李春華 易 陽 李 霞

(常州市兒童醫(yī)院感染管理科 213003)

外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是重要救治技術(shù)，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)應(yīng)用越來越廣泛。而危重癥新生兒是發(fā)生導(dǎo)管血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)的高危人群，CRBSI是新生兒PICC的主要和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)美國疾控中心報道，美國平均CRBSI感染率5.3/1000導(dǎo)管留置日，感染患者中死亡率為12% ～25%［1］。發(fā)展中國家NICU的CRBSI感染率2002～2004年為(7.8～18.5)/1000血管內(nèi)置管日，平均為 12.5/1000導(dǎo)管留置日［2］。為監(jiān)控和預(yù)防院內(nèi)感染提供依據(jù)，實(shí)施防控對策。筆者對2009年05月01日～2013年12月31日我院150例新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房施行PICC的的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年5月～2013年12月入住我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，施行PICC的150例患兒臨床資料，其中男性115例、女性35例;住院時間6～179d，平均40d;胎齡(周):≤28周36例，＞28～32周68例，＞32周46例，最小為胎齡26周，最大為生后1月21天。出生體質(zhì)量1000g～3100g(1325.32 ±312.02)，出生體質(zhì)量≤1500g 114例，＞1500～＜2500g25例，≥2500g 11例;新生兒肺透明膜病22例，新生兒呼吸窘迫綜合癥100，顱內(nèi)出血12例，重度窒息7例，壞死性小腸炎3例，高膽紅素血癥6例。治愈好轉(zhuǎn)144例，其他6例。

1.2 資料收集方法 采用回顧性分析方法對病例逐一查閱并制作統(tǒng)一表格進(jìn)行統(tǒng)計登記。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)［2010］187號文件《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》中指出導(dǎo)管相關(guān)血流感染:是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)微生物學(xué)檢查顯示:外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性;或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

1.4 置管方法 PICC置管材料使用美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr單腔硅膠導(dǎo)管。操作方法按PICC穿刺置管操作規(guī)程進(jìn)行［3］。準(zhǔn)確測量患兒雙臂圍，預(yù)測導(dǎo)管置入長度，采取無菌技術(shù)操作，選擇血管進(jìn)行靜脈穿刺后，將PICC導(dǎo)管沿導(dǎo)入鞘送入靜脈，無菌敷料粘貼覆蓋固定，經(jīng)X線攝片證實(shí)導(dǎo)管尖端位置是否正確。我院PICC在新生兒無菌穿刺室進(jìn)行。

1.4 感染率發(fā)生計算方法(1)與住院時間相關(guān)的醫(yī)院感染發(fā)生率:感染例次/1000 NICU住院日。(2)導(dǎo)管相關(guān)血行感染率:導(dǎo)管相關(guān)血行感染/1000血管內(nèi)導(dǎo)管日。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析.計數(shù)資料采用Chi-square或Fisher確切概率法，計量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.0 5為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對資料進(jìn)行單因素分析以確定PICC致血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素，計算各危險因素的發(fā)病率及相對危險度和多因素Binary logistic回歸分析，以確定PICC致血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的獨(dú)立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 新生兒發(fā)生PICC相關(guān)血流感染情況 本組18例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，外周靜脈血培養(yǎng)陽性13例，導(dǎo)管末端血培養(yǎng)陽性5例。醫(yī)院感染發(fā)生率為1.8/1000 NICU住院日，導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為3.87/1000血管內(nèi)置管日(18/4650)。

2.2 病原體分析 18例CRBSI中，獲得病原學(xué)依據(jù)有16例，病原體以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占56.25%(9/16)包括表皮葡萄球菌4例，溶血性鏈球菌2例，華納葡萄球菌2例，人葡萄球菌人亞種1例。另7例分別為屎腸球菌2例、大腸埃希氏菌2例、鮑曼不動桿菌2例、陰溝腸桿菌1例。

表1 新生兒PICC置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染胎兒--新生兒高危因素的單因素分析

≤28 31 5＞28～32 60 8＞32 41 5臍帶異常(例)120 16是12 2羊水糞染(例)χ2=0.68 0.63 χ2=0.54 0.36否否123 15是9 3置管時間(x ± S，d) 23.81 ±8.54 25.12 ±9.03 T=1.21 0.021氣管插管(例) χ2=2.32 0.056否79 8是53 10臍靜脈置管(例)χ2=1.72 0.48否85 12是47 6呼吸窘迫綜合癥(例)χ2=4.32 0.042否32 5是100 13 5min Apgar評分≤7分(例)χ2=13.42 0.005否112 8是20 10

表2 新生兒PICC置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染胎兒--新生兒高危因素的多因素分析(Binary logisti c回歸分析)

3 討論

3.1 在本研究中，醫(yī)院感染發(fā)生率為1.8/1000 NICU住院日，導(dǎo)管相關(guān)血流感染率3.87/1000血管內(nèi)置管日發(fā)生18例CRBSI中，其中培養(yǎng)出病原學(xué)16例，以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占56.25%(9/16)包括表皮葡萄球菌4例，溶血性鏈球菌2例，華納葡萄球菌2例，人葡萄球菌人亞種1例。另7例分別為屎腸球菌2例、大腸埃希氏菌2例、鮑曼不動桿菌2例、陰溝腸桿菌1例。未發(fā)現(xiàn)真菌。病原菌中以凝固酶陰性葡萄球菌為主這與其他研究報道相似［3］。

3.2 通過單因素和多因素的分析發(fā)現(xiàn)，分娩時孕周小(胎齡 ≤32周)、出生體質(zhì)量 ≤1500g、5min Apgar評分≤7分、置管時間、呼吸窘迫綜合征與導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生相關(guān)，多因素分析表明分娩時孕周小、出生體質(zhì)量低、置管時間、5min Apgar評分≤7分是PIC發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的獨(dú)立危險因素?？紤]患兒由于胎齡越小、出生體重越低，則其自身免疫力就越低，皮膚黏膜的屏障功能也更差。發(fā)生CRBSI的機(jī)會就越大。有學(xué)者前瞻性研究ICU新生兒院內(nèi)感染的危險因素，結(jié)果表明出生體重＜1kg是新生兒院內(nèi)感染的最大的危險因素［4、5］。

3.2 CRBSI發(fā)生的因素考慮有以下幾方面:(1)免疫功能:體液免疫方面早產(chǎn)兒B細(xì)胞數(shù)量少，IgG水平低，細(xì)胞免疫方面早產(chǎn)兒細(xì)胞免疫應(yīng)答低下，細(xì)胞因子合成少或受體表達(dá)不足，補(bǔ)體含量低吞噬細(xì)胞功能差，T細(xì)胞數(shù)量少。(2)生物屏障:早產(chǎn)兒角質(zhì)層發(fā)育不成熟，呼吸道黏膜分泌型IgA缺乏，胃酸分泌少，均提示皮膚黏膜屏障功能薄弱，對病原菌高度易感。(3)胎齡和 出生體重:胎齡及出生體重越低，感染發(fā)生率越高。

3.4 有研究表明，置管時間越長，感染的機(jī)會越多，置管時間和多種侵入性操作為導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素［6］。中華醫(yī)學(xué)會2007年制定的血《管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》指出:置管21 d后感染的幾率會大大增加。本研究CRI患兒 PICC時間平均25 d，非 CRI患兒平均23d，故治療結(jié)束后應(yīng)及時拔管，盡可能置管時間控制在21 d以內(nèi)，一旦有臨床感染癥狀或?qū)嶒?yàn)室的感染證據(jù)，也應(yīng)盡早拔管。2002年美國CDC重新修訂了預(yù)防和控制血管內(nèi)裝置相關(guān)性感染的操作指南，提出了控制感染的關(guān)鍵是洗手和無菌操作［7］

3.5 在臨床中，同時應(yīng)注意藥物影響。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用脂肪乳劑的劑量越大、時間越長，發(fā)生感染的幾率就越大［8］。需嚴(yán)格掌握抗菌藥物在新生兒預(yù)防用藥、局部用藥和聯(lián)合用藥的指征，控制抗菌藥物的使用;在使用過程中應(yīng)合理選擇抗菌藥物，減少多藥耐藥菌及真菌引起的二重感染的發(fā)，在臨床中預(yù)防性使用抗生素來防治CRBSI無顯著作用［9］。

可見，CRBSI發(fā)生與多因素有關(guān)，特別是與置管時間、出生體重、胎齡 ，5 min Apgar評分相關(guān)，同時臨床應(yīng)注意合理用藥，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，使PICC更加安全、有效，提高患兒的治愈率及預(yù)后。

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