俞 敏

Marchiafava-Bignami 病(MBD)是一種主要見于慢性酒精中毒和營養(yǎng)不良患者的臨床罕見疾病，以胼胝體脫髓鞘和壞死為主要病理特征。臨床上以不同程度的意識障礙、認知受損、步態(tài)異常、構音障礙、肌張力增高、以及大腦半球間失聯(lián)絡征等為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)將我科2014 年5 月收治的1 例臨床確診病例報道如下，同時結合相關文獻進一步加深對本病的了解。

1 臨床資料

患者，男，56 歲，主因構音不清伴行走不穩(wěn)3 d，突發(fā)意識不清3 h 入院。既往:長期酗酒史，每天喝白酒7～8 兩。查體:中度昏迷，雙眼向右上凝視，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，四肢及頸肌張力明顯增高，雙側病理征陰性。輔助檢查:UA 727 μmol/L↑，F(xiàn)BG 14.31 mmol/L↑，HCY 26.2 μmol/L↑，TG 2.13 mmol/L ↑。凝血功能、動脈血氣、TRUST、HIV、HbA1c%未見異常。頭部CT 平掃示多發(fā)腔梗，局部軟化。頭部MRI 顯示腦白質多發(fā)脫髓鞘考慮中毒性腦病可能，多發(fā)性硬化待排，胼胝體膝部軟化灶。入院后經(jīng)大劑量維生素B1 及B12 等對癥治療后患者意識逐漸恢復，入院次日意識水平轉為淺昏迷，第3 天可睜眼及咀嚼食物，但無意識內(nèi)容，第5 天，患者意識進一步好轉，但因經(jīng)濟原因簽字出院。

2 討論

Marchiafava-Bignami 病，又稱原發(fā)性胼胝體變性，是由兩位意大利病理學家Marchiafava E 和Bignami A 于1903 年解剖3 例飲用廉價紅葡萄酒(基安蒂)的慢性酒精中毒患者尸檢中發(fā)現(xiàn)而得名［1］。截至目前為止，全世界已有150 多例本病的報道［2］。

MBD 的病因可以分為酒精性和非酒精性，以酒精性MBD 者居多。目前其發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)認為主要與長期過度飲酒引起的酒精直接毒性作用及維生素B1 缺乏有關;而非酒精性MBD 則主要與神經(jīng)性厭食導致的營養(yǎng)不良及未控制的糖尿病相關。其中非酒精性糖尿病性MBD 的發(fā)病機制考慮與頻繁且大范圍的血糖波動導致血漿滲透壓改變引起的胼胝體結構和功能發(fā)生變化有關，類似于腦橋中央髓鞘溶解［3］。有趣的是，酒精性MBD 大多以中老年男性為主;而非酒精性MBD 則以年輕女性居多。

在前影像學時代，通過觀察不同的臨床演變過程，將MBD 分為急性、亞急性和慢性3 種類型，且這種方法至今仍被廣泛應用。急性型主要表現(xiàn)為嚴重的意識障礙、全身強直及錐體束征等，病情進展迅速，死亡率較高。慢性型主要表現(xiàn)為不同程度的認知功能損傷、精神行為異常、構音及步態(tài)障礙等。亞急性型表現(xiàn)則介于兩者之間。實際在臨床中，各型間的區(qū)分并非絕對嚴格。部分患者可以在長期慢性損傷基礎上出現(xiàn)急性發(fā)作，如本文報道的患者，其胼胝體膝部左側囊狀壞死灶及體部彌漫性萎縮提示慢性病程，而DWI 顯示雙側大腦半球皮質下白質對稱性高信號病灶則支持其急性發(fā)病過程。Heinrich 等［4］在回顧了50 例生前診斷MBD 的臨床及影像學基礎上將MBD 分為A、B 兩個臨床亞型。A 型主要以意識障礙、昏迷、木僵、錐體束征為主，早期MRI 顯示整個胼胝體腫脹伴T2高信號，預后較差;B 型主要以輕度意識或精神障礙為主，MRI 顯示部分胼胝體受累，預后相對較好。但臨床表現(xiàn)的輕重與影像學顯示的病灶大小及數(shù)量之間并非呈線性相關。

MBD 臨床表現(xiàn)按出現(xiàn)頻率由高到低依次為［2］:精神狀態(tài)的改變、步行困難、意識喪失、構音障礙、記憶力減退、失聯(lián)絡征、錐體束征、癲癇、緘默、強直、偏癱及四肢癱等，其中大腦半球間失聯(lián)絡征(IDS)被認為是MBD 的特異性表現(xiàn)［5］。但隨著現(xiàn)代顱腦影像技術的不斷普及，針對急診MBD 患者，失聯(lián)絡征已漸漸失去了其在早期診斷方面的價值。

胼胝體損傷是MBD 特征性的神經(jīng)病理學標志，通常以胼胝體壞死及囊變?yōu)橹饕卣鳎?］。在疾病的不同階段，可以表現(xiàn)出不同的病理表現(xiàn)。早期主要以胼胝體的水腫及脫髓鞘為主，后期則以軸索損傷、萎縮、壞死及囊化為主。MR 波譜分析提示，伴脫髓鞘、微壞死及繼發(fā)軸索損傷的炎癥反應可能是MBD 的急性期病理表現(xiàn)［7］。部分MBD 患者可以出現(xiàn)第3 皮質層的消失，考慮為皮質層狀壞死，又稱Morel's 壞死，主要出現(xiàn)在雙側中央前回運動皮質。

在前影像學時代，MBD 的診斷主要依靠臨床及尸檢來完成［8］。隨著現(xiàn)代影像學技術的不斷發(fā)展，CT 和MRI 等檢查手段使活體診斷成為可能。MBD 的病灶通常累及整個胼胝體，但深部白質及皮質等胼胝體外病灶在MBD 中也并不少見。相比于Flair，DWI 可以發(fā)現(xiàn)更早期病灶［9］，目前已將DWI 作為臨床考慮MBD 患者的首選檢查手段。DTI 可以顯示斷裂的胼胝體纖維束。此外PET、SPECT、PWI、MRS 均可以用來特異性識別功能性顱腦損傷相關的胼胝體病灶。

MBD 的診斷主要依靠影像學，頭部MRI 尤其是DWI 出現(xiàn)相對典型的胼胝體損害，結合相關臨床表現(xiàn)及既往長期酗酒或營養(yǎng)不良史，多數(shù)可以在早期完成診斷。需要鑒別的常見疾病包括Wernicke 腦病、滲透性脫髓鞘綜合征、慢性肝性腦病、急性酒精戒斷、胼胝體梗死等。

因MBD 的病因學仍不明確，導致目前尚無特異性的治療推薦［10］。立即予以胃腸外維生素B1 是MBD 的主要治療手段。維生素B1 在非酒精性MBD 中也同樣顯示出較好的效果，說明維生素B1 也適用于非酒精性MBD。因此，可以將維生素B1 作為MBD 治療的首選方案。目前維生素B1 的治療劑量與Wernicke 腦病的推薦劑量相一致［11］，但療程尚無明確定論。普遍觀點是，只要患者病情還處在恢復階段，應繼續(xù)予以維生素B1 治療。

研究發(fā)現(xiàn)，接受維生素B1 治療的患者，相比未接受維生素B1 治療的患者，表現(xiàn)出更好的結局［12］。急性期接受維生素B1 治療的患者結局要明顯好于慢性期患者。通常來講，非酒精性MBD 的結局要明顯好于酒精性MBD，且僅胼胝體壓部病灶的MBD 結局要明顯好于胼胝體合并其他部位病灶的MBD。在關于胼胝體外病灶與預后之間是否存在相關性的問題研究中，目前建議將胼胝體外病灶作為預測不良預后的一項指標。

［1］Marchiafava E，Bignami A.Sopra un'alterazione del corpo calloso osservata in soggetti alcoolisti［J］.Riv Patol Nerv Ment，1903，8:544-549.

［2］Hillbom M，Saloheimo P，F(xiàn)ujioka S，et al.Diagnosis and management of Marchiafava-Bignami disease:a review of CT/MRI confirmed cases［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2014，85:168-173.

［3］McKee AC，Winkelman MD，Banker BQ.Central pontine myelinolysis in severely burned patients:relationship to serum hyperosmolality［J］.Neurology，1988，38:1211-1217.

［4］Heinrich A，Runge U，Khaw AV.Clinicoradiologic subtypes of Marchiafava-Bignami disease［J］.J Neurol，2004，251(9):1050-1059.

［5］Berlucchi G.Frontal callosal disconnection syndromes［J］.Cortex，2012，48:36-45.

［6］Nick A，Bryan S，Judge，et al.Jones.Marchiafava-Bignami disease:a rare form of toxic dementia［J］.Clinical Toxicology，2011，49:592.

［7］Gambini A，F(xiàn)alini A，Moiola L，et al.Marchiafava-Bignami disease:longitudinal MR imaging and MR spectroscopy study［J］.Am J Neuroradiol，2003，24:249-253.

［8］Bhat A.Corpus callosum fibre disruption in Marchiafava-Bignami disease［J］.Pract Neurol，2014，14:189-190.

［9］Inagaki T，Saito K.A case of Marchiafava-Bignami disease demonstrated by MR diffusion-weighted image［J］.No To Shinkei，2000，52:633-637.

［10］Haas L，Tjan D，Die JV，et al.Coma in an alcoholic:Marchiafava-Bignami disease［J］.New Zeal Med J，2006，119:1-6.

［11］Galvin R，Brathen G，Ivashynka A，et al.EFNS guidelines for diagnosis，therapy and prevention of Wernicke encephalopathy［J］.Eur J Neurol，2010，17:1408-1418.

［12］Hillbom M，Pyhtinen J，Pylvanen V，et al.Pregnant，vomiting，andcoma［J］.Lancet，1999，353:1584.