華 琦 馬傳榮

作者單位：100053首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟中心

歐洲心臟病學(xué)會(huì)、歐洲心力衰竭委員會(huì)舉辦的第二屆世界急性心力衰竭大會(huì)于2015年5月23—26日在西班牙塞維利亞召開，參會(huì)人數(shù)4 790人；收到來自70余個(gè)國家的1 766篇摘要。作為2015心力衰竭會(huì)議的一部分，本文將部分會(huì)議熱點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

1 最新《急性心力衰竭院前和住院管理的推薦》發(fā)布

最新數(shù)據(jù)顯示，急性心力衰竭（AHF）與ACS一樣應(yīng)該有時(shí)間治療概念（黃金1 h），院前處理被認(rèn)為是治療的重要組成部分。歐洲心臟學(xué)會(huì)、歐洲心力衰竭委員會(huì)和歐洲急診學(xué)會(huì)等聯(lián)合制定并在此次會(huì)議上首次公布，該推薦的目的不是要取代指南，而是根據(jù)最新數(shù)據(jù)和專家觀點(diǎn)，對(duì)AHF患者的早期入院處理，為內(nèi)科醫(yī)生及其他醫(yī)療人士提供指導(dǎo)。

該推薦包括（1）AHF的院前和早期處理策略；（2）到達(dá)急診科/CCU/ICU后如何完善初次臨床評(píng)估和調(diào)查；（3）AHF的實(shí)驗(yàn)室檢查推薦；（4）AHF患者入院后應(yīng)進(jìn)行護(hù)理與治療要點(diǎn)，注意事項(xiàng)；（5）氧療和（或）機(jī)械支持；（6）早期靜脈給予利尿劑和血管擴(kuò)張劑；（7）AHF（除外心原性休克）慎用的藥物；（8）基于證據(jù)的口服藥物管理；（9）急診科出院管理；（10）入病房還是 CCU/ICU 的標(biāo)準(zhǔn)；（11）醫(yī)院內(nèi)監(jiān)測；（12）出院標(biāo)準(zhǔn)和高危人群的隨訪期；（13）心原性休克的定義、初始治療和監(jiān)測，儀器設(shè)備治療等[1]。

2 AHF最新臨床研究

2.1 ST2

ST2對(duì)AHF患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。ST2是白介素-1（IL-1）受體家族成員之一，有跨膜ST2（ST2L）和可溶性ST2（sST2）兩種，IL-33是ST2L的功能配體。sST2作為IL-33的誘騙受體，可以與IL-33結(jié)合，從而阻斷IL-33與ST2L結(jié)合，繼而減弱IL-33/ST2L信號(hào)通路的心血管保護(hù)作用。在心肌受到過度牽拉造成的損傷過程中，sST2大量生成，使心肌缺乏足夠的IL-33的保護(hù)[2]。ST2對(duì)慢性心力衰竭的預(yù)后有重要意義，但在AHF中的作用尚未確定。最新臨床研究顯示，AHF患者ST2水平與全因死亡和心力衰竭1年后再入院率相關(guān)，而且入院期間AHF患者ST2水平呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化過程。ST2入院、出院水平和ST2變化可作為患者1年危險(xiǎn)因素的分層。需要強(qiáng)調(diào)的是，出院時(shí)ST2水平和入院期間ST2變化是最有價(jià)值的。

2.2 可溶性腦啡肽酶（sNEP）

腦啡肽具有擴(kuò)張血管和利尿的效果，有利于心力衰竭治療?；颊甙l(fā)生心力衰竭時(shí)腦啡肽分泌增加，sNEP活性增加使腦啡肽降解加快，腦啡肽有利效果受到抑制，不利于心力衰竭患者的預(yù)后。一項(xiàng)納入350例AHF患者的前瞻性多中心研究，評(píng)估sNEP對(duì)AHF患者的預(yù)后價(jià)值，研究測量入院和出院時(shí)的患者的sNEP水平（n=92）。在校正年齡、性別、HF缺血病因、左室射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、肌酐和NT-proBNP多因素后，Cox回歸分析顯示，sNEP的水平與AHF患者短期（2個(gè)月時(shí)：sNEP：HR：1.22，95%CI：0.97 ～1.53，P=0.09）和長期[（1.8 ±1.2） 年： sNEP：HR：1.21，95% CI：1.04 ～ 1.40，P=0.01]結(jié)局相關(guān)，sNEP的濃度在住院期間是動(dòng)態(tài)變化的。該研究原始數(shù)據(jù)可能對(duì)于NEP抑制劑在AHF中的應(yīng)用有幫助[3]。

2.3 正性肌力藥——ALARM-HF注冊(cè)研究

正性肌力藥物可以改善AHF患者的血流動(dòng)力學(xué)癥狀，但對(duì)預(yù)后的影響尚不明確，一項(xiàng)納入9個(gè)國家4 953例AHF患者的研究，在大規(guī)模AHF隊(duì)列人群中評(píng)估靜脈推注正性肌力藥與短期（30 d）死亡率關(guān)系，該研究是對(duì)ALARM-HF注冊(cè)研究使用傾向性評(píng)分匹配的二次分析，結(jié)果顯示，AHF患者，靜脈推注正性肌力藥與短期死亡率的顯著升高相關(guān)，尤其對(duì)于老年、女性、急性冠脈綜合征導(dǎo)致的AHF患者。

2.4 硝酸甘油——NITRO-EAHFE研究

NITRO-EAHFE研究來源于EAHFE注冊(cè)研究（共5 845例患者連續(xù)入選，230個(gè)變量被記錄，隨訪1個(gè)月和1年）。該研究將急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者分為在急診室接受靜脈注射硝酸甘油（硝酸甘油組，n=685）和未給予硝酸甘油的患者（對(duì)照組，n=685），根據(jù)傾向評(píng)分匹配。結(jié)果顯示，在急診室靜脈給予硝酸甘油對(duì)于ADHF患者，不會(huì)影響早期死亡率、再次入院率和住院時(shí)間[4]。

2.5 烏拉地爾與硝酸甘油

來自中國的一項(xiàng)納入120例老年高血壓合并AHF患者的前瞻性隨機(jī)多中心研究，評(píng)估烏拉地爾和硝酸甘油在老年收縮性AHF患者中療效和安全性，老年AHF患者分別給予烏拉地爾50～300μg/min，硝酸甘油5～20μg/min，總給藥時(shí)間為48～140 h。結(jié)果顯示，與硝酸甘油組相比，烏拉地爾組給藥48 h后NT-proBNP降低更多。給藥7 d后，烏拉地爾組的左心室射血分?jǐn)?shù)高于硝酸甘油組[5]。

2.6 提高ADHF左室收縮功能的神經(jīng)調(diào)節(jié)新方法

沿右肺動(dòng)脈后表面刺激心臟神經(jīng)可以選擇性地提高左室收縮性，而不增加心率和房性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。FMPCS研究（First-in-Man Proof-of-Concept Study）入選EF＜35%接受CRT或者ICD植入的HF患者，植入Millar導(dǎo)管評(píng)估左室dp/dt和主動(dòng)脈壓力。在肺動(dòng)脈不同位置予以20 mA放電刺激，刺激后患者心率與平均動(dòng)脈壓無明顯變化，dp/dt增加20%。FMPCS是首次將該技術(shù)用于人體的研究，對(duì)于NYHAⅢ級(jí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可通過該方法顯著提高左室收縮性，不影響心率。β受體阻滯劑存在情況下，左室收縮性同樣被提高，不會(huì)誘導(dǎo)心律失常。該療法可能有助于改善心臟收縮性，但只能作為初步研究。

2.7 不同類型心力衰竭患者腎功能惡化的預(yù)測因素

腎功能惡化（WRF）與心力衰竭（HF）患者預(yù)后不良相關(guān)。而且神經(jīng)激素的激活部分是由于WRF引起。射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）與射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）是機(jī)制不同的兩種疾病，神經(jīng)激素激活程度也不相同。韓國AHF注冊(cè)研究是探索兩種類型疾病WRF和NT-proBNP之間的關(guān)系，用來識(shí)別WRF的臨床預(yù)測因素，結(jié)果顯示，WRF在AHF中并不常見，ARF與NT-proBNP水平相關(guān)，但與左室收縮功能無關(guān)。

2.8 HFpEF患者TR越嚴(yán)重死亡風(fēng)險(xiǎn)越高

三尖瓣反流（TR）是心力衰竭患者超聲心動(dòng)圖常見的表現(xiàn)。心力衰竭時(shí)，因右心室壓力和（或）容量負(fù)荷過重而導(dǎo)致右心室擴(kuò)張和三尖瓣瓣葉受累，因此大部分TR是功能性的。最近幾年，不同臨床情況下，功能性TR可能與不良結(jié)局相關(guān)，然而，這種預(yù)后價(jià)值相關(guān)的證據(jù)支持相對(duì)較少。一項(xiàng)評(píng)估功能性TR分級(jí)與1年全因死亡率的關(guān)系的研究顯示，TR的嚴(yán)重程度與AHF患者1年死亡率相關(guān)，但這種相關(guān)性是基于心力衰竭患者左室射血分?jǐn)?shù)，只有在HFpEF的患者，這種相關(guān)性才明顯，TR越嚴(yán)重，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。而對(duì)于HFrEF的患者，TR嚴(yán)重程度并未顯示出額外的預(yù)后價(jià)值。

3 AHF最新藥物

3.1 Omecamtiv Mecarbil（OM）

OM為新型選擇性肌球蛋白激活劑，其作用機(jī)制為增加肌球蛋白進(jìn)入幾率，并緊密結(jié)合肌動(dòng)蛋白，增強(qiáng)心肌收縮力。用于AHF的治療時(shí)可增加持續(xù)收縮，增加每搏輸出量，不增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子，不增加dP/dtmax，不增加心肌耗氧量。心臟肌球蛋白激活劑為收縮性心力衰竭提供了一種新的治療方法[6]。

3.2 Serelaxin

Serelaxin為重組人松弛素，與松弛素受體結(jié)合，可能有多種潛在的干預(yù)AHF的病理生理機(jī)制，包括血管擴(kuò)張，抗氧化抗炎等作用。在臨床前研究中，可以降低全身和腎臟血管阻力，在用于 AHF的RELAⅩ-AHF研究中，可改善患者的呼吸困難[7]。

3.3 烏拉立肽（Ularitide）

烏拉立肽是一種人工合成的利尿素，在遠(yuǎn)端腎小管合成，通過管腔分泌，結(jié)合下游內(nèi)髓質(zhì)結(jié)合管上的利鈉肽受體（NPR-A），通過cGMP發(fā)揮抑制鈉離子再吸收的作用。烏拉立肽在AHF上的Ⅲ期臨床（TRUE-AHF研究）已經(jīng)結(jié)束，對(duì)于AHF患者，尤其是利尿劑抵抗的患者可能有治療優(yōu)勢[8]。

3.4 ZS-9（Selective Potassium Trap，SKIT）

ZS-9是一種選擇性鉀離子俘獲劑，可有效地使血鉀正常。ZS-9的特性包括獨(dú)特的微孔硅酸鋯化合物，選擇性的K+俘獲，水不溶性和高穩(wěn)定性，非全身吸收等，可用于AHF尤其是ADHF高鉀血癥的治療[9]。

3.5 TRV-027——選擇性β-Arrestin偏愛性配體

TRV-027是選擇性β-Arrestin偏愛性配體（βarrestin biased ligand），可拮抗G蛋白介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而達(dá)到減弱血管收縮和體液潴留的作用，同時(shí)TRV-027激動(dòng)β-arrestin介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而增加心肌收縮力和心臟保護(hù)作用。BLAST-AH研究（Biased Ligand of the Angiotensin Receptor Study in Acute Heart Failure）將會(huì)評(píng)估TRV-027在AHF中的療效和安全性[10]。