胡祝紅 魏佳平（指導(dǎo)）

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

魏佳平從瘀辨治糖尿病足經(jīng)驗(yàn)輯要

胡祝紅 魏佳平（指導(dǎo)）

糖尿病足；魏佳平；從瘀辨治

魏佳平是浙江省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，師承于楊氏內(nèi)科創(chuàng)始人、國(guó)家級(jí)名中醫(yī)楊繼蓀及葛琳儀，從醫(yī)30余載，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，在臨床實(shí)踐中逐步形成了獨(dú)特的中西醫(yī)治療糖尿病的學(xué)術(shù)思想和寶貴經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨魏佳平主任臨證，受益匪淺，現(xiàn)將其從寒凝血瘀論治糖尿病足的主要理論經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病機(jī)主張一病一機(jī)

糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者截肢致殘、死亡和能力喪失的重要原因[1-2]。目前，有關(guān)糖尿病足的發(fā)病機(jī)制，普遍被接受的觀點(diǎn)是糖尿病足的三元學(xué)說(shuō)：即神經(jīng)病變、缺血性血管病變和足部感染，其中血管因素是截肢的主要危險(xiǎn)因素[3]。

魏佳平主任認(rèn)為糖尿病足從其臨床表現(xiàn)來(lái)看與中醫(yī)“消渴”、“脫疽”基本一致，病因常常因?yàn)橄什【貌挥膫龤?，以致氣血虧損，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，血虧脈道不利而成瘀，如葉天士所說(shuō)：“初病在氣，久病在血。”病機(jī)主張一病一機(jī)，強(qiáng)調(diào)在消渴病機(jī)基礎(chǔ)上結(jié)合“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，四肢為諸陽(yáng)之末”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）之旨。指出該病以氣陰兩虛為本，瘀血為標(biāo)，是本虛標(biāo)實(shí)的錯(cuò)綜復(fù)雜證候。氣陰兩虛貫穿消渴病的始終，而血瘀為合并肢端壞疽的主要原因。臨證常見(jiàn)患肢發(fā)涼，麻木、酸脹或刺痛，間歇性跛行，患肢局部皮溫下降，皮膚顏色蒼白或暗沉，大中動(dòng)脈搏動(dòng)正?；驕p弱，乏力，口渴，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀，均屬寒凝血瘀[4]。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，治療采用活血化瘀，溫陽(yáng)通絡(luò)為主，輔以益氣養(yǎng)陰方法，使瘀得化，陰得以復(fù)，氣復(fù)以充，則消渴自止，脫疽自愈。臨床將證、癥、病結(jié)合，以瘀為其主要病機(jī)，同時(shí)注意補(bǔ)益肝腎以達(dá)固本治標(biāo)之效。

2 組方重視性味

魏佳平主任認(rèn)為中藥復(fù)方不是單純藥物功效的累加，而是針對(duì)疾病病機(jī)辨證后不同性味的配伍，即酸、苦、甘、辛、咸五味及寒、熱、溫、涼四氣配伍，故而在臨證用藥中非常注重性味配伍。分析其用藥規(guī)律，藥味頻數(shù)最多的為辛味，其次為甘、苦味，藥味主要以辛、甘、苦三種為主。《藥性賦》云：“辛能散能行，具有發(fā)汗解表、透疹散風(fēng)、行氣行血等功效，甘能緩能補(bǔ)，具有緩中止痛、調(diào)和藥性、補(bǔ)氣等功能，苦能燥濕降瀉，具有燥濕祛邪、導(dǎo)瘀血下行等作用”，體現(xiàn)以溫陽(yáng)理氣活血為第一要旨。

臨床上多見(jiàn)寒凝血瘀之證，故治法以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀為主，常以桂枝、制川烏、吳茱萸、黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、牛膝、雞血藤、紅花為基礎(chǔ)方，皮膚發(fā)涼麻木感明顯者加肉桂、制附子、熟地黃、威靈仙、獨(dú)活；疼痛明顯者加制延胡索、乳香、制沒(méi)藥、穿山甲片；間歇性跛行，疼痛夜間較甚者加絲瓜絡(luò)、蜈蚣、天龍、土鱉蟲；舌苔黃或膩，脈滑數(shù)，酌加忍冬藤、川連、米仁、黃柏；舌淡，脈沉細(xì)，酌加熟地黃、鱉甲、補(bǔ)骨脂。

同時(shí)針對(duì)病機(jī)增加足浴，方以紅花、乳香、丹參、丁香、雞血藤、沒(méi)藥、虎杖根、鬼箭羽為基本方，皮膚發(fā)涼麻木感明顯加冰片、附子、炮姜、五靈脂、急性子，疼痛較甚加紅藤、附子、當(dāng)歸、紅花、冰片。

3 治療善用多模式

近年隨著對(duì)糖尿病足認(rèn)識(shí)的加深，糖尿病足的治療模式已從原來(lái)的單一手段轉(zhuǎn)變?yōu)橐詢?nèi)科、手術(shù)和外用等方法的綜合治療模式，圍繞其發(fā)病機(jī)制，從改善局部血液循環(huán)和神經(jīng)病變方面著手[5-7]。

魏佳平主任在現(xiàn)代糖尿病足治療模式基礎(chǔ)上認(rèn)為糖尿病足的治療要時(shí)刻留意整體觀。中醫(yī)重視整體觀念，認(rèn)為有諸內(nèi)必形之外。因此，針對(duì)糖尿病足的病情復(fù)雜，癥狀差異較大，以內(nèi)治法為主配合多種治療手段以求內(nèi)外合治，共同奏效。認(rèn)為臨床治療應(yīng)以中西醫(yī)兩種方法、全身治療與局部治療多模式結(jié)合：①全身治療“固本求整”：不僅重視從瘀血論治，也要結(jié)合“心主血”、“肝藏血”、“脾統(tǒng)血”三方面調(diào)整血的正常功能，使瘀血自消達(dá)到治療目的。②糖尿病周圍神經(jīng)病變多累及四肢末梢，血流供應(yīng)較差，全身給藥的療效往往達(dá)不到治療目的，在全身治療基礎(chǔ)之上可配合多種局部治療[8]。③患者情緒低落，易致肝郁氣滯，氣機(jī)升降失司，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，瘀血痼疾愈甚，臨床上在治療用藥的同時(shí)，需適時(shí)考慮患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

魏佳平主任臨床治療倡導(dǎo)多模式治療如中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥泡足、序貫低強(qiáng)度激光等物理外照射法，這種治療模式綜合了熱效應(yīng)、光效應(yīng)和中藥藥效的多重作用，即可以疏通經(jīng)絡(luò)，又調(diào)和氣血，在全身治療的基礎(chǔ)上達(dá)到祛除邪毒的目的。

4 病案舉例

武某，男，63歲。2014年1月9日初診。訴間歇性跛行1個(gè)月余。患者口干多飲6年，近1個(gè)月來(lái)自覺(jué)雙下肢麻木、酸脹，漸有刺痛，夜間明顯，伴皮溫降低，皮色紫暗，足趾甲增厚、變形，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，舌質(zhì)暗淡，舌下瘀筋，脈弦澀。辨證：寒凝血瘀。治法：溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀。方用溫經(jīng)湯加減：吳茱萸3g，當(dāng)歸、赤芍各12g，川芎9g，黃芪15g，桂枝、炮姜各6g，生地、牛膝各12g，甘草3g。水煎分2次內(nèi)服。中藥足浴方：紅花15g，乳香、丹參、雞血藤、沒(méi)藥、虎杖根、鬼箭羽各30g，丁香9g。水煎熱浴，溫度控制在36.5℃～37.5℃，45～60min，每天1次，14天為1個(gè)療程。二診（2014年1月23日）：上方服14劑后，雙下肢麻木、酸脹、漸有刺痛較前明顯好轉(zhuǎn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，舌質(zhì)軟，脈象弦滑。效不更方，繼原方基礎(chǔ)上酌加舒經(jīng)活絡(luò)之味，服藥14劑。擬方：吳茱萸3g，當(dāng)歸、赤芍各12g，川芎9g，黃芪15g，桂枝、炮姜各6g，生地12g，雞血藤30g，威靈仙6g，牛膝12g，甘草3g。水煎分2次內(nèi)服。中藥足浴方：乳香、沒(méi)藥、丹參、紅藤、附子、當(dāng)歸、紅花各30g，冰片15g。水煎熱浴，溫度控制在36.5℃～37.5℃，45～60min，每天1次，14天為1個(gè)療程。三診（2014年2月10日）：服藥14劑，后諸癥減，已可正常行走。繼服14劑及足浴，囑飲食清淡以善后。之后堅(jiān)持足浴3個(gè)月，定期復(fù)查，均無(wú)明顯異常，諸癥亦改善顯效。

按：該案主方原主治瘡瘍久潰不愈之證,現(xiàn)加減用于寒凝血瘀之糖尿病足；方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈為君；當(dāng)歸、川芎，芍藥、丹皮養(yǎng)血祛瘀，通脈止痛，斂瘡生肌為臣；川芎“血中氣藥”活血養(yǎng)血，脫毒生肌，與上藥同用為佐；牛膝活血通經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎，引血下行，為引經(jīng)藥，使藥味直達(dá)下肢；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、益氣固表、脫毒生肌，生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，黃芪與生地在方中同為佐，兩藥同用益氣養(yǎng)陰，使氣充帥血有力，陰足脈道得養(yǎng)，血液得氣助以暢行，使瘀血得散，肢端得以濡養(yǎng)而愈，另一方面生地防止方中溫陽(yáng)行氣之藥傷陰。諸藥同用共奏活血通脈、益氣養(yǎng)陰之效，針對(duì)糖尿病足部潰瘍之病因，使其血脈得通，氣陰得補(bǔ)，潰瘍得愈；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥相配，共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀之功。

［1］關(guān)小宏，李寶軍.糖尿病足流行病學(xué)及糖尿病足截肢（趾）的臨床情況分析［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2012，26-28（4）：406-408.

［2］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：795.

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（收稿：2014-11-11 修回：2014-12-14）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014ZB033）

浙江省中醫(yī)院內(nèi)分泌科（杭州310006）