張 驍 王曉偉 黃亞勝 陳 寅 虞旗旗

經皮膀胱造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石治療高齡高危膀胱結石12例

張 驍 王曉偉 黃亞勝 陳 寅 虞旗旗

膀胱結石；膀胱造瘺術；激光；輸尿管鏡

我院2009年6月—2013年12月筆者采用局麻下經皮膀胱造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石治療不適宜經尿道處理的高齡高危膀胱結石患者12例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組12例高齡高危膀胱結石患者，均為男性，年齡75～90歲，平均81.3歲。12例患者均行超聲及膀胱CT檢查確診為膀胱結石，其中單發(fā)結石6例，最大徑2.1～4.4cm，多發(fā)6例，3～6顆，最大徑0.9～2.3cm。既往病史老年癡呆癥7例，帕金森病4例，腦梗死病史5例，心肌梗死2例，肺結核2例，肺癌1例，合并糖尿病4例，高血壓9例，冠心病6例，房室傳導阻滯2例，心臟起搏器植入術后2例，擴張型心肌病1例，冠脈支架植入術后1例，肺氣腫、老慢支5例。同時合并3種疾病10例，其中1例同時合并5種基礎疾病。12例中2例因前列腺癌晚期排尿障礙已行膀胱造瘺，1例因陰莖癌術后尿道外口狹窄已行膀胱造瘺，余9例因基礎疾病發(fā)展或者長期臥床導致下肢關節(jié)僵硬無法擺放截石體位。

2 治療方法

2.1 術前準備 高血壓患者術前給予鈣離子通道阻斷類和ACEI類降壓藥物，控制血壓在140/90mmHg以下。糖尿病患者術前均使用注射胰島素控制血糖，空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L。心功能不全者應用洋地黃類強心藥物，Ⅱ度以上房室傳導阻滯患者安裝臨時起搏器。慢支、肺氣腫等肺功能不全者使用抗生素、支氣管擴張劑及祛痰藥物。

2.2 手術方法 12例患者均采用平臥位，灌注液為生理鹽水。膀胱充盈后于恥骨聯(lián)合上2.0cm處局部麻醉后做一0.6cm皮膚縱切口，20號腎穿刺針穿刺膀胱，回抽有尿液流出后將斑馬導絲經20號腎穿刺針置入膀胱，用筋膜擴張器擴張至F20，留置長10cm大小適宜的Peel-away鞘作為手術通道[1]。已留置膀胱造瘺管患者直接置入Peel-away鞘，經鞘置入輸尿管鏡，直視下應用鈥激光擊碎結石（激光輸出能量為1.0J，頻率為10～15Hz）。直徑＜0.4cm結石在液壓灌注泵鹽水沖洗下可經Peel-away鞘管沖出，0.4～0.6cm結石可用取石鉗取出。留置F18硅膠膀胱造瘺管。常規(guī)抗炎、補液、對癥治療。

3 治療結果

12例均成功完成鈥激光碎石手術，手術時間15～55min，平均40min，術中患者心率穩(wěn)定，血氧飽和度無下降，血壓平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定，患者未訴不適，無明顯心肺衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，術中無大出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。在院期間，2例患者出現(xiàn)肺部感染，1例患者再發(fā)腦梗，經內科積極治療后好轉。根據患者意愿，12例患者中9例長期留置膀胱造瘺管，3例患者4周后拔除造瘺管。所有患者均獲隨訪,平均6（1～24）個月，無結石復發(fā)及嚴重尿路感染。

4 討論

75歲以上老年人群全身各器官（心、肺、腦、肝、腎、神經內分泌系統(tǒng)等）儲備能力、應激能力、機體內環(huán)境自我調節(jié)能力差，對手術打擊的耐受力差，發(fā)生如出血、感染、鄰近器官損傷等相關并發(fā)癥后，機體修復能力差，由于重要臟器儲備功能差，往往無法耐受全身麻醉手術。針對這類患者，術前準備、術中監(jiān)護和術后處理均很重要，術前應了解心、腦、肺、肝、腎等器官的功能狀態(tài),積極通過內科治療，改善臟器功能，控制基礎疾病，經個體化圍手術期準備后方進行手術。術后應該繼續(xù)予以原有基礎疾病的治療,積極預防感染,促進恢復。制定手術方案時要考慮到盡可能減少手術時間，盡可能減少手術創(chuàng)傷，盡可能選擇簡單的麻醉方式[2]。

目前處理膀胱結石的手術方式主要是經尿道徑路利用氣壓彈道或激光碎石為主，雖然自然腔道手術對于患者來說手術創(chuàng)傷較小，但此類手術對患者要求較高，首先尿道條件要至少滿足內鏡通過，同時患者要能夠長時間擺放截石位，由于男性尿道較長，同時對刺激較為敏感，局部麻醉無法滿足經尿道手術的需要。目前針對臨床上尿道條件差，麻醉風險極高，無法耐受特殊體位的高齡高危膀胱結石患者，經尿道碎石手術顯然是不適合的。

我科采用經皮膀胱造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術治療膀胱結石，其優(yōu)點：①手術采用平臥位，適用于無法行截石位經尿道操作的患者。②手術創(chuàng)傷刺激較小，采用局部麻醉完成手術，適于無法耐受復雜麻醉的患者。③輸尿管鏡鈥激光碎石時利用脈沖式高壓水流沖洗，使碎石、排石、取石同時進行，手術過程更清晰、簡便、快捷，明顯縮短手術時間，必要時還可直視下鉗出結石，適于無法耐受長時間手術患者。本組12例患者均在1h內完成手術，術中情況穩(wěn)定。對于此類高齡高危患者選擇經皮膀胱造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術是最佳選擇，安全可靠，值得推廣。

［1］王俊生，林云華，姜永光.腎鏡EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)經恥骨上膀胱造瘺治療大膀胱結石（附13例報告）［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（2）：97-98.

［2］Kara C，Resorlu B，Cicekbilek I，et al.Transurethral cystolithotripsy with holmium laser under local anesthesia in selected patients［J］.Urology，2009，74（5）：1000-1003.

（收稿：2014-10-05 修回：2014-12-22）

杭州市中醫(yī)院泌尿外科（杭州 310007）

張驍，Tel：0571-85857608；E-mail：zx13819192996@163.com