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        應(yīng)對中東呼吸綜合征,要關(guān)注不要緊張

        2015-01-22 09:09:44葛瑛李太生
        浙江醫(yī)學(xué) 2015年20期
        關(guān)鍵詞:沙特阿拉伯駱駝病死率

        葛瑛 李太生

        應(yīng)對中東呼吸綜合征,要關(guān)注不要緊張

        葛瑛 李太生

        2015年5月中國確診首例輸入性中東呼吸綜合征(MERS)病例引起了各界人士高度關(guān)注,這個(gè)突然現(xiàn)身的新型冠狀病毒所致MERS和當(dāng)年肆虐的SARS相比哪個(gè)傳染性更強(qiáng)?致病力到底怎么樣?我們該如何預(yù)防?我們就大家關(guān)心的MERS的治療和疾病傳染性問題進(jìn)行進(jìn)一步解讀。

        MERS最早發(fā)生在2012年6月13日,一位60歲的男性患者因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短到沙特阿拉伯的吉達(dá)市某醫(yī)院就診,11 d后死于呼吸衰竭[1]。該患者的痰標(biāo)本內(nèi)分離出的病毒最終證實(shí)為一種新型冠狀病毒。隨后在2012年9月,一位卡塔爾的49歲男性患者轉(zhuǎn)入英國倫敦一家醫(yī)院的ICU,最終證實(shí)其感染的病毒與沙特阿拉伯患者體內(nèi)分離出的病毒具有99.5%的同源性[2],這種病毒后來經(jīng)追溯并證實(shí)是2012年4月在約旦薩卡市暴發(fā)流行的病毒株,很多與患者有密切接觸者也發(fā)生了呼吸衰竭及腎衰竭,證實(shí)其具有人傳人的特征。WHO在2013年5月23日正式將該病命名為MERS。韓國自今年5月報(bào)道首例確診病例以來已經(jīng)有186例感染者,其中死亡33例,病死率17.8%,成為繼沙特阿拉伯之后感染病例數(shù)最多的國家。我國首例MERS確診病例為經(jīng)韓國輸入病例,在我國衛(wèi)生、疾病控制部門共同努力下該例患者在6月28日成功治愈出院,我國未發(fā)生續(xù)傳的二代病例。2015年6月18日泰國宣布了首例MERS確診病例。至此,全球有20多個(gè)國家報(bào)道了MERS病例,截止到2015年6月5日,據(jù)WHO公布的數(shù)據(jù)顯示,全球累計(jì)實(shí)驗(yàn)室確診的感染MERS病例共1 185例,其中443例死亡(病死率37.4%)。97%以上病例有中東地區(qū)流行病學(xué)關(guān)聯(lián)[3]。

        中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)屬于冠狀病毒科β類2c亞群,是一種具有包膜的單股正鏈RNA病毒。病毒粒子呈球形,直徑為120~160 nm,基因組全長約30 kb。基因組序列分析顯示,MERS-CoV與導(dǎo)致SARS的SARS冠狀病毒(SARS-CoV)基因組相似性為55%左右。MERS-CoV受體與SARS-CoV受體完全不同,后者為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2),表達(dá)該受體的細(xì)胞主要位于人的肺組織,而人的上呼吸道組織很少分布。MERS-CoV受體為二肽基肽酶4(DPP-4),該受體與ACE2類似,主要分布于人深部呼吸道組織,可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴(yán)重性。

        關(guān)于MERS-CoV的起源,2014年從沙特阿拉伯地區(qū)一個(gè)MERS-CoV感染患者及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的MERS-CoV,同時(shí)在埃及、卡塔爾和沙特阿拉伯其他地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒,并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體,因而駱駝可能是人類感染來源。但不排除蝙蝠或其他動物也可能是MERS-CoV的自然宿主。由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短,其病原學(xué)特征尚不完全清楚,病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。

        縱觀MERS的傳播,具有以下幾個(gè)特點(diǎn):(1)存在明顯的家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚集性發(fā)病的特點(diǎn)。2013年在突尼斯曾有家庭聚集病例出現(xiàn),指示病例為66歲男性,否認(rèn)有接觸駱駝史,其2個(gè)子女同時(shí)感染MERS。另外,沙特阿拉伯一家醫(yī)院發(fā)生MERS暴發(fā),導(dǎo)致23人感染,感染的部分醫(yī)務(wù)工作者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀(約13%)[4]。其他類似聚集病例也見于法國、意大利、約旦、英國等地區(qū)。2015年Ikwo等報(bào)道的沙特吉達(dá)地區(qū)的暴發(fā),幾乎均源于醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)或與其他患者接觸患病,由此可見院內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)性要高于社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)[5]。(2)MERS的二代傳播率:Drosten等[6]對來自沙特阿拉伯的26例MERS指示病例的280位家庭成員的亞臨床感染情況進(jìn)行調(diào)查,研究結(jié)果顯示在26例指示病例中6例存在二代傳播的可能(約23%)。由此看出MERS不具備大規(guī)模傳播的能力;但是應(yīng)當(dāng)警惕院內(nèi)傳播,尤其是醫(yī)護(hù)工作者。(3)MERS的基本傳染數(shù)(Ro):Ro是在沒有外力介入,同時(shí)所有人都沒有免疫力的情況下,一個(gè)感染某種傳染病的人,會把疾病傳染給其他多少個(gè)人的平均數(shù)。研究發(fā)現(xiàn),MERS-CoV的Ro為0.7;SARS-CoV Ro大于1;HIV Ro 2~5;而麻疹病毒Ro為16~18。由此可見,除非發(fā)生新的變異,MERS-CoV傳染能力要弱于SARS-CoV,與麻疹病毒相比要弱得多。

        MERS的潛伏期為2~14 d,以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn),起病急,高熱,體溫可達(dá)39~40℃,可伴有畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。少數(shù)病例僅有輕微的呼吸道癥狀,無需住院治療,個(gè)別病例(如免疫缺陷病例)可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn),并可合并多臟器功能衰竭(MODS):急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、心包炎及腎衰竭等,合并基礎(chǔ)疾病多者病死率高。MERS發(fā)病時(shí)間及需要開始機(jī)械通氣的時(shí)間要短于SARS,總體病死率目前要高于SARS。

        目前仍沒有MERS的有效治療藥物,疫苗的研制沒有突破性進(jìn)展。一些有限的關(guān)于抗病毒藥物的研究顯示,利巴韋林聯(lián)合干擾素可能有一定的效果,但還需要大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行驗(yàn)證[7]。目前針對MERS的治療主要還是對癥支持治療。首先應(yīng)密切監(jiān)測病情變化:密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)如ARDS、呼吸衰竭、組織灌注不足、休克等表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)給予氧療,必要時(shí)可盡早的使用機(jī)械通氣。目前沒有證據(jù)顯示對MERS患者有應(yīng)用抗細(xì)菌、真菌治療必要性,但如出現(xiàn)社區(qū)獲得性或院內(nèi)獲得性感染表現(xiàn)時(shí),可經(jīng)驗(yàn)性選擇覆蓋可能的病原體的藥物。目前沒有證據(jù)證明使用糖皮質(zhì)激素有助于改善MERS病死率,如長期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)警惕嚴(yán)重的不良事件,包括機(jī)會性感染、組織壞死、新的院內(nèi)感染發(fā)生及可能會增加病毒復(fù)制等。

        臨床醫(yī)生接診急性呼吸道癥狀伴發(fā)熱的病例時(shí)切記詢問流行病學(xué)史。我國與亞洲周邊國家尤其韓國之間的人際交往密切,我國又是通往中東地區(qū)朝圣的必經(jīng)之地,因此MERS輸入病例發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)存在,但只要我們提高警惕、注意監(jiān)管,MERS是可防可控的。今年5月由于我國衛(wèi)生部門防控措施得當(dāng),我國的輸入病例未發(fā)生二代病例,這就證明了MERS是可防可控的。WHO建議對于MERS主要的感染防控措施為飛沫預(yù)防(診療1 m以內(nèi)的患者時(shí)佩戴外科口罩)和接觸預(yù)防(進(jìn)入患者病室時(shí)穿戴隔離衣和手套)。當(dāng)診療護(hù)理所有伴有急性呼吸道感染癥狀的患者時(shí)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上應(yīng)增加飛沫預(yù)防,診療護(hù)理疑似或確診患者時(shí)應(yīng)注意眼部防護(hù)。對于管理已知或疑似MERS患者時(shí)的推薦措施包括個(gè)人防護(hù)裝置的使用,如隔離衣、手套、眼部保護(hù)(護(hù)目鏡或面罩)、呼吸道保護(hù)裝置和N95呼吸器。感染MERS的患者應(yīng)被安置在負(fù)壓病房或出風(fēng)口安裝有高效空氣過濾器的病房內(nèi)。進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠操作的治療室內(nèi)應(yīng)實(shí)施空氣預(yù)防及至少每小時(shí)6次的空氣交換。上述推薦措施均有循證醫(yī)學(xué)依據(jù),且在有感染病例國家的醫(yī)院中已被證實(shí)有效。感染MERS-CoV的駱駝可有鼻炎表現(xiàn)或無感染跡象,其鼻腔、眼分泌物以及糞便中可能含有病毒,生乳汁中亦有發(fā)現(xiàn)病毒的存在。MERS-CoV可以長時(shí)間穩(wěn)定在駱駝的乳汁中,飼養(yǎng)駱駝的農(nóng)場工人、屠宰場工人、超市工人、獸醫(yī)等從業(yè)者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人衛(wèi)生,必要時(shí)應(yīng)穿防護(hù)服、戴手套。

        近年來,全球突發(fā)公共衛(wèi)生事件層出不窮,無論是SARS、H7N9流感,還是埃博拉出血熱和MERS,都是大自然對人類提出的警告與挑戰(zhàn),但我們相信經(jīng)過數(shù)次歷練必將提高醫(yī)務(wù)人員防控突發(fā)傳染病的意識和能力。MERS來襲,我們不能手足無措,人人自危,而應(yīng)該積極應(yīng)對,防控工作需要舉全國之力,各部門協(xié)作聯(lián)動才能取得成功。

        [1] Zaki A M,van Boheemen S,Bestebroer T M,et al.Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia[J]. N Engl J Med,2012,367(19):1814-1820.

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        [3] World Health Organization.Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-CoV)-update[EB/OL].Geneva:World Health Organization,2013(2013-06-05).[2015-07-16].http://www.who. int/ith/updates/20130605/en.

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        [7] Omrani A S,Saad M M,Baig K,et al.Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection:a retrospective cohort study[J].Lancet Infect Dis, 2014,14(11):1090-1095.

        (本文轉(zhuǎn)載自《中華內(nèi)科雜志》2015年第54卷第10期)

        100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科

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