)功能預后（mRS 0～2分）比例較對照組高（49.1% vs 36.8%，P=0.35），但無統(tǒng)計學意義，總體治療效果及sICH發(fā)生率與PROACT-Ⅱ試驗一致[16]。前期的小樣本探索性研究評估了靜脈使用小劑量rt-PA聯(lián)合動脈溶栓的療效。卒中急診管理（Emergency Management of Stroke，EMS）、卒中介入治療（Interventional Management Study Ⅰ，IMS Ⅰ）和IMS Ⅱ研究結果顯示聯(lián)合治療組的神經(jīng)功能預后顯著優(yōu)于對照組[17-19]。EMS試驗旨在驗證發(fā)病3 h內靜脈溶栓聯(lián)合動脈局部rt-PA溶栓的可行性、有效性及安全性。結果顯示盡管靜脈聯(lián)合動脈溶栓不能改善臨床預后，但其具有可行性且更容易達到再通。IMSⅠ試驗探討了靜脈聯(lián)合動脈溶栓的可行性和安全性，結果顯示聯(lián)合溶栓組3個月死亡率較對照組低，但無統(tǒng)計學意義，sICH與單純靜脈溶栓相似[17]。IMS Ⅱ試驗比較了注射導管低劑量靜脈注射rt-PA溶栓（0.6 mg/kg）和動脈注射rt-PA（22 mg）溶栓的有效性和安全性，并與美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）研究結果對比[18]。在3個月時mRS 0～2分的患者更多（46% vs NINDS rt-PA組39%），然而有較高的sICH，但死亡率較低。IMS Ⅱ的完全再通率［心肌梗死溶栓分級（Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI）3級］僅為4%，部分再通（TIMI 2或3級）為60%。上述研究均為前循環(huán)AIS的試驗研究，目前尚缺乏針對后循環(huán)及急性基底動脈閉塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）的前瞻性隨機對照研究。Lindsberg等報道了使用靜脈或動脈溶栓治療420例基底動脈閉塞患者的療效，結果顯示動脈溶栓再通率更高（65% vs 53%，P=0.05），但死亡率和致殘率與靜脈溶栓無差異[20]。基底動脈國際合作研究（Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS）是一項回顧性研究，分析了619例急性起病的基底動脈閉塞患者的臨床治療效果，其中592例患者資料被最終納入分析，使用抗栓治療（183例）、靜脈溶栓（121例）或動脈溶栓（288例），未顯示出各種治療方案有顯著差異[21]。

1.2 非支架機械取栓治療AIS 機械取栓裝置因為具有以下諸多的理論上的優(yōu)點而獲得了廣泛的關注：快速再通，更低的出血轉化率及卒中介入時間窗可延長[22]。美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準了Merci RetrievalTM（2004年）和Penumbra Stroke SystemsTM（2008年）作為第一代機械取栓裝置。

MerciTM是一個螺旋形的裝置，經(jīng)特別設計的螺旋形鎳鈦環(huán)用于放置到血栓遠端進行整塊的血栓移除。其目標血管為近端腦血管，主要為MCA的M1段及椎基底動脈。位于更遠端的血栓不能使用MerciTM移除。PenumbraTM血栓碎吸裝置對血栓的作用大致與MerciTM取栓裝置一樣。其在再灌注導管中使用機械血栓分離器結合血栓抽吸。

2013年，3項評估血管內機械取栓治療AIS的試驗IMS Ⅲ、血栓切除術治療卒中的機械取栓和再通研究（Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy，MR RESCUE）和AIS局部相比較全身溶栓治療（Best Fast-track Endovascular Treatment vs Standard Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke，SYNTHESISI EXPANSION）均報道了陰性結果[6-8]，但由于對學術界的貢獻均發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上，受到廣泛關注

IMS Ⅲ試驗是一項3期臨床的多中心隨機試驗，比較靜脈溶栓聯(lián)合血管內治療（包括機械取栓技術）與單純靜脈溶栓的安全性及有效性，預期入組900例合并有大血管閉塞表現(xiàn)或證據(jù)的患者，主要終點為3個月臨床預后、死亡率及sICH。該研究設定了如果有10%的差異提示有利于其中一組，則終止研究。研究在入組656例患者時（靜脈溶栓聯(lián)合血管內治療組434例，單純靜脈溶栓組222例），因為主要終點事件（3個月臨床預后）無法顯示出兩組的顯著差異（血管內治療組mRS 0～2分為40.8%，靜脈治療組為38.7%，P=0.25），提前終止了研究[23]。IMS Ⅲ亞組分析表明，當頸內動脈（internal carotid artery，ICA）和MCA M1段閉塞后再通達到腦梗死溶栓分級（Thrombolysis In Cerebral Ischemia scale，TICI）為2b級或3級時，患者mRS 0～2分的比率為48.2%（其中ICA為37%～42%，M1為44%）[6]，這提示近端血管閉塞再通的可能性及重要性。此外，IMSⅢ研究發(fā)現(xiàn)再灌注時間的延誤與臨床不良預后相關[24]，血管內再通間隔每增加30 min，獲得90 d良好預后可能性下降12%。

MR RESCUE試驗是一項前瞻性研究，入組8 h內多模式影像證實大血管卒中的118例患者，比較有適合的缺血半暗帶和無缺血半暗帶患者使用血管內治療與標準治療的有效性。研究使用的是先前一代的MerciTM或PenumbraTM設備，血管內治療的修正腦梗死溶栓分級（modified TICI，mTICI）2b級或3級的再通率達到了67%[25]。該研究未發(fā)現(xiàn)治療組間在90 d神經(jīng)功能預后上存在差異，存在適合的缺血半暗帶并使用取栓術的患者也未顯示預后的差異性[7]。

SYNTHESIS EXPANSION試驗是一項前瞻性隨機對照研究，比較4.5 h內血管內治療（動脈溶栓、機械取栓或兩者結合）和單純靜脈溶栓的臨床預后差異。在3個月隨訪時，沒能顯示出兩組間達到良好神經(jīng)功能預后上的任何差異[8]（血管內治療組30.4%，靜脈治療組34.8%，P=0.37）。兩組患者的sICH也無差異，對于微小卒中和影像上無大血管閉塞的卒中，血管內治療組的sICH甚至與靜脈溶栓相等或超過靜脈溶栓[26]。

以上3項試驗的結果沒能顯示出血管內治療的優(yōu)越性，分析可能存在以下的原因：癥狀發(fā)生到治療的較長的時間延誤，采用的影像學方法未能篩選出可能獲益人群，再通率較預期低以及應用了老一代取栓設備。IMS Ⅲ試驗使用了6種不同的操作技術，而僅有4例患者使用新一代支架取栓裝置進行治療。MR RESCUE試驗在2004-2011年從22個中心中招募了127例患者，每組的患者數(shù)量在20～34例，因此有可能低估了顯著性的差異[27]。癥狀發(fā)生到股動

脈穿刺的平均時間大于6 h，超出先前多數(shù)研究的6 h時間窗，因而未能體現(xiàn)預期的治療效果[7]。存在大梗死核心體積的患者［彌散加權像（diffusion-weighted imaging，DWI）上梗死體積達到90 ml］，也被納入該研究，這些患者血管再通后與不良預后明顯相關[28-29]。SYNTHESIS EXPANSION試驗在隨機入組前沒進行影像檢查來明確大血管閉塞，無近端血管閉塞的患者也被允許納入治療組。血管內治療組的患者均不進行靜脈注射rt-PA溶栓，此組的平均治療時間較長，為3.75 h，靜脈治療組為2.75 h。181例隨機到血管內治療組的患者中僅有23例患者使用了支架取栓裝置，僅為13%左右，絕大多數(shù)患者使用導絲操作及動脈內溶栓[8]。方案中部分患者允許在血管造影未顯示閉塞但懷疑受累的血管供血區(qū)域進行動脈溶栓，而這種方式已經(jīng)不認為是動脈內治療的首選方案[27]。

近期的評估Penumbra設備治療急性卒中試驗（Assess the Penumbra System in the Treatment of Acute Stroke，THERAPY）中，相比于接受單獨靜脈溶栓治療，AIS患者利用PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)進行治療趨向于有更好的預后。該試驗計劃招募692例患者，但由于其他試驗獲得血管內治療有利數(shù)據(jù)，該試驗在僅入組108例患者后提前終止，因此結果不具統(tǒng)計學意義[30]。

1.3 支架機械取栓治療AIS 美國FDA于2012年又批準了SolitaireTM和TrevoTM支架取栓裝置。支架取栓裝置的發(fā)明是卒中血管內治療的一個巨大進步，取栓支架具有導航性和快速再通優(yōu)勢，并且不存在長期并發(fā)癥的風險。支架取栓裝置使用臨時支架捕獲血栓，通過與外周血管壁的擠壓移動血栓來恢復血流。撤出支架時，血栓被捕獲到支架間隙內與支架一同被移除。目前，有兩種支架取栓裝置被FDA批準用于治療大血管閉塞性卒中，它們是SolitaireTM（Covidien）和TrevoTM（Stryker）支架取栓裝置。其他設備包括Trevo-ProVUETM（Stryker）和ReviveTM（Johnson & Johnson）也正在申請FDA批準中。

有2項隨機對照試驗比較了支架取栓裝置和MerciTM設備。Solitaire裝置與Merci裝置對AIS治療試驗（Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke，SWIFT）比較了SolitaireTM和MerciTM設備，在入組113例患者后因有效性存在顯著而提前終止。在主要終點中，再通被定義為TIMI評分2或3級，在使用SolitaireTM設備時再通者更多，比值比（odds ratio，OR）4.9，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）2.1～11.1。同樣，在使用SolitaireTM設備時，3個月后mRS≤2分的患者更多，OR值為2.8（95%CI 1.2～6.2）[31]。Trevo與Merci裝置在大血管閉塞所致AIS取栓比較試驗（Trevo versus Merci Retrievers for Thrombectomy Revascularisation of Large Vessel Occlusions in Acute Ischaemic Stroke，TREVO-2）在178例大血管閉塞患者中比較了Trevo RetrieverTM和MerciTM的取栓效果。使用TICI分級測定再灌注時，Trevo RetrieverTM裝置中TICI≥2級的患者更多，OR值為4.2（95%CI 1.9～9.7）。使用TrevoTM裝置時，3個月mRS≤2分的患者數(shù)量更多（40.0% vs 21.8%），但有合并更高的死亡率的傾向[32]。

1.3.1 支架機械取栓治療AIS的隨機對照試驗 血管內治療AIS的多中心隨機臨床試驗（Multicenter Randomized CLinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）試驗是一項來自荷蘭的前瞻性多中心隨機對照研究，第一個顯示出血管內治療與標準內科治療相比的顯著獲益[9]。該研究納入了500例卒中發(fā)病6 h內經(jīng)計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實的前循環(huán)大血管閉塞且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥2分的患者，隨機分為標準內科治療或血管內治療組，血管內治療患者97%使用支架取栓裝置（但無一放置支架），主要終點為90 d mRS。兩組均給予最佳的卒中治療方案，如發(fā)病4.5 h內給予靜脈注射rt-PA溶栓而且實際接受該治療的比例極高，近90%。NIHSS評分的中位數(shù)在介入治療組為17，在對照組為18，這表明入組人群卒中嚴重程度與其他大型缺血卒中試驗有可比性。血管內治療組和標準內科治療組的發(fā)病到靜脈溶栓的時間中位數(shù)為85～87 min，發(fā)病到動脈穿刺時間中位數(shù)為260 min。結果顯示血管內治療組在24 h再通率在血管內治療組較高（80% vs 32%，OR 6.9，95%CI 4.3～10.9），1周時梗死體積的中位數(shù)較小（49 ml vs 80 ml），并且3個月的mRS評分更好（mRS 0～2分，33%vs 19%）。這項研究的陽性結果非常顯著，血管內治療明顯提高了再通率，再灌注程度，以及良好的神經(jīng)功能預后。

前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內治療并強調最短化計算機斷層掃描（computed tomography，CT）至再通時間臨床試驗（Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times，ESCAPE）同樣證實了血管內治療的顯著效果[33]。該研究是一項來自加拿大的前瞻性隨機對照研究，納入了316例大動脈閉塞的AIS患者后因中期分析顯示血管內治療具有明顯獲益而提前結束，入組患者隨機接受標準內科治療或標準內科治療聯(lián)合血管內治療，主要終點為90 d mRS評分。血管內治療沒有限定特定的治療方案，但多數(shù)患者使用支架機械取栓裝置（86%）。隨機入組前，需要患者NIHSS評分＞5分，經(jīng)CTA確定頸動脈T型或MCA（MCA、M1或大的M2節(jié)段）閉塞，多模式CTA顯示良好的側支代償，Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Score Program Early CT Score，ASPECTS）＞5分，并且在發(fā)病12 h內入組。如果患者適合，入組前可給予靜脈注射rt-PA溶栓。發(fā)病到注射rt-PA時間為110 min。在血管內治療組，CT到股動脈穿刺時間中位數(shù)為51 min，CT檢查后至首次血管再通的中位數(shù)時間為84 min，發(fā)病到血管再通時間中位數(shù)為241 min。主要終點90 d mRS評分顯示血管內治療組顯著獲益，OR值為2.6（95%CI 1.7～3.8，P＜0.001）。此外，血管內治療組90 d良好功能預后（mRS 0～2分）顯著增加（53.0% vs 29.3%，P＜0.001），死亡率顯著降低（10.4% vs 19.0%，P=0.04）。所有亞組分析發(fā)現(xiàn)均有相似的獲益，包括老年及發(fā)病6 h后的患者。

血管內機械取栓作為AIS血管內主要治療試驗（SolitaireTMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME）在美國和歐洲的39家醫(yī)院進行，比較靜脈注射rt-PA溶栓與聯(lián)合血管內治療（均使用SolitaireTMFR支架）的有效性。納入患者為18～80歲、mRS評分≤1分、NIHSS評分為8～29分（平均17分）的AIS患者，在癥狀發(fā)生6 h內能夠使用機械取栓裝置治療以及在4.5 h內能進行靜脈注射rt-PA溶栓。在入組196例患者后，中期結果分析提示血管內治療明顯獲益而提前終止試驗。在隨機入組前，所有4.5 h內的患者需要接受靜脈溶栓，經(jīng)CTA或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）顯示頸內動脈閉塞或MCA的M1段閉塞且不伴有顱外動脈閉塞，ASPECTS評分＞6且CT低密度或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）高信號＜1/3的MCA區(qū)域，并且在6 h內能接受血管內治療。結果顯示發(fā)病到注射rt-PA時間為111 min，發(fā)病到股動脈穿刺時間中位數(shù)為224 min，入院影像檢查到股動脈穿刺時間中位數(shù)為57 min，卒中發(fā)作到初次釋放支架時間中位數(shù)為252 min。結果顯示，使用SolitaireTMFR支架取栓裝置取栓后90 d的mRS評分變化OR值差異顯著（P＜0.001），取栓組患者90 d mRS 0～2分患者的比率為60.2%，對照組為35.5%［P＜0.001，需治療人數(shù)（number needed to treat，NNT）=4］，有降低死亡率的傾向。所有亞組患者均獲得相似的獲益[12]。

延長急性神經(jīng)功能缺損至動脈內溶栓時間的臨床試驗（EXtending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial Therapy，EXTEND-IA）為一項來自澳大利亞的前瞻性隨機對照研究，計劃隨機入組100例癥狀出現(xiàn)4.5 h內的前循環(huán)缺血性卒中患者，隨機分為單純靜脈注射rt-PA溶栓治療組或靜脈注射rt-PA溶栓聯(lián)合SolitaireTMFR支架取栓組。隨機入組前，所有＜4.5 h患者需要靜脈溶栓，CTA或MRA證實頸內動脈、MCA的M1或M2段閉塞，MRI或CT灌注顯示明顯的錯配及有限的梗死核心（使用RAPID 軟件），并且在6 h內給予血管內治療。該研究在入組70例患者時由于血管內治療組帶來的明確獲益而提前終止。血管內治療組卒中發(fā)作到靜脈注射rt-PA時間中位數(shù)為127 min，發(fā)病到股動脈穿刺時間中位數(shù)為210 min，影像檢查到股動脈穿刺時間中位數(shù)為93 min，發(fā)病到再通時間中位數(shù)為248 min。結果（兩個共同主要終點）顯示，使用SolitaireTMFR支架取栓后24 h的缺血組織早期再灌注為100%，對照組為37%（P＜0.001），3 d的早期神經(jīng)功能改善為80%，對照為37%（P=0.002）。取栓患者90 d mRS 0～2分為71%，對照組為40%（P＜0.01，NNT=3），有降低死亡率的傾向[11]。

西班牙8 h內支架取栓與內科治療隨機對照研究試驗（Revascularization with Solitaire FR Device vs. Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eighthours of Symptom Onse，REVASCAT）為一項前瞻性多中心隨機對照試驗，共入組206例發(fā)病8 h內接受治療的前循環(huán)AIS患者，隨機分配至藥物治療（如靜脈注射rt-PA溶栓）聯(lián)合SolitaireTM支架取栓的血管內治療組，或單純藥物治療組，主要終點為90 d mRS。該試驗計劃最多招募690例患者，但在其他相似試驗報道了血管內取栓陽性結果后提前終止。相比于藥物治療組，血管內治療組90 d mRS 0～2分患者的比例更高（43.7% vs 28.2%，校正OR 2.1，95%CI 1.1～4）[13]。

AIS機械取栓效益評估試驗（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intraarterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）從法國26個中心入選414例患者，如果患者沒有或只有輕微神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善（NIHSS評分＜5分），則在靜脈注射rt-PA再灌注治療期間進行隨機分配。分配至介入組的患者立即進行血管造影檢查，如果有適當?shù)难?，則使用最新的設備進行機械取栓。該研究的中期分析結果表明，對于大動脈閉塞所致中至重度程度卒中的患者，在卒中發(fā)作5 h內進行靜脈溶栓+支架機械取栓優(yōu)于單獨靜脈溶栓治療[34]。

綜上所述，使用支架取栓裝置實施早期或超早期取栓有明確的證據(jù)支持，但由于隨機試驗中不同機械取栓設備的成功率以及臨床結局指標差異較大，因此仍無法定論所有血管內治療均能使AIS患者獲益。

1.3.2 支架機械取栓治療AIS的亞組分析

支架機械取栓的安全性

Solitaire裝置取栓對早期血管再通研究（Solitaire Flow Restoration Thrombectomy for Acute Revascularization，STAR）是針對SolitaireTM設備進行的一項國際性、多中心、前瞻性研究，研究納入了202例發(fā)病8 h內的前循環(huán)大血管閉塞患者[35]。研究報道了79%的成功再通率，3個月mRS 0～2分的患者達到57.9%，sICH率為1.5% 死亡率為6.9%。2013年匯總分析包括支架取栓的19項使用TrevoTM（n=221）或SolitaireTM（n=355）設備的研究，結果顯示mTICI 2b級或3級分別占83%和82%，出血率分別為8%和6%，設備相關并發(fā)癥分別為5%和6%，相似再通時間下的良好預后分別為51%和47%，致死率分別為31%和14%[36]。

最近一項單中心研究納入了2005-2011年治療的240例患者，單純使用機械取栓或在靜脈溶栓基礎上（40%）使用機械取栓，50%的患者獲得了3個月時的良好神經(jīng)功能預后（mRS 0～2分），sICH率為4.6%[37]。一項回顧性單中心隊列研究針對機械取栓并發(fā)癥分析了176例連續(xù)病例，結果顯示血管內操作延長超過1 h與更高的并發(fā)癥發(fā)生相關（例如，sICH，栓塞新區(qū)域，夾層，血管痙攣，支架移位或阻塞），但整體的sICH發(fā)生率與靜脈溶栓相似[38]。未發(fā)現(xiàn)介入治療后蛛網(wǎng)膜下腔高密度影影響預后[39]。

老年患者支架機械取栓

在MR CLEAN試驗中有6%的患者為80歲或以上，此亞組中的治療效果為陽性，效果顯著并且與總體效果（OR 3.24，95%CI 1.21～8.62）相比沒有差異性[9]。與之相似，隨機試驗ESCAPE和SWIFT PRIME（后者年齡上限為80歲）顯示，包括高齡者在內的所有亞組內均顯示獲益性，高齡者也因此可考慮進行取栓治療[10-12]。之前，在美國的一項多中心回顧性分析的報道中，超過80歲的患者進行取栓的死亡率是年輕人的兩倍（9300例患者，其中18%超過80歲）。然而，分析的時間限定為2008-2010年，沒有提及治療設備，因此無法評價治療效果[40]。Almekhlafi等使用SPAN-100索引（例如年齡+NIHSS評分≥100為陽性索引），發(fā)現(xiàn)與陰性SPAN索引相比，陽性索引患者中（61%）良好預后的比率較低（27%，OR 0.3，95%CI 0.1～0.9），60%的SPAN索引陽性患者的年齡為80歲及以上[41]。對于椎基底循環(huán)系統(tǒng)，美國國家數(shù)據(jù)庫2006-2010年的回顧性分析提示，在機械取栓患者中，年齡對住院死亡率有影響（n=631），但在靜脈溶栓患者中無影響（n=1554），尤其是在65歲及以上的人群中（43% vs 23%）。然而，沒有報道在此期間使用的取栓裝置類型[42]。

支架機械取栓的再通時間

MR CLEAN試驗中的陽性結果為時間依賴性，OR值從發(fā)病3.5 h的3.0（95%CI 1.6～5.6）下降到6 h的1.5（95%CI 1.1～2.2）[9]。當再灌注發(fā)生在6 h 19 min后，治療效果不再有統(tǒng)計學意義。在IMS Ⅲ中，取栓治療同樣顯示出時間依賴性，再灌注時間的增加與良好功能預后比率下降相關[26]。基于IMS Ⅲ的結果及文獻，近期建議的血管內治療比單純靜脈溶栓優(yōu)越的時間窗為347 min內（5 h 47 min）[43]。這些發(fā)現(xiàn)提示早期治療的必要性，證實發(fā)病到治療6 h內時間窗的合理性。然而，在ESCAPE試驗中有49例入組患者（15.5%）超出6 h時間窗，但治療效果沒有區(qū)別。這為基于完善的影像評估基礎上，進一步研究擴展時間窗的可能性留下空間。

支架機械取栓血管的串聯(lián)病變

MR CLEAN試驗中，146例患者（29%）合并額外的頸內動脈顱外段閉塞（串聯(lián)病變），經(jīng)過取栓治療后有效（OR 1.43，95%CI 0.78～2.64）[9]。在一項納入32項研究1107例頸內動脈顱內段和（或）顱外段閉塞患者的系統(tǒng)性綜述中，將頸動脈溶栓與任何形式的機械治療和（或）支架置放相比較。ICA顱外段閉塞急性支架置放與經(jīng)動脈溶栓比較，有更高的再通率（87% vs 48%，P=0.001），良好的預后（68% vs 15%，P＜0.001），以及較低的致死率（18% vs 41%，P=0.048）[44]。

近期發(fā)表的幾項隊列研究表明，ICA/MCA的串聯(lián)狹窄/閉塞可以在顱外頸內動脈內使用急診支架治療以及在MCA中使用支架拉栓進行機械取栓治療，并且風險性較為合理[45-49]。

支架機械取栓的麻醉

一項研究回顧性分析了全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜的患者（n=507每組，1∶1配比）數(shù)據(jù)，與清醒鎮(zhèn)靜相比，全身麻醉患者有更多的住院期間死亡率（25%）以及肺炎（17%）發(fā)生率（清醒鎮(zhèn)靜分別為12%和9.3%，OR為2.37和2.0），但sICH發(fā)生率相似[50]。近期Takahashi等的一項小型綜述中也支持清醒鎮(zhèn)靜[51]。前期的單中心隊列研究[52-53]和5篇此類研究的綜述報道了相似的結果[54]。MR CLEAN取栓患者的事后分析提示，不全身麻醉的患者有更好的3個月功能預后，但患者的麻醉方式?jīng)]有進行隨機化[9]。美國神經(jīng)介入外科學會和神經(jīng)重癥監(jiān)護學會的一項專家共識建議對嚴重躁動，意識水平較低［格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分＜8分］，喪失氣道保護性反射，呼吸困難以及出現(xiàn)這些特征的選定的后循環(huán)卒中患者進行全身麻醉[55]。

血管閉塞患者預測

近期發(fā)表的卒中治療安全管理研究（Safe Implementation of Treatments in Stroke，SITS）為一項注冊登記研究，納入11 632例可獲得基線影像數(shù)據(jù)及3個月功能預后的患者的隊列研究，結果發(fā)現(xiàn)NIHSS評分11分和12分為基線血管閉塞和功能獨立的預測因子[56]。此外，如果影像評估在卒中發(fā)生后3 h進行，預測血管閉塞和3個月功能預后的NIHSS評分閾值則分別降低到9分和10分。這些結果與早期的一項納入162例患者的單中心回顧性研究一致，結果顯示NIHSS評分≥10分，卒中發(fā)病6 h后，不良預后或死亡的概率增加了16.9倍（P=0.013），近端血管閉塞的概率為7.13倍（P＜0.038）（敏感度83%，特異度78%）[57]。

1.3.3 機械取栓治療基底動脈閉塞 基底動脈閉塞有較高的死亡率和發(fā)病率[58]，目前還缺少RCT研究的證據(jù)支持。最近的一項薈萃分析收集了45項基底動脈急性閉塞再灌注（包括靜脈溶栓、動脈溶栓或血管內治療）的研究（n=2056），提示減少死亡或依賴以及單純減少死亡的NNT分別為3和2.5[59]。多項單中心小樣本的回顧性研究顯示基底動脈取栓的良好功能預后為30%[60-61]～48%[62-64]。Karolinska醫(yī)院的經(jīng)驗表明，良好預后為57%（95%CI 37%～75%），治療前沒有急性梗死征象時良好預后為73%（95%CI 50%～89%），死亡率大約21%[65]。使用新一代設備的再通率超過75%[61，66]，這與使用老一代設備的Merci和multi-Merci試驗報道的再通率一致[67]，但獲益率更高[65，68-70]。

早期的前瞻性注冊登記研究BASICS結果沒能夠顯示血管內治療較靜脈溶栓優(yōu)越，然而，該研究中基本使用老一代的設備[21]。該團隊現(xiàn)在正在進行進一步的BASICS試驗，比較靜脈溶栓聯(lián)合6 h內取栓和單純靜脈溶栓的效果。

1.3.4 機械取栓治療AIS的術前影像檢查

急診無創(chuàng)動脈影像

所有近期發(fā)表的血管內治療的RCT都設計使用無創(chuàng)動脈影像（腦或頸部動脈的CTA或MRA）來篩選頸內動脈遠端和（或）MCA或M2主干閉塞的患者。這可能是這些試驗與前期的取栓試驗相比獲得陽性結果的原因之一。如果無法進行無創(chuàng)動脈影像，在癥狀發(fā)生最初3 h內NIHSS評分≥9分或者在3～6 h NIHSS評分≥7分，則強烈提示顱內大動脈閉塞[56，71]。因此，急診無創(chuàng)頸部和顱內動脈的影像檢查在確定適合急性機械取栓患者時有顯著的優(yōu)勢，并且沒有額外的禁忌證。

計算機斷層掃描ASPECTS評分

在之前的MR RESCUE研究中采用了多模式CT或MRI用于明確患者是否具有半暗帶并進行患者隨機分組，分析是此研究獲得中性結果的原因。最新的MR CLEAN試驗亞組分析中顯示ASPECTS評分為5分或更多的患者機械取栓能夠獲益（分別為5～7分時OR 1.97和8～10分時OR 1.61），而ASPECTS評分0～4分時無獲益（OR 1.09，95%CI 0.14～8.46）。在一項202例使用SolitaireTMFR患者的隊列研究中[41]和一項149例使用SolitaireTM和PenumbraTM抽吸系統(tǒng)患者的隊列研究中[72]，較高的基線ASPECTS評分與良好預后相關。在ESCAPE和SWIFT PRIME試驗中，分別將ASPECTS為5分和6分的較低評分作為入組的標準之一，目的是確定小梗死體積的患者。在這些值以上時，不同ASPECTS評分的取栓治療顯示出相似的結果[10，12]。

磁共振成像：彌散加權像、灌注加權像及錯配

缺血性卒中機械取栓后預后因素研究（Prognostic Factors Related to Clinical Outcome Following Thrombectomy in Ischemic Stroke Study，RECOST）為一項單中心研究，納入了165例患者，使用MRI DWI得到的ASPECTS評分，使用這種影像技術選擇患者進行取栓時能夠獲益。在老年人（以70歲作為明確的分界）中如果缺血核心體積較低，或在全部的70歲以下的人群中，使用支架拉栓方式取栓能夠獲益[73]。在同一中心納入的31例連續(xù)入組患者的小型研究中，使用SolitaireTMFR設備治療基底動脈閉塞，發(fā)現(xiàn)腦干DWI評分＜3分與臨床良好預后密切相關[64]。前瞻性、多中心的DWI評估卒中進展研究（Diffusion Weighted Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution-2，DEFUSE-2）提示，在MCA或ICA閉塞的患者中，使用MRI灌注加權像（perfusion-weighted imaging，PWI）的錯配（mismatch）選擇患者進行血管內治療能帶來良好的臨床預后（n=98，約一半使用靜脈溶栓）[74]。

計算機斷層掃描灌注影像

一項納入165例患者的多中心分析中，絕大多數(shù)患者進行了血管內或頸動脈再通治療，提示梗死核心和半暗帶體積在臨床預后上有獨立的預測作用[75]。在伴有大的半暗帶體積時，再通具有特別重要的作用[76]。在EXTEND-IA試驗中，通過RAPIDTM軟件，使用CT灌注（CT perfusion，CTP）顯示的錯配率＞1.2，絕對錯配體積＞10 ml，以及缺血核心體積＜70 ml對患者進行選擇[9]。

血管內治療推薦意見

（一）治療方案推薦

（1）動脈溶栓

● 動脈溶栓開始時間越早臨床預后越好（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

● 動脈溶栓需要在有多學科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實施（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

● 可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病6 h內的MCA供血區(qū)的AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者后實施動脈溶栓（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

● 急性后循環(huán)動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延長至24 h（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

（2）機械取栓

● 推薦使用機械取栓治療發(fā)病6 h內的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5 h內可在足量靜脈溶栓基礎上實施（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

● 如有靜脈溶栓禁忌，建議將機械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

● 有機械取栓指征時應盡快實施（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

● 機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在60～90 min，就診到血管再通的時間在90～120 min（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

● 優(yōu)先使用支架取栓裝置進行機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；可酌情使用當?shù)蒯t(yī)療機構批準的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

● 機械取栓后，再通血管存在顯著的狹窄，建議密切觀察，如TICI分級＜2b級，建議行血管內成形術（球囊擴張和（或）支架置入術）（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

● 急性基底動脈閉塞患者應行多模態(tài)影像（CT或MRI）檢查，評估后可實施機械取栓，可在靜脈溶栓基礎上進行；或者按照當?shù)貍惱砦瘑T會批準的隨機對照血管內治療試驗進行（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

● 機械取栓應由多學科團隊共同達成決定，至少包括一名血管神經(jīng)病學醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，在經(jīng)驗豐富的中心實施機械取栓（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

● 機械取栓的麻醉方案要個體化，盡全力避免取栓延遲（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

（二）患者選擇推薦

● 實施血管內治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

● 發(fā)病3 h內NIHSS評分≥9分或發(fā)病6 h內NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

● 不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分＜6分或梗死體積≥70 ml或梗死體積＞1/3 MCA供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用于患者選擇，與血管內治療功能性預后相關（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

● 單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

2 血管內治療AIS的其他注意事項

2.1 血管成形術 無論是否使用溶栓或者取栓術，急診血管成形術技術正越來越多地被用于恢復血流，但卒中急性期治療的安全性及有效性尚缺乏大型、多中心、前瞻性、隨機對照研究。AIS支架血管再通研究（Stent-assisted Recanalization in Acute Ischemic Stroke，SARIS）是一項非隨機的單中心研究，納入20例患者，針對責任血管置入支架（主要是顱內段），研究結果提示對于血流的及時恢復是有效的。這項研究提示對AIS患者進行急診血管成形術可實現(xiàn)迅速再灌注并臨床獲益[3]。急診球囊擴張術和支架置入術也存在潛在的弊端，如球囊擴張術過程中容易發(fā)生血管痙攣、支架置入術可能引起支架內血栓及遲發(fā)性的支架內狹窄、其出血轉換風險尚不明確等，因此急診血管成形術治療AIS的有效性和安全性尚需要進一步研究證據(jù)。

顱外段頸動脈（或顱外段椎動脈）血管成形術目前主要用于卒中的預防而非急性期的治療。但是，在以下兩種情況下，這種治療可用于急性卒中：卒中發(fā)生是由于顱外段的頸或椎動脈的血流減少或中斷所致，如嚴重動脈粥樣硬化或夾層造成的動脈完全或者接近完全的閉塞；當顱外段頸動脈嚴重閉塞妨礙導管進入顱內血管中的血栓時，需要在對遠端的顱內閉塞干預前行顱外頸動脈血管成形術[8]。

2.2 并發(fā)癥與處理

2.2.1 出血轉化 出血轉化是AIS溶栓或血管內治療的主要并發(fā)癥之一。原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關，出血多發(fā)生在溶栓后36 h內。一般認為超時間窗、術前血壓偏高（收縮壓＞180 mmHg，舒張壓＞100 mmHg）、腦CT已顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血管內治療易發(fā)生出血轉化并發(fā)癥。處理可參考AIS腦出血轉化處理原則。

2.2.2 高灌注綜合征 高灌注綜合征（腦過度灌注）是指閉塞腦動脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側腦血流量顯著增加，從而導致腦水腫甚至顱內出血發(fā)生。有研究提示患者需要收住神經(jīng)監(jiān)護病房進行密切的監(jiān)護，給予適當?shù)逆?zhèn)靜，有效的控制血壓，適當?shù)拿撍委熂捌渌嚓P并發(fā)癥的預防，對合并有顱內血腫伴有占位征象者必要時需要神經(jīng)外科處理，實施去骨瓣減壓等。建議根據(jù)患者情況酌情處理。

2.2.3 血管再閉塞 閉塞腦動脈再通后再閉塞是AIS血管內治療常見并發(fā)癥，再閉塞和臨床癥狀惡化相關，早期再阻塞預示長期預后不良，原因可能與血栓分解或血管內皮損傷后脂質核心暴露血小板被激活聚集、圍術期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生。有報道聯(lián)合應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，但尚缺乏相關隨機對照研究證據(jù)，其應用時間長短不確定，而且出血率未知，需審慎使用[77]。

2.2.4 其他并發(fā)癥 血管夾層、應激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對比劑過敏、對比劑腎病等，參照一般血管內治療并發(fā)癥處理方案[78]。

2.3 手術操作原則及圍術期用藥 AIS的血管內治療應該在設備完善、技術力量較強的卒中中心，由有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師組成的團隊，在盡可能短的時間內，完成患者的選擇、評估和血管內治療操作。血管內介入治療前快速行主動脈弓及全腦血管造影，了解血管狹窄或閉塞部位、前向血流（mTICI分級）及側支代償情況等信息。血管內開通治療前血壓應控制在180/105 mmHg以下，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物；血管內開通治療后，血壓降至合理水平，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。術前影像已明確病變血管情況時，治療是直接針對病變血管進行造影和治療，血管開通后再行其他腦血管的造影，以減少延誤。單純動脈溶栓建議選擇rt-PA和尿激酶，推薦rt-PA 1 mg/min，總劑量不超過40 mg。尿激酶1萬～3萬U/min，總劑量不超過100萬U；最佳劑量和灌注速率尚不確定；造影顯示血管再通或者造影劑外滲時，應立即停止溶栓。

約40%的患者存在高血糖，對預后不利，應對高血糖進行控制；卒中后低血糖發(fā)生率較低，但低血糖可導致腦缺血損傷和水腫加重，要盡快糾正低血糖。推薦血糖超過11.1 mmol/L時給予胰島素治療，血糖低于2.8 mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。

血管閉塞機械開通后，可于術后開始給予持續(xù)抗血小板治療；當術前有慢性狹窄，術中內膜損傷，或原位血栓形成血管有再閉塞時，術中可給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，最佳劑量及使用時間尚不確定，其安全性和有效性需進一步臨床試驗證實。需行血管成形術時，可于術前或置入支架后即刻給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg的負荷劑量口服或鼻飼，術后持續(xù)給予阿司匹林100～300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1～3個月。急診血管內治療術中肝素的使用劑量尚有爭論，推薦參考劑量：50～70 U/kg體質量，靜脈團注，維持激活凝血時間200～300 s。術后置于神經(jīng)監(jiān)護病房，至少24 h心電、血壓監(jiān)護，24 h內復查頭CT和腦血管檢查［經(jīng)顱多普勒、MRA、CTA或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）］，同時進行神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。對一般缺血性卒中患者，圍術期不推薦擴容、擴血管治療及抗凝療法，對于術后腦灌注不足的患者，建議擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。

3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥物），已被國內外指南一致推薦并廣泛應用于動脈粥樣硬化性缺血性卒中的二級預防。他汀類藥物除了降低低密度脂蛋白膽固醇以外，有證據(jù)表明其在AIS患者中具有神經(jīng)保護作用。一項小樣本研究比較了AIS患者停用他汀類藥物3 d或繼續(xù)使用他汀治療（阿托伐他汀20 mg/d）的效果，提示AIS患者短期停用他汀與3個月時死亡或殘疾增加相關[79]。另一項納入12 689例缺血性卒中患者的研究提示，入院早期啟動他汀治療的患者與入院未使用及停用他汀的患者相比，其1年死亡率降低15%（P＜0.001）。與住院時未使用他汀類藥物治療的卒中患者相比，住院時使用他汀者在隨后1年內的死亡風險相對降低45%（P＜0.001）。不論入院前是否應用他汀，入院后啟動他汀治療越早越好。然而，卒中發(fā)作前使用他汀但住院期間停藥的患者，其卒中后1年死亡風險增加2.5倍[80]。2013年發(fā)表的納入2072例接受靜脈溶栓治療AIS患者的研究提示，接受靜脈溶栓的AIS患者早期啟動他汀治療與神經(jīng)功能改善、神經(jīng)功能惡化風險降低、死亡風險降低相關[81]?，F(xiàn)有證據(jù)提示，他汀類藥物的神經(jīng)保護作用可能與其改善血管內皮功能、改善腦血流和抗感染等作用相關，不論患者是否接受溶栓或血管內治療，他汀類藥物均對患者的預后有一定的改善作用。

推薦意見

● 動脈溶栓建議使用rt-PA和尿激酶，最佳劑量和灌注速率尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）；造影顯示血管再通或者造影劑外滲時，應立即停止溶栓。

● 急診顱內外血管成形術和（或）支架置入術的有效性尚不肯定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

● 以下情況可考慮使用血管成形術和（或）支架置入術：治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導致的AIS（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

● 需行血管成形術時，于術前或置入支架后即刻給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，術后氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)至少3個月，阿司匹林100 mg/d，持續(xù)6個月以上。

● 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑可減少和治療血管閉塞機械開通后的再閉塞，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需進一步臨床試驗證實。

● 推薦血管內治療患者術后置于神經(jīng)監(jiān)護病房，24 h內復查頭CT和腦血管檢查及全面體格檢查。

● 血管內治療后顱內出血可參考AIS腦出血轉化處理原則。建議參考神經(jīng)外科及神經(jīng)介入診療常規(guī)處理術后并發(fā)癥。

● 推薦血管內開通治療前控制血壓，血管內開通治療后血壓降至合理水平，可于起病數(shù)天后恢復發(fā)病前降壓藥物或啟動降壓治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

● 推薦血糖超過11.1 mmol/L時給予胰島素治療，血糖低于2.8 mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。

● 抗血小板治療前應復查頭顱CT排除出血，抗血小板藥物應在溶栓24 h后開始使用（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。血管閉塞機械取栓后，可于術后開始常規(guī)給予持續(xù)抗血小板治療。對阿司匹林不耐受者，可以考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

● 溶栓后及血管內治療術中的抗凝尚無定論，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇。

● 一般急性缺血性卒中，不推薦擴容、擴血管治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)），術后腦灌注不足者，建議在密切監(jiān)測下進行擴容治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

● 起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；對于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

本指南采用的推薦分類及證據(jù)水平參照美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）指南推薦（表1～2）。

表1 美國心臟協(xié)會采用的建議分類和證據(jù)水平

表2 本指南建議類型和證據(jù)水平的定義

執(zhí)筆者：高峰 徐安定指南專家組名單（按姓氏首字拼音順序）

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