王文龍 袁丞達(dá) 陶承軍 王秋雁

中西醫(yī)結(jié)合救治重危型毒蛇咬傷患者29例

王文龍 袁丞達(dá) 陶承軍 王秋雁

毒蛇咬傷；重危型；中西醫(yī)結(jié)合療法

毒蛇咬傷發(fā)病急驟，病情危重，病情進(jìn)展快，一旦被毒蛇咬傷，若不能及時(shí)正確的診治，重癥患者可致截肢，急性腎功能衰竭，休克，多器官功能衰竭，甚至生命危險(xiǎn)[1]。筆者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療救治重危型毒蛇咬傷患者29例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 29例重危型毒蛇咬傷患者中男17例，女12例；年齡40個(gè)月～77歲，＞60歲9例，59～50歲8例，49～40歲10例，39～30歲1例，40個(gè)月1例；受傷部位：手9例，足10例，下肢10例；就診時(shí)間：1～6 h 15例，～12 h 3例，～24 h內(nèi)6例，～3天2例，3天以上3例；致傷蛇種：五步蛇12例，蝮蛇10例，銀環(huán)蛇2例，竹葉青蛇2例，毒蛇種類不祥3例。伴高血壓病4例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例，精神分裂癥1例。

1.2 臨床表現(xiàn) ①局部癥狀：傷口局部可見牙痕，局部紅腫，水皰，血皰，出血，疼痛，拒按，肢體活動(dòng)受限，肢體麻木等表現(xiàn)；②全身癥狀：可出現(xiàn)全身不適、肌肉酸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、呼吸困難、吞咽困難、流涎、心慌、視物模糊、睜眼困難、頭痛頭昏、煩躁不安、精神不振、意識(shí)模糊、甚至昏迷，心跳呼吸驟停。29例患者救治過程中氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣者5例，使用無創(chuàng)正壓通氣者2例，呼吸心跳驟停行CPR術(shù)后2例，休克5例，急性腎功能衰竭者9例，急性心肌損害11例，急性肝損害8例，血液系統(tǒng)損害17例，多器官功能障礙9例，昏迷2例。

2 治療方法

2.1 局部治療 傷口局部清創(chuàng)，擠壓排毒，使用3%雙氧水和0.9%氯化鈉清洗傷口，洗去污物，傷口每日換藥或換藥后用康復(fù)新液濕敷以促進(jìn)傷口愈合，傷口周圍及腫脹部位外敷我院自制中藥制劑蛇腫散（藥物組成：姜黃、側(cè)柏葉、黃柏、大黃、澤蘭各10g，蚤休15g，田基黃、白芷各10g，徐長卿、旱蓮草各15g，研末備用，用水調(diào)糊）或三黃消腫軟膏（藥物組成：大黃、黃芩、黃柏）外用，1天2次，療程1周，也可使用硫酸鎂粉局部外敷。

2.2 全身治療 ①抗蛇毒血清：29例中使用抗蛇毒血清27例，未使用2例中1例因抗蛇毒血清缺貨、1例因抗蛇毒血清過敏。使用抗蛇毒血清患者中，其中3例因蛇形不明，經(jīng)驗(yàn)性予抗蝮蛇蛇毒血清；2例竹葉青蛇咬傷患者因抗竹葉青蛇毒血清缺貨，予使用抗蝮蛇蛇毒血清及抗五步蛇蛇毒血清；2例五步蛇咬傷患者因抗五步蛇蛇毒血清皮試陽性，予以脫敏治療；②腎上腺皮質(zhì)激素：入院后初次使用激素劑量：23例予地塞米松10～30mg/d，3例予甲基強(qiáng)的松龍40～240mg/d，3例予氫化潑尼松10～20mg/d，此后逐漸減量直至停用；③血液凈化技術(shù)：3例行血漿置換，2例行血液灌流，11例行床邊CRRT治療；④機(jī)械通氣：因救治需要，其中5例行氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，2例予無創(chuàng)正壓通氣；⑤營養(yǎng)神經(jīng)治療：其中10例使用過維生素B12、維生素B1、甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷酯等藥物中1～2種營養(yǎng)神經(jīng)藥物；⑥其他西醫(yī)治療：根據(jù)救治需要可使用破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)人免疫球蛋白、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、輸血、人血白蛋白、人免疫球蛋白、營養(yǎng)支持、堿化尿液、利尿、補(bǔ)液等；⑦中成藥治療：29例中15例根據(jù)辨證論治分別使用參附、醒腦靜、血栓通、苦碟子等注射液治療；⑧中草藥治療：毒蛇咬傷中醫(yī)辨證多歸屬于“蛇傷—火毒（或風(fēng)火毒）”范疇，我院根據(jù)多年辨證論治經(jīng)驗(yàn)，擬定院內(nèi)中藥協(xié)定方清熱解毒湯、清熱涼血解毒方，方藥如下：①清熱解毒湯：組成：半邊蓮、生地各15g，鮮茅根、車前草各30g，生大黃、蒲公英各15g，梔子、黃芩各9g（或黃連6g）；功效：清熱解毒，利尿通便；主治：火毒型（血循毒為主）。②清熱涼血解毒方：組成：半邊蓮、半枝蓮、七葉一枝花各15g，野菊花10g，桑枝6g，大黃3g，車前草、白茅根各10g，蟬衣、生地、茯苓、陳皮、炒白術(shù)、川芎、紅花各6g，甘草3g；功效：清熱涼血，解毒利尿，活血祛風(fēng)；主治：風(fēng)火毒型（混合毒為主）上藥水煎服，1天1劑，分2次服用。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[2-3]治愈：全身和局部癥狀消失,肢體功能恢復(fù),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效:全身癥狀消失，局部腫痛明顯緩解，傷口基本愈合，肢體功能有所受限，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：全身和局部癥狀減輕實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，壞死灶有所縮小，或全身和局部癥狀消失，但肢體功能嚴(yán)重受限甚則截肢；無效：全身或局部癥狀無減輕，傷口無愈合或死亡。

3.2 結(jié) 果 29例重危型毒蛇咬傷患者經(jīng)治療治愈10例，顯效8例，有效7例，無效3例，死亡1例，臨床總有效率89.7%，病死率3.4%。本組療程4～90天，平均住院17.86天。

4 討論

重危型毒蛇咬傷診治體會(huì)：①傷口早處理：宜盡早進(jìn)行傷口擠壓排毒、清創(chuàng)處理。研究表明，蛇咬傷后,蛇毒3～5min內(nèi)即被人體吸收,進(jìn)入血循環(huán)[4]。及時(shí)清洗換藥，并予中藥外敷可減輕局部腫脹、疼痛，有利于傷口愈合；②早期使用抗蛇毒血清：盡早找?？漆t(yī)生明確毒蛇咬傷的種類，盡早使用對(duì)應(yīng)的抗蛇毒血清，最好2h內(nèi)使用，超過24h后使用效果差[5]，抗蛇毒血清皮試陽性或過敏者，也可予以脫敏治療。本品可中和游離蛇毒抗原，使其失去毒性，減少傷口潰爛壞死或截肢的風(fēng)險(xiǎn)，提高治愈率，若毒素已經(jīng)結(jié)合，則無效[6]。因此，抗蛇毒血清使用越早越好；③早期使用腎上腺皮質(zhì)激素：可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)蛇毒耐受力，提高患者抗應(yīng)激能力，降低血管通透性，減輕毛細(xì)血管滲漏，預(yù)防或減輕喉頭水腫，減輕滲出及肢體腫脹；④早期氣管插管：若患者出現(xiàn)明顯咽喉不適，吞咽困難，可能有喉頭水腫，在患者發(fā)生呼吸衰竭前，可提前予以保護(hù)性氣管插管，以保持患者氣道通暢，防止發(fā)生窒息或呼吸心跳驟停；⑤早期使用血液凈化技術(shù)：據(jù)病情需要可早期予以血漿置換、血液灌流或床邊CRRT治療，以清除體內(nèi)游離的毒素、有毒物質(zhì)、代謝廢物或炎癥介質(zhì)等；⑥營養(yǎng)神經(jīng)治療：可改善蛇傷患者肢體酸麻脹痛等癥狀；⑦中醫(yī)中藥治療：蛇傷診治是我院?？茖２≈委熖厣?，通過辨證論治，結(jié)合近些年診治經(jīng)驗(yàn)，使用我院自制中藥制劑蛇腫散或三黃消腫軟膏等外敷，并予我院協(xié)定方清熱解毒湯、清熱涼血解毒方等水煎服。內(nèi)服外敷，取得較好效果；⑧中西醫(yī)結(jié)合綜合治療可減輕毒素對(duì)臟器的損害，減少痛苦，減少并發(fā)癥，縮短病程，改善預(yù)后；⑨該病病情險(xiǎn)惡，診療中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察和全面分析，爭取早診斷，早治療。

［1］陳壽權(quán)，李章平.毒蛇咬傷中毒與救治［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1169-1172.

［2］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：341.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：56.

［4］吳少巧，張遠(yuǎn)新，蘇雪娥.蝮蛇咬傷10885例救治分析［J］.蛇志，2000，12（3）：45-48.

［5］吳少巧，張遠(yuǎn)新，蘇雪娥.抗蛇毒血清治療毒蛇咬傷125例報(bào)告［J］.蛇志，1998，10（4）：48-49.

［6］陳宗躍.毒蛇咬傷的急救體會(huì)［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7（11）：2517-2518.

（收稿：2014-12-27 修回：2015-03-02）

1浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2012ZB115）；2杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2011A051）

杭州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（王文龍，王秋雁）、皮膚科（袁丞達(dá)，陶承軍）（杭州 310007）

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