DOI:10.3969/cmba.j.issn.1673-713X.2015.04.005

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81171653、30950022）；國(guó)家自然科學(xué)基金海外及港澳學(xué)者合作研究基金（31428005）

作者單位：213000 常州，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤生物診療中心/江蘇省腫瘤免疫治療工程技術(shù)研究中心

通信作者：吳昌平，Email：wcpjjt@163.com

收稿日期：2015-06-08

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，已成為全球范圍內(nèi)女性惡性腫瘤死亡的主要原因，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì) [1-2]。三陰乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）作為乳腺癌的一種獨(dú)立臨床病理類型，其腫瘤細(xì)胞表面雌激素受體-α（estrogen receptor-α，ER-α）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及人表皮生長(zhǎng)因子受體 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）均為陰性，占乳腺癌的10% ~ 15%。相比于乳腺癌的其他亞型，TNBC 患者具有總生存期短、惡性程度大、侵襲能力強(qiáng)、早期復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn) [3-4]。由于其獨(dú)特的生物學(xué)特性，現(xiàn)有的放化療等治療方式不能滿足 TNBC 患者治療的臨床需求，因此尋找 TNBC可靠的治療方式是亟待解決的問題。

1　TNBC 研究現(xiàn)狀及腫瘤免疫治療

三陰乳腺癌是乳腺癌的一種特殊臨床病理類型，具有發(fā)病率高、早期轉(zhuǎn)移率高、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，手術(shù)切除聯(lián)合輔助化療亦不能顯著提高患者術(shù)后生存期，由于缺乏分子治療靶點(diǎn)，靶向藥物治療效果亦不佳。我國(guó) TNBC 患者初診時(shí)多處于未絕經(jīng)期，尤其是 T1 期乳腺癌患者，TNBC 淋巴轉(zhuǎn)移率高，具有早期淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差的特性。手術(shù)切除后，TNBC 患者三年內(nèi)復(fù)發(fā)率高，生存率低 [5]。近年來，隨著分子靶向藥物曲妥單抗的臨床應(yīng)用以及乳腺癌內(nèi)分泌輔助治療藥物他莫昔芬的推廣，激素受體或 HER-2 陽(yáng)性乳腺癌患者的病死率已顯著降低 [6]。而 TNBC 作為一種特殊的乳腺癌類型，由于缺乏抗激素治療及 HER-2 單克隆抗體治療的作用靶點(diǎn)，對(duì)內(nèi)分泌治療及分子靶向治療不敏感。根據(jù)多數(shù)國(guó)家的 TNBC 治療指南，化療是目前 TNBC治療的主要方式 [7]，臨床上多在手術(shù)切除腫瘤后，采用術(shù)后化療作為全身輔助治療，但僅有部分化療敏感 TNBC 患者可從中獲益 [8]，多數(shù) TNBC 患者手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療療效不統(tǒng)一，未能顯著提高術(shù)后生存期 [9]。手術(shù)切除、化療、內(nèi)分泌治療及 HER-2 靶向治療是目前臨床治療乳腺癌的幾大主要方式，然而，在 TNBC 患者上均未取得令人滿意的療效，因此探索針對(duì)三陰乳腺癌的新型治療方法亟為迫切。

腫瘤免疫治療是繼腫瘤手術(shù)切除、放療、化療之后的新興腫瘤治療模式，通過刺激或調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，改善腫瘤微環(huán)境的免疫狀態(tài)，打破腫瘤免疫抑制，殺傷腫瘤細(xì)胞，從而控制或清除腫瘤。目前免疫治療已在臨床腫瘤治療中取得了顯著療效。研究表明乳腺腫瘤組織中高表達(dá)免疫抑制性細(xì)胞及負(fù)性調(diào)控因子，形成免疫抑制性的腫瘤微環(huán)境，可抑制CD8 +T 細(xì)胞對(duì)乳腺腫瘤細(xì)胞的殺傷 [10-11]。從理論上來說，激活乳腺癌腫瘤微環(huán)境的抗腫瘤免疫應(yīng)答能夠殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移。免疫治療旨在激活機(jī)體抗腫瘤免疫功能，從而清除腫瘤細(xì)胞達(dá)到治療腫瘤的目的。

2　TNBC 相關(guān)免疫治療的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用

研究表明機(jī)體腫瘤微環(huán)境免疫狀態(tài)與 TNBC 的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)密切相關(guān) [12-13]，因此打破機(jī)體腫瘤免疫耐受、激活機(jī)體殺傷腫瘤的功能是當(dāng)前 TNBC 免疫治療的主要方向 [14]。免疫治療主要包括腫瘤疫苗、免疫卡控點(diǎn)阻斷、免疫負(fù)性分子抑制及過繼細(xì)胞療法等。

2.1 TNBC 與腫瘤疫苗

腫瘤疫苗指自體或異體腫瘤細(xì)胞或其提取物，經(jīng)過反復(fù)凍融或輻照后失去致瘤性，但仍包含腫瘤特異性抗原（tumor specific antigen，TSA）或腫瘤相關(guān)抗原（tumor associated antigen，TAA），可以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)腫瘤細(xì)胞的體液免疫或細(xì)胞免疫，抑制腫瘤的生長(zhǎng)、擴(kuò)散及復(fù)發(fā)。

2.1.1 黑色素瘤相關(guān)抗原 3 黑色素瘤相關(guān)抗原 3 （melanoma-associated antigens 3，MAGEA3）不僅表達(dá)于初始細(xì)胞的發(fā)育過程，還表達(dá)于 TNBC 腫瘤細(xì)胞，在多達(dá)40% 的 TNBC 女性患者中特異性表達(dá)，但不表達(dá)于正常成年女性，只有當(dāng)細(xì)胞癌變時(shí)，MAGEA3 基因才重新表達(dá)。因此，MAGEA3 可以作為腫瘤疫苗。此外，MAGEA3 還表達(dá)于肺癌和黑色素瘤，相關(guān)的腫瘤疫苗已經(jīng)分別進(jìn)入臨床II 期、III 期試驗(yàn) [15-16]，證實(shí)了該疫苗的安全性及實(shí)用價(jià)值，或可應(yīng)用于 TNBC 的臨床治療。2.1.2 癌-睪丸抗原 癌-睪丸抗原（cancer testis antigen，CTA），最初發(fā)現(xiàn)于人睪丸組織及多種腫瘤中，人胚胎卵巢亦可表達(dá)多種 CTA，但成人卵巢中 CTA 表達(dá)量較低，CTA免疫原性高，可以引起抗腫瘤免疫應(yīng)答。NY-ESO-1 是 CTA的主要組成。Ademuyiwa 等 [17]通過收集治療后的 215 例乳腺癌患者病理切片及其對(duì)應(yīng)治療前的血清標(biāo)本，應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色方法測(cè)定 NY-ESO-1 的表達(dá)及細(xì)胞毒性T 細(xì)胞計(jì)數(shù)，并利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清中包括NY-ESO-1 抗體在內(nèi)的 CTA 抗體表達(dá)水平。結(jié)果顯示 TNBC患者表達(dá) NY-ESO-1 的比例較其他乳腺癌類型高，NY-ESO-1陽(yáng)性的 TNBC 患者表達(dá) NY-ESO-1 抗體且 CD8 +T 細(xì)胞計(jì)數(shù)較 NY-ESO-1 陰性患者升高，表明 NY-ESO-1 可以引發(fā)機(jī)體體液及細(xì)胞免疫應(yīng)答，增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫，降低腫瘤負(fù)荷，或可作為 TNBC 腫瘤疫苗成為新的治療靶點(diǎn)。

2.1.3 個(gè)性化肽疫苗接種 Takahashi 等 [18]對(duì)個(gè)性化肽疫苗接種（personalized peptide vaccination，PPV）治療轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)乳腺癌（metastatic recurrent triple-negative breast cancer，mrTNBC）患者的 II 期試驗(yàn)進(jìn)行研究，并推斷其應(yīng)用于TNBC 患者的可行性。研究表明，使用 PPV 的患者沒有因注射 PPV 發(fā)生嚴(yán)重不良事件，證明 PPV 在乳腺癌患者中的使用是安全的。在注射 PPV 后檢測(cè)患者 CTL 及 IgG水平，發(fā)現(xiàn)部分 TNBC 患者（1/18）產(chǎn)生了完全性免疫應(yīng)答，部分（1/18）產(chǎn)生了部分免疫應(yīng)答，說明 PPV 具有一定的療效。

2.1.4 DC 融合疫苗 腫瘤細(xì)胞表達(dá)腫瘤抗原物質(zhì)，但因抗原調(diào)變，抗原性弱，低表達(dá) MHC I 類分子，缺乏作為第二信號(hào)的共刺激分子以及腫瘤微環(huán)境的免疫抑制作用，致使機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答低下。樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DCs）作為功能最強(qiáng)的抗原遞呈細(xì)胞（antigen-presenting cell，APC），可刺激初始 T 細(xì)胞增殖，引起強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)。提取患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞和 DC 通過細(xì)胞融合技術(shù)制備融合細(xì)胞，使瘤細(xì)胞的全部抗原被 DC 獲取成為全抗原腫瘤疫苗，重新輸注患者體內(nèi)，將腫瘤抗原遞呈給 T 細(xì)胞，可顯著增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答 [19]。Zhang 等 [20]進(jìn)行了三陰乳腺癌DC 融合疫苗的體外實(shí)驗(yàn)，使用電融合技術(shù)體外融合 DC與三陰乳腺癌細(xì)胞（MDA-MB-231），融合后的細(xì)胞作為刺激細(xì)胞與 T 淋巴細(xì)胞共同培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)融合疫苗較對(duì)照組刺激 T 細(xì)胞增殖以及特異性三陰乳腺癌殺傷活性作用顯著，實(shí)驗(yàn)組分泌具有腫瘤殺傷活性的 IL-12 及 IFN-γ 顯著增多。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者體內(nèi) DC 細(xì)胞受化療等因素影響，其數(shù)量減少，MHC 分子表達(dá)下降，降低了其抗原遞呈能力，故取同源異體功能活性正常的 DC 進(jìn)行融合疫苗制作。異體 DC 三陰乳腺癌融合疫苗遞呈腫瘤細(xì)胞抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞特異性免疫應(yīng)答，為 TNBC 臨床治療帶來新的契機(jī)。

2.2 TNBC 與過繼細(xì)胞療法

過繼療法是將具有活性的致敏淋巴細(xì)胞或細(xì)胞產(chǎn)物體外輸注予免疫功能低下患者的一種免疫治療方法。目前臨床應(yīng)用最為廣泛的是由美國(guó)斯坦福大學(xué)研發(fā)的細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine induced killer，CIK），其治療效果顯著，具有腫瘤殺傷活性。CIK 細(xì)胞是通過采集患者外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC），體外經(jīng) IL-2、抗 CD3 單克隆抗體及 IFN-γ 等多種細(xì)胞因子共同誘導(dǎo)培養(yǎng)得到的一群具有抗腫瘤活性的異質(zhì)性細(xì)胞，其中以 CD3 +CD56 +NKT 細(xì)胞為主要效應(yīng)細(xì)胞。CIK 抗腫瘤免疫不受 MHC 分子限制，可廣泛殺傷腫瘤細(xì)胞，具有強(qiáng)大的腫瘤殺傷功效，其分泌的IL-2、IL-6、INF-γ 等多種抗腫瘤因子可激活機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答 [21-22]。CIK 作為一項(xiàng)新興腫瘤免疫治療技術(shù)，在多種實(shí)體瘤及血液腫瘤的治療上都取得了顯著的療效 [23-27]。 Pan 等 [28]收集 90 例手術(shù)切除后三陰乳腺癌病例，其中45 例接受化療或聯(lián)合放療，45 例在放化療基礎(chǔ)上加用CIK 輸注治療，研究證實(shí)了 TNBC 患者加用 CIK 輔助治療較傳統(tǒng)放化療顯著延長(zhǎng)了患者的無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS）及總生存期（overall survival，OS）。多因素分析顯示 CIK 輔助治療是 TNBC 患者的獨(dú)立預(yù)后因素，CIK 輔助治療顯著增加了病理 III 級(jí) TNBC 患者的DFS，增加了 TNM 分期中 N1-3 期及 IIB、III 期臨床分期患者的 OS。說明化療輔助 CIK 治療為預(yù)防 TNBC 復(fù)發(fā)，延長(zhǎng) TNBC 患者生存期的有效治療方法。

2.3 TNBC 與免疫卡控點(diǎn)阻斷

免疫卡控點(diǎn)指免疫系統(tǒng)中維持機(jī)體免疫自穩(wěn)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答時(shí)長(zhǎng)和范圍的眾多抑制性通路，可避免過強(qiáng)的免疫反應(yīng)造成組織損傷。腫瘤利用特定的免疫控卡點(diǎn)通路作為抵抗機(jī)體免疫反應(yīng)的主要機(jī)制，尤其是抵抗特異性識(shí)別腫瘤抗原的T 細(xì)胞。許多免疫控卡點(diǎn)需要與相應(yīng)配體結(jié)合才能激活，可以利用單克隆抗體阻斷其受體或配體，打破腫瘤免疫抑制。抑制性受體程序性死亡受體-1（programmed death 1，PD-1）及其配體 PD-L1 受到了廣泛的研究。PD-L1 的單克隆抗體BMS-936559 治療非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤及腎母細(xì)胞瘤分別獲得了 18%、28% 及 27% 的客觀緩解率 [29]，目前已批準(zhǔn)上市。Mittendorf 等 [30]通過 qRT-PCR 及免疫組化分別從轉(zhuǎn)錄水平及蛋白表達(dá)水平檢測(cè) PD-L1 在 TNBC 及其他類型乳腺癌中的表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn) TNBC 患者表達(dá) PD-L1 的水平較非 TNBC 患者高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，約 20% 的 TNBC 患者表達(dá) PD-L1，在表達(dá) PD-L1 患者中 95%病理分級(jí)為 3 級(jí)，說明 PD-L1 的表達(dá)與 TNBC 惡性程度正相關(guān)。TNBC 細(xì)胞表面高表達(dá) PD-L1 組抑制 T 細(xì)胞增殖并促進(jìn) T 細(xì)胞凋亡，形成腫瘤免疫抑制。應(yīng)用 PD-1、PD-L1 單克隆抗體阻斷 TNBC 腫瘤免疫抑制，增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答，從而抑制 TNBC 的增殖、轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā) [31]。

3　小結(jié)

腫瘤免疫治療已成為繼腫瘤手術(shù)切除、放化療后的新興治療方式，并在多種腫瘤的臨床應(yīng)用中取得顯著療效。TNBC 作為乳腺癌中預(yù)后最差的亞型，發(fā)病早期即發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高，缺乏分子靶向藥物靶點(diǎn)，內(nèi)分泌治療效果差，術(shù)后化療效果不一，患者總生存期短，亟待找尋新的治療方法。TNBC 相關(guān)腫瘤疫苗、CIK 過繼療法以及免疫卡控點(diǎn)阻斷等免疫治療可通過改善患者腫瘤免疫微環(huán)境，刺激機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，在 TNBC 治療方面取得了良好療效，研究腫瘤免疫治療是今后 TNBC 治療的主要發(fā)展方向。