肖和平

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·述評·

關(guān)注《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》實施中的常見問題

肖和平

《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》(簡稱“《指南(2015)》”)[1]經(jīng)《中國防癆雜志》印刷發(fā)行已有數(shù)月，實施過程中難免會遇到這樣或那樣的問題，為了方便讀者及時發(fā)現(xiàn)和糾正，確?！吨改?2015)》實施的精準(zhǔn)化，以提高耐藥結(jié)核病化學(xué)治療的質(zhì)量，作為《指南(2015)》組織編撰者之一，愿就其中的常見問題與讀者溝通。根據(jù)筆者的實踐與體會，《指南(2015)》實施過程中的常見問題大體上有以下三類。

一、書寫規(guī)范

書寫規(guī)范涉及多個方面，包括醫(yī)學(xué)名詞、抗結(jié)核藥物英文縮寫和化學(xué)治療方案的書寫等。書寫規(guī)范與否，看似簡單，但由于習(xí)慣性行為而導(dǎo)致書寫不規(guī)范的事件卻時有發(fā)生。書寫一旦出錯不但會影響病史質(zhì)量，也可能會導(dǎo)致其他醫(yī)務(wù)工作者的誤解，進而影響和干擾對患者的治療。

《指南(2015)》實施的過程中，在分析患者既往用藥史時，我們常常會發(fā)現(xiàn)諸如“L”這樣的抗結(jié)核藥物英文縮寫。“L”曾經(jīng)分別代表過利福噴丁和左氧氟沙星，如果在患者既往用藥史的書寫上出現(xiàn)這樣的問題，勢必會干擾耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案的設(shè)計。同樣，我們還要關(guān)注到WHO的相關(guān)指南版本在這方面的異同[2]。比如：“RIF”和“RFP”、“Rpt”和“Rft”；《指南(2015)》仍然維持著我國的傳統(tǒng)寫法，即“RFP”和“Rft”[1,3]。

《指南(2015)》耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案的書寫格式有了較大變化，以廣泛耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案為例，推薦方案為12Cm-Mfx-Pto(PAS)-Cs(PAS)-Clr-“Amx-Clv”-Z/18Mfx-Pto(PAS)-Cs(PAS)-Clr-“Amx-Clv”-Z。具體表現(xiàn)在①藥與藥之間采用“-”符號隔開；②Amx-Clv這樣的復(fù)合制劑采用“”符號使之與其他藥物區(qū)分并且提示為復(fù)合制劑。如此處理的結(jié)果是，方案書寫時每一種藥物顯得更為清晰，雖然略顯繁瑣，但是值得參照推廣。

方案中藥物的排序，尤其是耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療方案藥物排序的書寫更是涉及《指南(2015)》的核心技術(shù)，直接關(guān)系到執(zhí)行者是否是按照《指南(2015)》中提出的五步選藥法實施耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療藥物的選擇。

二、細菌學(xué)檢測結(jié)果的評估

細菌學(xué)檢測結(jié)果是耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案的制訂、調(diào)整及治療轉(zhuǎn)歸中的核心參考依據(jù)，細菌學(xué)檢測結(jié)果的評估也就顯得格外重要。

上海市早在2011年開始對全市耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)患者進行集中討論，定診和制訂化學(xué)治療方案。其中，對于初治耐多藥結(jié)核病患者接受標(biāo)準(zhǔn)初治短程方案治療后1個月末或2個月末或討論時痰菌持續(xù)陰性的情況下，繼續(xù)使用原方案，結(jié)果獲得了69%的治愈率[4]，高于全球耐多藥結(jié)核病治療成功率48%的平均治療水平[5]。無論是何種原因?qū)е逻@一結(jié)果，至少說明僅首次培養(yǎng)陽性、藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)提示耐多藥的初治結(jié)核病患者進行細菌學(xué)檢測結(jié)果的再評估、不急于調(diào)整方案的做法是可行的。

治療過程中出現(xiàn)的痰菌持續(xù)陽性和偶然陽性時的處理方式是截然不同的。痰菌持續(xù)陽性達到一定的時間節(jié)點，意味著治療已經(jīng)失敗，是方案調(diào)整的指征。治療過程中痰菌陰轉(zhuǎn)后偶然陽性，可繼續(xù)進行細菌學(xué)檢測、觀察，不要急于調(diào)整方案。

分子生物學(xué)檢測方法是結(jié)核病細菌學(xué)診斷技術(shù)發(fā)展的方向。目前的基因芯片檢測如Xpert Mtb/RIF體系[2]，速度快、準(zhǔn)確性高；但是，由于該方法不能判定細菌的“死”與“活”，建議在首診和治療轉(zhuǎn)歸評估時，Xpert Mtb/RIF檢測的陽性結(jié)果應(yīng)該建立在有表型檢測的基礎(chǔ)上進行綜合分析，以幫助獲得更為精準(zhǔn)的結(jié)論。

三、同類藥物的選擇

耐藥結(jié)核病化學(xué)治療藥物選擇時常會遇到的問題是，已知耐藥的藥物中同類品種選擇用藥的空間究竟有多大。盡管《指南(2015)》中已經(jīng)就此進行了明確的闡述，筆者仍希望借此機會予以強調(diào)，避免觸犯原則性錯誤。筆者以往的研究提示，耐利福平的結(jié)核分枝桿菌對利福布汀和利福噴丁有一定的敏感度或療效[6-7]，以及對氨基水楊酸異煙肼對耐異煙肼菌株也有相當(dāng)好的體外試驗效果[8]，但均只能在無有效藥物可選擇時采用。至于氟喹諾酮類藥物，如果藥敏試驗提示氧氟沙星耐藥，建議直接使用莫西沙星而非左氧氟沙星。

通過以上討論不難看出，只要我們認(rèn)真閱讀了《指南(2015)》，平時保持?？茦I(yè)務(wù)規(guī)范化或標(biāo)準(zhǔn)化的意識，《指南(2015)》實施過程中遇到的常見問題也就迎刃而解了。

上述所列常見問題僅限于筆者的一管之見，不一定具有廣泛代表性，僅供讀者在實施《指南(2015)》時參考。不可否認(rèn)的是，《指南(2015)》本身仍然存在諸多缺陷，更希望通過實踐不斷完善。

[1] 中國防癆協(xié)會. 耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015).中國防癆雜志,2015,37(5):421-469.

[2] World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2014.11. Geneva: World Health Organization,2014.

[3] 中國防癆協(xié)會.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009).中國防癆雜志，2010，32(4)：181-198.

[4] 吳哲淵，張青，張祖榮，等. 上海市耐多藥肺結(jié)核防治管理模式效果評價.中國防癆雜志，2015,37(11)：1118-1125.

[5] World Health Organization. Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) : 2014 Update[EB/OL]. Geneva: World Health Organization,2014[2015-09-28]. http://www.who.int/tb/challenges/mdr/mdr_tb_factsheet.pdf?ua=1.

[6] 朱莉貞，傅瑜，初乃惠，等. 利福類聯(lián)合多種藥物長療程方案治療耐多藥肺結(jié)核.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(8)：520-523.

[7] 高麗，肖和平，胡忠義，等. 耐多藥結(jié)核分枝桿菌對利福布汀和利福平的交叉耐藥性分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012, 35(5):333-335.

[8] 申曉娜，趙雁林，肖和平，等.對氨基水楊酸異煙肼及異煙肼體外抗結(jié)核分枝桿菌活性分析.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(2):132-134.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.001

200433 同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心 上海市結(jié)核病(肺)重點實驗室

肖和平，Email：xiaoheping_sars@163.com

2015-09-29)