朱小晴， 趙坤

臨證心得

趙坤教授從痰瘀論治兒童潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗

朱小晴， 趙坤

潰瘍性結(jié)腸炎是一種以非特異性炎癥病變?yōu)橹鞯哪c道疾病，好發(fā)于青壯年，近年來兒童發(fā)病亦有上升趨勢。西醫(yī)治療本病有效，復(fù)發(fā)率高。導(dǎo)師趙坤教授從事兒科臨床工作30余年，認(rèn)為痰瘀是導(dǎo)致本病復(fù)雜性、頑固性的主要因素，從痰瘀闡述潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機，運用中醫(yī)藥治療兒童潰瘍性結(jié)腸炎取得滿意效果，為中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎提供新的思路。

潰瘍性結(jié)腸炎/中醫(yī)藥療法； 痰瘀； 趙坤； 兒童

潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機制目前尚不明確，在多種因素有關(guān)作用下啟動腸道免疫和非免疫系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀，尚可伴有結(jié)節(jié)性紅斑、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、慢性活動性肝炎等多種腸外表現(xiàn)。中醫(yī)依據(jù)整體理論治療本病，療效顯著，且可降低復(fù)發(fā)率。趙坤教授從痰瘀論治潰瘍性結(jié)腸炎，以五臟為基礎(chǔ)，調(diào)氣和血為輔，從復(fù)雜的病因病機尋找突破口，現(xiàn)報道如下。

1 趙坤教授從痰瘀論治兒童潰瘍性結(jié)腸炎的學(xué)術(shù)思想

1.1 病因病機 中醫(yī)文獻無“潰瘍性結(jié)腸炎”之名，多將其稱為“腸澼”“泄瀉”“腸風(fēng)”等[1，2]，“腸澼”病名源于《內(nèi)經(jīng)》，因便中多帶黏膩膿凍，排出時“澼澼”有聲，故稱為“腸澼”。內(nèi)經(jīng)曰：久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄。趙坤教授認(rèn)為，風(fēng)無處不在，變化多種多樣，這一特點也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識，雖病在腸，可出現(xiàn)肝臟腫大、皮膚結(jié)節(jié)、發(fā)熱、眼部癥狀等全身表現(xiàn)。同樣說明本病病程長，波及臟器多，從病因病機及臨床上都體現(xiàn)了本病的復(fù)雜性、頑固性、多變性。正因為此，也給臨床治療帶來了很大的難度。

1.1.1 脾胃失健，生痰成瘀 趙坤教授認(rèn)為，痰瘀為本病的主要病理因素。痰瘀之源，源于脾胃。脾胃運化水谷精微，為“氣血生化之源”。脾升胃降，調(diào)暢全身氣機。由于飲食不節(jié)、情志失調(diào)、感受外邪、久病等導(dǎo)致脾氣受損，失健運之功，水濕內(nèi)停，凝聚為痰，脾氣內(nèi)虛，氣不行血而致瘀血內(nèi)生，同時痰性黏滯，阻礙氣機，氣滯日久則血液運行不利，形成瘀血。痰瘀同源，痰或瘀一旦形成，不僅可以單獨致病，亦可因痰致瘀或因瘀致痰。一則痰流大腸，與瘀血互結(jié)，阻與腸絡(luò)，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍。二則濕聚痰生，氣機瘀滯，痰瘀循行全身而發(fā)病。

1.1.2 痰瘀流注全身而發(fā)病 腸風(fēng)也暗含風(fēng)之“竄走不定，流竄全身而發(fā)病”之義。因起居不時，風(fēng)入五臟致瞋滿閉塞，氣血不通，痰瘀腸道，風(fēng)協(xié)痰瘀流竄全身而發(fā)病。趙坤教授認(rèn)為，風(fēng)協(xié)痰瘀和風(fēng)協(xié)六淫不同，前者既有流竄性，又有流注性，隨血流行而定注某位。流竄路徑按五行經(jīng)絡(luò)傳遍，先順傳，后逆?zhèn)?，手陽明大腸經(jīng)首先影響太陰經(jīng)，手太陰肺，足太陰脾，太陰肺受病，散于皮毛為皮膚結(jié)節(jié)，太陰脾受病，則發(fā)為口腔潰瘍，金與木相克，金邪盛則克木，木郁不申，邪結(jié)于肝，出現(xiàn)肝臟病變。本病既有流動性，又有流注性，且有多樣性，病機符合痰瘀互結(jié)，循血運行的特點，痰和瘀是主要致病邪氣，經(jīng)絡(luò)是其走行的通路，屬于“痰瘀”為病的性質(zhì)和致病特點。

1.2 治法方藥 六和湯加減，處方選自《太平惠民和劑局方》六和湯加減而成，六和者，和六府也。蓋脾胃一治，則水精四布，五經(jīng)并行，雖百骸九竅皆太平矣，況于六府乎?脾胃者，六府之總司，故凡六府不和之病，先于脾胃而調(diào)之，此知務(wù)之醫(yī)也。方藥組成：藿香、厚樸、炒蒼術(shù)、白芷、陳皮、炒木瓜、木香、黃連、金銀花、地錦草、白芨、地榆、兒茶、當(dāng)歸、炒白芍、太子參、炒檳榔、炒白術(shù)、白扁豆、甘草、茯苓。1.2.1 健脾和胃，氣順痰消 方中藿香芳香行氣化濕，厚樸燥濕兼以下氣，陳皮理氣健脾化濕，蒼術(shù)燥濕健脾，木瓜和胃化濕能通絡(luò)，白芷苦可除陽明經(jīng)濕邪，辛散通滯散其結(jié)，諸藥均入氣分，合用既可性苦燥濕，又可健脾化濕，無濕則無以生痰，脾健則痰自除，氣行痰消。

1.2.2 養(yǎng)血理血，通腑祛瘀 兒茶、地錦草入血分而活血生肌，當(dāng)歸甘補辛行，溫通質(zhì)潤，補血活血，為血中氣藥，長于動而補血。白芍味苦、酸、微寒，養(yǎng)血柔肝止痛，炒用增其補益之功，養(yǎng)血斂陰，為血中之陰藥，善于靜而斂陰，一動一靜，相配有養(yǎng)血理血之效，“行血則便膿自愈”，配甘草酸甘化陰，緩急止痛。木香、檳榔均辛苦，善行大腸之滯氣，“調(diào)氣則后重自除”“氣行則血行”。檳榔之苦泄，合芍、歸活血行氣之力彰，其瀉下通腑之力可通導(dǎo)痰瘀積滯從大便而去，體現(xiàn)“通因通用”之功。

1.2.3 痰瘀并治，隨癥加減 由于痰濁、瘀血同源，膠結(jié)難化，如治療時僅去其一，難除其本，故痰瘀同治，即治痰必行瘀，瘀祛則痰易化；治瘀先祛痰，痰化則瘀易行。健脾理胃，行氣活血，痰瘀并治，使痰消瘀祛，癰瘍自愈，諸癥亦除。臨床上依據(jù)全身癥狀的不同，當(dāng)予以加減。如患兒出現(xiàn)肝臟腫大，當(dāng)加疏肝軟堅之品，發(fā)有皮膚結(jié)節(jié)，酌加宣肺散結(jié)之藥。

現(xiàn)代研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎患者存在血液高凝狀態(tài)，與中醫(yī)的瘀血證相一致。宏觀上，幾乎各種證型都不同程度存在著瘀血狀態(tài)，微觀上，均有血液流變學(xué)的改變，行氣活血藥以不同方式、從不同程度改善血液流變性質(zhì)。

2 典型病案

患兒，女，7歲，以“反復(fù)發(fā)熱、口腔潰瘍1年，腹瀉、發(fā)現(xiàn)肝酶升高10個月”為代主訴于2013-10-05就診。1年前患兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、口腔潰瘍，10個月前出現(xiàn)腹瀉，大便糊狀，每日4～5次，無黏液膿血便，查肝脾腫大，肝酶升高，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性。結(jié)腸鏡：全結(jié)腸多發(fā)糜爛、潰瘍，間斷給予抗感染、護肝、免疫抑制劑治療?；純喊l(fā)熱、口腔潰瘍、腹瀉癥狀反復(fù)。初診癥見：無發(fā)熱，口腔潰瘍，大便糊狀，日4～5次，無黏液膿血便，查體肝于肋下5 cm，脾于肋下6 cm。西醫(yī)診斷潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)診斷腸澼(痰瘀互結(jié)兼心脾積熱)。治以理氣健脾化痰散瘀，兼以清降內(nèi)熱。處方：藿香、太子參、白術(shù)、地榆各15 g，地錦草16 g，白芨、金銀花、白芷、兒茶、當(dāng)歸、炒白芍、炒蒼術(shù)、炒檳榔各10 g，甘草、黃連各6 g，30劑，水煎服，日1劑。予：黃連、五味子各6 g，黃柏10 g，地錦草、白芨、地榆各15 g，5劑保留灌腸。予：黃連6 g，黃芩、地黃、玄參、五倍子、薄荷各10 g，4劑水煎漱口治療口腔潰瘍。

2013-11-07二診，癥見：無發(fā)熱，無口腔潰瘍，大便糊狀，日2～3次，無黏液膿血便，查體肝于肋下3 cm，脾于肋下3 cm，上水煎服方加龜甲、鱉甲各15 g，15劑水煎服，隔日一劑。

2013-12-10三診：患兒無發(fā)熱，無口腔潰瘍，大便基本成形，肝脾不大，上方去檳榔，加厚樸10 g，15劑水煎服，隔日一劑鞏固治療。隨訪半年癥狀無復(fù)發(fā)。

3 討論

目前西醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎主要用氨基水楊酸類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑等為主的二聯(lián)或三聯(lián)療法對癥治療，短期內(nèi)患者癥狀可獲得明顯改善，但口服藥物療程長、停藥后易復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎在調(diào)節(jié)機體免疫、消除炎癥、改善微循環(huán)、促進潰瘍愈合的作用，降低復(fù)發(fā)率，減少不良反應(yīng)等方面存在優(yōu)勢[4]。本例患兒病史1年，病程長，初診除腸道癥狀外兼有肝脾腫大、口腔潰瘍。治療上以理氣健脾化痰散瘀為主，兼加疏肝清解內(nèi)熱之品，二診無口腔潰瘍，大便仍稀，肝脾腫大，考慮病久陰傷，加鱉甲、龜甲養(yǎng)陰兼以散結(jié)，三診基本痊愈，去檳榔導(dǎo)滯之品，加厚樸緩以理氣，隨訪治療效果滿意。因本病存在全身與局部不同表現(xiàn)的特點，整體表現(xiàn)全身免疫功能異常為主，而局部則炎癥反應(yīng)為多。中藥內(nèi)服可達整體調(diào)節(jié)的作用，通過中藥煎劑保留灌腸使藥物與病灶局部直接充分接觸，改善局部環(huán)境與微循環(huán)，消除炎癥、水腫，促進潰瘍面愈合，從而達到調(diào)理整體，改善局部的目的。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:45-46.

[2] 周仲英，金實，李明富，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:245-260.

[3] Deng X，Szabo S，Khomenko T，et al.Gene therapy with adenoviral plasmids or naked DNA of vascular endothelial growth factor and platelet-derived growth factor accelerates healing of duodenal ulcer in rats[J].J Pharmacol Exp Ther，2004，311(3)：982.

[4] 彭月芹，倪秀軍.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)治療臨床研究進展[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(3):567.

(本文編輯：張小冬)

450000鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 作者簡介：朱小晴(1987-)，女，河南中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥防治小兒呼吸系統(tǒng)疾病的研究。 通訊作者：趙坤，450000鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.027

R574.62

B

1674-3865(2015)02-0166-02

2014-09-14)