薛林紅

頸部外傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理

薛林紅

頸部外傷常伴有頸部血管、神經(jīng)、舌體和下頜骨的損傷，并累及咽喉、氣管和食管，易造成窒息和大出血、休克，病死率高，且因傷口與口腔相通，易發(fā)生感染［1］。氣管切開(kāi)術(shù)是搶救頸部外傷，維持呼吸道通暢的急救手術(shù)。做好氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理對(duì)頸部外傷的救治及康復(fù)起到了至關(guān)重要的作用。近年來(lái)本院收治了因各種原因引起的頸部外傷需行氣管切開(kāi)術(shù)的患者20例，經(jīng)急救、手術(shù)和術(shù)后護(hù)理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)就相關(guān)術(shù)后護(hù)理報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組為2008年5月至2013年5月的頸部外傷行氣管切開(kāi)術(shù)的20例患者病例資料。其中男15例，女5例；年齡19～55歲，平均31.5歲。其中交通事故8例、工傷2例、體育運(yùn)動(dòng)中致傷1例、刀砍傷4例、電線切割傷3例、頸刎傷2例。其中閉合性頸外傷2例、開(kāi)放性頸外傷18例。閉合性頸外傷患者雖皮膚無(wú)傷口，但均發(fā)生呼吸困難，術(shù)中見(jiàn)氣管離斷，甲狀軟骨有不同程度受損，其中1例伴有喉返神經(jīng)損傷。開(kāi)放性頸外傷，皆有不同程度氣管離斷，并有頸部、面部、頭皮等處受傷，出血較多。其中喉結(jié)處外翻，不能開(kāi)口發(fā)音，呼吸時(shí)氣體及分泌物自裂口進(jìn)出5例，伴有休克4例，伴有喉返神經(jīng)損傷1例。

1.2手術(shù)方法 在急診術(shù)前準(zhǔn)備和在局部麻醉下行氣管切開(kāi)套管固定，逐層清創(chuàng)縫合，術(shù)后置胃管、鼻飼管，抗炎補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療。其中術(shù)后10d拔除氣管套管7例，2周拔除氣管套管8例，4周拔除氣管套管3例，帶氣管套管出院2例。

2　相關(guān)護(hù)理

2.1環(huán)境及物品管理 （1）將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的單人病室內(nèi)，室溫22℃，濕度60%～70%，室內(nèi)應(yīng)用加濕器，每日用消毒液拖地。紫外線消毒室內(nèi)空氣1h，限制人員探視。（2）備用物品準(zhǔn)備：床頭備同號(hào)氣管套管，氣管擴(kuò)張器，生理鹽水，吸引器，氣管內(nèi)吸痰盤(pán)及吸痰用物（更換1次/4h），急救藥品和物品，物品妥善放置，以備急需。

2.2心理護(hù)理 患者由于意外受傷突然住院，陌生的環(huán)境、創(chuàng)面劇烈疼痛、氣管切開(kāi)后無(wú)法言語(yǔ)等使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮和恐懼?；颊呷朐簳r(shí)病情急，但大多數(shù)意識(shí)清楚，醫(yī)護(hù)人員不僅需要以最佳的技術(shù)和最快的速度進(jìn)行各種急救治療、護(hù)理操作，搶救患者的生命，還要做好疾病宣教，告知疾病的相關(guān)知識(shí)。在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)給予適當(dāng)?shù)陌参亢托睦硎鑼?dǎo)，使患者具有安全感，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其焦慮和恐懼心理。針對(duì)氣管切開(kāi)患者語(yǔ)言溝通障礙，護(hù)理人員要設(shè)法與患者建立非語(yǔ)言的溝通方式［2］，可書(shū)寫(xiě)的患者給予寫(xiě)字板用文字表達(dá)需求。充分發(fā)揮家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，患者的家屬、朋友、單位同事主動(dòng)支持，給患者寫(xiě)一些鼓勵(lì)的卡片或語(yǔ)言錄音，陪同患者度過(guò)氣管切開(kāi)期。尤其是自刎的和被人傷害的患者更為重要。

2.3保持呼吸道通暢 （1）吸痰：吸痰是保持呼吸道通暢的首要措施。吸痰前鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰。吸痰過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰前后給予患者純氧1～2min，并嚴(yán)密觀察生命體征。選擇合適的吸痰管，一般吸痰管的直徑不應(yīng)超過(guò)氣管套管內(nèi)徑的1/2。吸痰管下氣道過(guò)程中要輕柔，不可過(guò)深，一般≤15cm。每次吸痰時(shí)要旋轉(zhuǎn)提拉，時(shí)間≤15s，連續(xù)吸引≤3次。吸痰時(shí)負(fù)壓不宜過(guò)大，一般10.7～16.0kPa（80～120mmHg），避免吸力過(guò)大加重黏膜損傷以及血氧飽和度降低過(guò)快。研究［3］表明對(duì)比使用小負(fù)壓（13.3～20.0 kPa）吸痰和大負(fù)壓（20.0～26.7kPa）吸痰，均能引起患者血氧飽和度相對(duì)下降，心率、平均動(dòng)脈壓相對(duì)升高，但使用小負(fù)壓吸痰可縮短血氧飽和度恢復(fù)至基線的時(shí)間。分泌物粘稠者，可經(jīng)套管內(nèi)先滴入生理鹽水后再吸引。（2）氣道濕化：氣管切開(kāi)后患者上呼吸道的加溫加濕功能喪失，呼吸道濕化不足可使呼吸道的分泌物變得粘稠，使纖毛運(yùn)動(dòng)受阻，同時(shí)患者咳嗽反射受抑制，分泌物潴留在氣管中，可誘發(fā)肺部感染［4］。合理的呼吸道濕化，可起到稀釋痰液，使痰液及時(shí)排出以保持呼吸道通暢，保持氣道濕潤(rùn)，消炎抗菌，有效預(yù)防肺部感染的作用。用微泵以輸液方式將常用生理鹽水通過(guò)頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在4～6滴/min，每晝夜≥200ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。另外還可霧化吸入，其濕化作用為最好，具有面積廣，作用均勻等優(yōu)點(diǎn)，予生理鹽水10ml+沐舒坦15mg霧化吸入治療，每次15～20min，2～3次/d。氣管套管口覆蓋1～2層濕紗布。

2.4嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后予低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，觀察并記錄患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，并發(fā)休克的患者術(shù)后注意觀察休克癥狀是否改善、好轉(zhuǎn)。注意觀察創(chuàng)口及套管內(nèi)有無(wú)出血，皮下有無(wú)氣腫、氣胸等并發(fā)癥，若患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、血氧飽和度降低，應(yīng)及時(shí)吸痰。并注意觀察及記錄痰液的顏色、性狀、量。定時(shí)給予相關(guān)檢查，如CT及氣道纖維支氣管鏡，觀察氣道內(nèi)肉芽及黏膜情況有無(wú)改善以及氣道套管有無(wú)變形、管內(nèi)有無(wú)痰痂等，定期檢查血常規(guī)觀察患者有無(wú)感染指征。

2.5預(yù)防感染 （1）氣管切開(kāi)口的護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，更換氣管切開(kāi)處敷料，2次/d，0.5%碘伏消毒，有污染時(shí)及時(shí)更換。內(nèi)套管4～6h取出清洗1次。外管在術(shù)后1周內(nèi)，竇道未形成前勿更換，以防插入困難。要妥善固定氣管套管，固定套管的紗布帶松緊適宜，以可容1指為宜，既可防止套管脫出，又可防止套管在氣道內(nèi)上下移動(dòng)損傷氣管黏膜及周?chē)芏鴮?dǎo)致遲發(fā)性大出血［5］。躁動(dòng)患者可約束四肢，翻身、拍背、搬動(dòng)時(shí)注意防止氣管套管滑出。（2）加強(qiáng)口腔護(hù)理：用口泰漱口2次/d，防止口腔感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6飲食護(hù)理 術(shù)后1周內(nèi)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。由于患者術(shù)后失去吸流作用，在進(jìn)食時(shí)應(yīng)將食物放到口腔的中后部，以利吞咽。對(duì)于呼吸和吞咽功能失調(diào)進(jìn)食時(shí)易發(fā)生誤吸者，進(jìn)食時(shí)可取坐位或半坐位，吞咽前作深吸氣，屏住呼吸后將食物咽入。并發(fā)氣管食管瘺、吞咽肌麻痹等患者則應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食。術(shù)后置鼻飼管的4例，經(jīng)過(guò)合理的鼻飼管護(hù)理，在術(shù)后7～10d均拔除鼻飼管順利改為進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

2.7預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 （1）肺部感染：患者術(shù)后第3天改半坐臥位；扣背1次/2h；鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)吸痰。遵醫(yī)囑予生理鹽水100ml+頭孢替胺針2.0g靜脈滴注，2次/d。連續(xù)使用1周后停止。（2）聲音嘶啞：頸部外傷致一側(cè)喉返神經(jīng)受傷2例，術(shù)后拔除氣管套管后出現(xiàn)聲音嘶啞?；颊咝g(shù)后一直予怡神保針0.5mg肌肉注射，1次/d，拔管出現(xiàn)聲音嘶啞后予鼠神經(jīng)因子20μg 肌肉注射，1次/d。

2.8拔管護(hù)理 氣管切開(kāi)術(shù)后，若病因已消除，呼吸道通暢，咳嗽功能恢復(fù)正常，則應(yīng)拔除氣管套管，以恢復(fù)生理性呼吸。拔管前應(yīng)先試堵管24～48h，無(wú)呼吸困難再拔除。堵管期間應(yīng)密切觀察，若有呼吸困難，則應(yīng)立即拔出堵管。拔管后清除切口分泌物，用碟形寬膠布將切口拉緊，數(shù)日后即可愈合。

2.9帶管出院患者的護(hù)理有2例患者需帶管出院，出院前應(yīng)指導(dǎo)患者或家屬護(hù)理的方法和要點(diǎn)。

3　結(jié)果

20例患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)氣管內(nèi)出血、窒息等并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生皮下氣腫5例，術(shù)后均自行吸收。并發(fā)肺部感染2例，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。18例順利拔管后出院，有2例堵管后有胸悶、氣促不適予帶管出院，出院3個(gè)月、6個(gè)月后來(lái)院拔管后無(wú)不適。頸部外傷并發(fā)喉返神經(jīng)損傷2例，1例用藥40d后明顯好轉(zhuǎn)。1例用藥60d后略有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。隨訪6～12個(gè)月，除1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療患者聲音略嘶啞外，其余患者均無(wú)明顯后遺癥。

4　討論

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救頸部外傷、維持呼吸道通暢的搶救措施，做好氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理對(duì)頸部外傷的治療起到至關(guān)重要的作用。頸部外傷系突發(fā)性損傷，病勢(shì)兇險(xiǎn)，病死亡率高，患者常伴有強(qiáng)烈的焦慮和恐懼心理，做好心理護(hù)理非常重要，尤其是針對(duì)自刎的和被人傷害的患者。術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，妥善固定氣管套管以防滑出，做好吸痰及氣道濕化，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染，可有效地提高氣管切開(kāi)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。做好帶管出院患者的宣教，指導(dǎo)患者氣管套管相應(yīng)的護(hù)理措施，提高帶管出院患者的生活質(zhì)量，為順利拔除氣管套管起到了重要的作用。

1 蘇鴻煕.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.247～248.

2 程春霞.132例氣管切開(kāi)患者心理需求的調(diào)查與護(hù)理.丹東醫(yī)藥，2009，18（1）：59～61.

3 徐瑾媛，李曉芳.吸痰負(fù)壓對(duì)ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)及氧合的影響.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（17）：13～14.

4 林倩君，區(qū)潔芬.2種呼吸道濕化方法在氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用與比較.當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2009，16（2）：62～63.

5 譽(yù)鐵鷗，周立信，方濱，等.經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在ICU病人人工氣道建立中的應(yīng)用.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（3）：316～318.

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