許永德 雷洪恩 崔萬壽 袁亦銘 彭 靖 宋衛(wèi)東 綜述 辛鐘成 審校北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心（北京 100034）

·綜 述·

精索靜脈曲張臨床診療進展

許永德 雷洪恩 崔萬壽 袁亦銘 彭 靖 宋衛(wèi)東 綜述 辛鐘成 審校
北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心（北京 100034）

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是精索靜脈回流受阻而擴張或靜脈瓣膜功能紊亂使血液返流致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴張、伸長和迂曲的漸進性疾病。C是引起睪丸生殖功能障礙導(dǎo)致男性不育癥最常見的原因，也是男性不育癥各類病因中可矯正的因素。C保守治療效果不佳，臨床常用手術(shù)方式包括開放式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)和血管栓塞術(shù)等，術(shù)后主要的并發(fā)癥包括復(fù)發(fā)、睪丸鞘膜積液及睪丸萎縮等。與其他手術(shù)方式相比，顯微外科精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)對患者生殖功能改善較顯著，患者精液參數(shù)改善率提高65%，配偶受孕概率提高40%，而術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥顯著減少。盡管如此，由于缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗數(shù)據(jù)，對VC外科手術(shù)治療適應(yīng)證、手術(shù)方法選擇、療效和安全性評估等有待深入研究。本文通過文獻復(fù)習(xí)綜述VC臨床研究進展。

一、VCVC病理生理學(xué)改變

VC多見于青壯年，好發(fā)于左側(cè)，也可雙側(cè)發(fā)生，是男性不育的重要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，VC男性人群發(fā)病率10%～15%，在原發(fā)性不育癥患者中占1%～41%，在繼發(fā)性不育癥患者中占75%～81%[1-4]。VC與不育癥之間相關(guān)性主要立足于3個方面：（1）VC在男性不育癥患者中發(fā)病率高；（2）VC、精液質(zhì)量參數(shù)降低和睪丸體積變化具有相關(guān)性；（3）VC治療后可改善精液質(zhì)量參數(shù)，改善和提高受孕率具有相關(guān)性。青春期男孩VC經(jīng)外科手術(shù)后，可增加患側(cè)縮小的睪丸體積，這一點可進一步佐證VC可引起睪丸損害的假設(shè)[5]。盡管如此，并不是所有青春期VC患者經(jīng)過外科修復(fù)后均恢復(fù)睪丸生長，這可能與包括患者年齡在內(nèi)的多個因素有關(guān)。VC對睪丸功能的影響機制有待于深入研究，目前多個理論試圖對VC影響睪丸生精功能的機制進行解釋，如缺氧和瘀血、靜脈反流造成的睪丸靜脈高壓癥、自身免疫性疾病、睪丸溫度升高、腎上腺兒茶酚胺回流、氧化應(yīng)激等[6]，然而，由于構(gòu)建VC動物模型所限，VC影響男性生育功能的確切病理生理學(xué)機制仍存在爭論，有待于深入研究。

二、VCVC臨床診斷和分級系統(tǒng)

體格檢查是VC的重要診斷方法，其敏感性和特異性均為70%左右[7]。VC在平臥時可完全消失，如消退不明顯應(yīng)考慮VC診斷。通常VC用Dubin & Amelar系統(tǒng)進行分級。Ⅲ級：在靜息時看得見摸得著；Ⅱ級：靜息時可觸及，但看不見；Ⅰ級：在患者屏氣做Valsalva試驗時可觸及；亞臨床型：在靜息或Valsalva動作時既看不見也摸不到，但可通過多彩色普勒超聲檢測到靜脈血液返流。影響體格檢查對VC做出準(zhǔn)確評估的因素包括低級別的VC、肥胖、合并附睪炎或伴鞘膜積液或陰囊疼痛/感覺過敏等，此時建議采用其它輔助檢查方式。

多數(shù)研究表明，彩色多普勒超聲（CDU）是最佳的非侵入性VC診斷工具，其靈敏度和特異度分別為50%和90%[8]。CDU檢查時，病人取站立位做Valsalva動作時發(fā)現(xiàn)靜脈返流，對隱匿性亞臨床型VC的診斷很敏感。其他可選擇的影像學(xué)檢查方法還包括紅外線陰囊測溫法、精索靜脈造影、睪丸容積測量等。VC患者的睪酮水平可低于正常，顯微外科手術(shù)治療后可顯著提高血清睪酮水平。所以，當(dāng)VC患者精液參數(shù)異常或性腺功能異常時，可考慮行系統(tǒng)內(nèi)分泌學(xué)檢查。此外，精子DNA完整性檢測對部分VC患者的診斷以及預(yù)后可能有幫助。

因此，VC的臨床診斷主要通過仔細體格檢查配合輔助檢查確定，并評估臨床分級，結(jié)合患者生育和健康需求綜合判定，為臨床治療措施選擇提供科學(xué)依據(jù)。

三、VC的治療

VC治療目的是阻止進行性的睪丸生殖功能損害或逆轉(zhuǎn)已形成的睪丸生殖功能障礙。目前，尚缺乏行之有效的非手術(shù)治療方式。對于VC引起的不育癥，多個研究顯示，左旋肉堿、激肽釋放酶、維生素、抗氧化劑、鋅、葉酸以及中成藥制劑等藥物對改善精液質(zhì)量有一定的效果，但配偶受孕率并無顯著提高[9]。戴繼燦等發(fā)現(xiàn)生精膠囊對男性不育癥有一定療效[10]。此外，生精膠囊聯(lián)合手術(shù)治療，能更好地提高VC不育癥患者精子質(zhì)量和增加受孕率，并顯著縮短治療后受孕時間[11]。生精沖劑對VC所導(dǎo)致的睪丸損傷同樣具有保護作用，其作用機制可能與抗氧化及提高抗氧化酶活性有關(guān)[12]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)地奧司明能顯著縮小亞臨床型VC患者的精索靜脈內(nèi)徑，增強靜脈壁彈性[13]，還有報道稱邁之靈對輕度VC患者具有顯著療效，減輕靜脈返流，并顯著改善患者睪丸墜脹感[14]。

目前治療VC的外科手術(shù)方法很多，包括開放手術(shù)、顯微外科手術(shù)、腹腔鏡或經(jīng)皮精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)等。手術(shù)適應(yīng)證包括合并不育癥的VC患者、重度VC伴有明顯癥狀者、青少年患者伴有睪丸體積縮小者等。無論選擇哪種方式，最終的目標(biāo)都是使擴張的蔓狀靜脈叢閉塞，改善睪丸血流。

VC開放手術(shù)最早開展于20世紀(jì)初，采用陰囊入路，因很難保留睪丸動脈，未得到廣泛應(yīng)用。1918年，Ivanissevich介紹了經(jīng)腹股溝途徑的精索靜脈結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式結(jié)扎VC患者的精索外部靜脈和提睪靜脈[15]。1949年，Palomo首次介紹了腹膜后高位結(jié)扎精索內(nèi)動靜脈，該手術(shù)方式操作容易，但復(fù)發(fā)率和睪丸鞘膜積液的發(fā)生率較高，且不能對手術(shù)區(qū)以下靜脈分支情況做出評估[16]。1958年，Bernardi對Palomo手術(shù)作了改進，在高位結(jié)扎精索靜脈的同時將保留動脈，但復(fù)發(fā)率仍然較高[17]。1991年，Aaberg報道了腹腔腹下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式為術(shù)者提供了放大的視野，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，且可同時處理雙側(cè)VC，當(dāng)然也帶來了與腹腔鏡技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如血管損傷和腸損傷等[18]。應(yīng)用介入手術(shù)技術(shù)，使精索靜脈發(fā)生硬化和栓塞，最早的報道見于1979年，經(jīng)皮精索靜脈栓塞術(shù)后患者恢復(fù)快，成功率90%以上，該術(shù)式要求術(shù)者具有介入放射學(xué)的專業(yè)技能，也存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，如血管穿孔、彈簧圈遷移、蔓狀靜脈叢血栓形成等[19]。1979年，Silber[20]報道了VC顯微手術(shù)，并于1992年由康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Goldstein等[21]對VC顯微外科手術(shù)進行了改進，與開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、血管栓塞術(shù)不同，顯微鏡精索靜脈結(jié)扎是術(shù)者在顯微鏡立體視覺下，分離精索靜脈并予以結(jié)扎、切斷，同時在顯微鏡下術(shù)者可清晰辨認(rèn)淋巴管和動脈并予以保留，所以可有效防止術(shù)后睪丸鞘膜積液和睪丸萎縮的發(fā)生。90年代顯微外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，顯微外科VC修復(fù)術(shù)可使65%以上的患者精液參數(shù)獲得1項以上的改善，配偶受孕率提高約40%以上，而VC復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低[22, 23]。北大醫(yī)院男科中心5年來開展VC顯微外科治療千余例，術(shù)后隨訪一年以上，患者精液質(zhì)量改善率71%，受孕率提高44%。

一般認(rèn)為，對于VC可觸及并確定明顯靜脈返流且存在精液參數(shù)異常的不育癥患者，推薦手術(shù)治療。對于VC青年患者，因存在進行性睪丸損傷的風(fēng)險，即便各項精液檢查指標(biāo)正常，也應(yīng)每1～2年復(fù)查一次精液常規(guī)，以保證發(fā)現(xiàn)精子異常后及時治療。此外，青少年男性患有單側(cè)或雙側(cè)VC，如患側(cè)睪丸體積有縮小的客觀證據(jù)，也應(yīng)該考慮手術(shù)治療[24]。輔助生殖技術(shù)（Assisted reproductive technology，ART）的成功應(yīng)用，使大約20%～40%患有非梗阻性無精子癥（Nonobstructive Azoospermia，NOA）的患者可用自己的精子生育孩子[25]。研究發(fā)現(xiàn)，NOA患者VC手術(shù)修復(fù)后，可使部分睪丸生精功能損傷較少的患者恢復(fù)了生精功能[26]；術(shù)后仍然沒有恢復(fù)生精功能的NOA患者，再行睪丸取精術(shù)和相應(yīng)ART的成功率顯著增加[27]。

對一側(cè)臨床型VC伴對側(cè)亞臨床VC的患者實行雙側(cè)VC修復(fù)術(shù)是否有益，目前仍存在爭議。有研究表明，此類患者行雙側(cè)VC修復(fù)要比單側(cè)修復(fù)能更好地改善精液質(zhì)量[28]。無論采取何種手術(shù)治療VC，都有可能發(fā)生并發(fā)癥，其中，最常見的術(shù)后并發(fā)癥是復(fù)發(fā)和睪丸鞘膜積液，各類手術(shù)復(fù)發(fā)率1.05%～14.97%，Palomo手術(shù)和栓塞術(shù)具有更高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，睪丸鞘膜積液發(fā)生率約3.1%～24.5%[29, 30]，可能與淋巴管受損有關(guān)；經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療VC時，可發(fā)生生殖股神經(jīng)損傷，發(fā)生率約2%～17%[31, 32]；睪丸萎縮發(fā)生率較低，多見于Palomo手術(shù)，發(fā)生率約0.7%[33]，主要與術(shù)中睪丸動脈誤扎有關(guān)。其他手術(shù)并發(fā)癥還包括睪丸疼痛、盆腔臟器損傷、感染等。

四、WHOWHO精液參考值對治療建議的影響

2010年，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布了新的人類精液參考值，此參考值下限低于以前的標(biāo)準(zhǔn)[34]。將新WHO參考值應(yīng)用到臨床實踐中時，如果患者的精液參數(shù)超過了新標(biāo)準(zhǔn)的閾值，會使以前認(rèn)為有必要行VC修復(fù)的患者不必再行修復(fù)。目前，這一類人的數(shù)量仍不得而知，放棄VC修復(fù)可能會對他們的生育能力造成影響。與伴有中度以上弱精子癥的VC患者相比，具有輕度弱精子癥或正常精子的患者在經(jīng)過VC切除術(shù)后能獲得更高的自然受孕率[35]。治療VC的目標(biāo)之一就是阻止精子質(zhì)量進行性下降，并防止精液參數(shù)由低度“正?！边^渡到不育的范圍。因此，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)支持對患有臨床型VC的不育患者和根據(jù)新世衛(wèi)組織參考值確定具有低常精液參數(shù)的患者實行VC切除術(shù)。

五、小結(jié)

VC通常可通過體格檢查和輔助檢查確診，彩色多普勒超聲檢查對于VC診斷具有較高的特異性和敏感性。盡管VC修復(fù)術(shù)對男性生育功能的改善作用仍存在爭議，對同時伴精液參數(shù)異常、臨床癥狀明顯、或青少年伴有睪丸容積縮小的VC患者，仍推薦手術(shù)治療。顯微外科手術(shù)治療VC具有并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，目前被認(rèn)為是治療VC的首選方法。另外，VC術(shù)后配伍使用一些輔助藥物或中藥制劑，可能有助于改善患者精液質(zhì)量和受孕概率。但是，VC臨床診斷、分級、手術(shù)治療適應(yīng)證、最佳手術(shù)方法、術(shù)后隨訪安全性和有效性評估標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時間等諸多問題，仍需進一步大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗進行驗證。

關(guān)鍵詞精索靜脈曲張/診斷; 外科學(xué)

參 考 文 獻

1 Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, et al. Eur Urol 2011; 60(4): 796-808

2 World Health Organization. Fertil Steril 1992; 57(6): 1289-1293

3 Gorelick JI, Goldstein M. Fertil Steril 1993; 59(3): 613-616

4 Sabanegh E, Agarwal A. Male infertility. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders 2012: 636-637

5 Will MA, Swain J, Fode M, Sonksen J, et al. Fertil Steril 2011; 95(3): 841-852

6 劉秀娟, 孫云朝, 李文平. 河北醫(yī)藥 2011; 33(16): 2496-2498

7 Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, et al. J Urol 2004; 172(4 Pt 1): 1414-1417

8 Chiou RK, Anderson JC, Wobig RK, et al. Urology 1997; 50(6): 953-956

9 Cavallini G, Ferraretti AP, Gianaroli L, et al. J Androl 2004; 25(5): 761-770

10 戴繼燦, 李錚, 劉勇, 等. 中國男科學(xué)雜志 2007; 21(9): 44-45

11 陳樂仲, 陳海苑, 杜江濱, 等. 嶺南現(xiàn)代臨床外科 2012; 12(2): 141-146

12 安立文, 隋勇, 張景欣, 等. 中國男科學(xué)雜志 2006; 20(2): 39-42

13 蒙縣宗, 梁季鴻, 李廣裕. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2011; 16(3): 274-275

14 劉陽光, 龔杰, 畢新鋼, 等. 中華男科學(xué)雜志 2003; 9(8): 623-625

15 Goldstein M, Wein A, Kavoussi LR, et al. Campbell-Walsh Urology. 10th de. Philadelphia: Saunders 2011: 648-687

16 Palomo A. J Urol 1949; 61(3): 604-607

17 Bernardi R. Rev Asoc Med Argent 1958; 72(2): 57-64

18 Aaberg RA, Vancaillie TG, Schuessler WW. Fertil Steril 1991; 56(4): 776-777

19 Riedl P. Wien Klin Wochenschr Suppl 1979; 99: 3-20

20 Silber SJ. Fertil Steril 1979; 31(2): 230-232

21 Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al. J Urol 1992; 148(6): 1808-1811

22 Diegidio P, Jhaveri JK, Ghannam S, et al. BJU Int 2011; 108(7): 1157-1172

23 Schlesinger MH, Wilets IF, Nagler HM. Urol Clin North Am 1994; 21(3): 517-529

24 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2008; 90(5 Suppl): S247-S249

25 Verza S Jr, Esteves SC. Int Braz J Urol 2008; 34(1): 49-56

26 Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI. J Urol 2010; 183(6): 2309-2315

27 Inci K, Hascicek M, Kara O, et al. J Urol 2009; 182(4): 1500-1505

28 Dhabuwala CB, Hamid S, Moghissi KS. Fertil Steril 1992; 57(4): 854-857

29 Gómez Beltrán O, Garrido Pérez JI, García Ceballos A, et al. Cir Pediatr 2013; 26(1): 9-12

30 S?ylemez H, Penbegül N, Atar M, et al. JSLS 2012; 16(2): 212-217

31 Muensterer OJ. J Urol 2008; 180(5): 2155-2157

32 Jarow JP, Assimos DG, Pittaway DE. Urology 1993; 42(5): 544-547

33 曾京華, 胡衛(wèi)列, 羅漢宏, 等. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 2013; 3(1): 138-141

34 Menkveld R. Asian J Androl 2010; 12(1): 47-58

35 Richardson I, Grotas AB, Nagler HM. Urol Clin North Am 2008; 35(2): 191-209

（2014-06-21收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.02.016

中圖分類號R 697.24