李　琴　劉鴻芹　姚英燕　劉友省

持續(xù)低壓控量膀胱沖洗在回腸新膀胱術后的應用及觀察

李琴劉鴻芹姚英燕劉友省

膀胱腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)常見的腫瘤，膀胱全切除、回腸代膀胱術是治療膀胱腫瘤常用的手術方法之一［1］?；啬c新膀胱具有腸固有的生理特性即黏液分泌，而且黏液分泌量較多，易造成膀胱引流管的堵塞和尿液排出不暢，給患者造成不同程度的不便和痛苦，甚至可導致腸瘺、盆腔感染、腎積水、新膀胱尿瘺及破裂等嚴重并發(fā)癥［2］。本文針對此類手術術后的護理進行了分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院2012年1月至2013年9月期間行全膀胱切除+回腸代膀胱術的術后患者共13例。其中男11例，女2例；年齡43～72歲，平均60.2歲。病理學分類：膀胱移行細胞癌11例，鱗狀上皮細胞癌1例，低分化腺癌1例。住院19～58d，平均32.9d。

1.2方法 物品準備：18-22F貝朗三腔硅膠氣囊導尿管1根、潔瑞超低密度聚乙烯輸液器1副、0.9%生理鹽水500ml?；颊呷〉桶肱P位，沖洗液高度略高于病床平面40～50cm，低壓［20～30cmH2O（1cmH2O=0.098KPa）］輸注，溫度（35.5±1.5）℃。沖洗器使用潔瑞超低密度聚乙烯輸液器，上端連接0.9%生理鹽水500ml，下端連接三腔氣囊導尿管沖洗端，嚴格無菌操作，24h更換輸液器。術后當天開始采用密閉式瓶裝0.9%生理鹽水2000～2500ml/24h（即83～104ml/h≈28～35滴/min），術后第3天起采用密閉式瓶裝0.9%生理鹽水1000ml/24h（即約42ml/h≈14滴/min）進行膀胱沖洗，依據(jù)腸代膀胱（貯尿囊）黏液分泌的規(guī)律及特點，代膀胱內(nèi)腸黏液的分泌量在術后第3天最少（平均106.18mg/cm2），術后第7天最多（平均230mg/cm2），以后逐漸減少［3］。故在術后第3天開始采用0.9%生理鹽水50ml×2次/d，第7天左右增加0.9%生理鹽水50ml×（3～4）次/d，間斷膀胱低壓沖洗至術后第15天左右，黏液多者反復沖洗。

2　觀察護理

2.1持續(xù)低壓控量膀胱沖洗意義 持續(xù)低壓控量膀胱沖洗較以往的膀胱沖洗能更有效地保持導尿管引流通暢，術后第3天開始增加間斷膀胱沖洗直至術后第15天左右，能有效地預防導尿管阻塞以及膀胱漏尿貯尿囊感染，切口延遲愈合等并發(fā)癥。沖洗液對膀胱壁的壓力主要與沖洗液的流速和沖洗器的懸掛高度有關，沖洗速度過快，可造成對膀胱壁的機械性損傷，沖洗器與床面距離＜40cm時，膀胱內(nèi)壓力較小，不易沖凈膀胱內(nèi)血凝塊及殘存組織碎片，沖洗器與床面＞80cm可導致患者呼吸困難、發(fā)紺、腦水腫、肺水腫，血壓突然升高，甚至意識障礙、煩躁不安等?？刂茮_洗液的量：過多沖洗液易使新膀胱壓力過大吻合口易裂開，過少沖洗液則無沖洗效果，遵守“進多少，出多少”的原則；沖洗30～50ml/次，≤60ml，避免用力回抽，會造成新膀胱黏膜創(chuàng)傷。回腸新膀胱術后膀胱容量小，沖洗時，可夾閉膀胱造瘺管1.0～1.5h，以盡早恢復膀胱容量和膀胱貯尿功能，亦可使沖洗液和腸黏液充分混勻，不易堵塞。

2.2病情觀察 沖洗過程中注意觀察患者有無腹痛、黏液量、引流液量的變化、沖洗液顏色等。若出現(xiàn)盆腔引流管引出黃色尿樣液體，量多，三腔導尿管引出尿液明顯減少，并伴腹痛、腹脹明顯加重伴發(fā)熱，即可判斷尿瘺發(fā)生；若出現(xiàn)精神不振、腹脹、腹部膨隆，體溫偏高，腹部切口有黃色分泌物滲出即腹腔引流管引出少量糞便樣液體，即可B超檢查確診腸梗阻；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩擊痛，腹脹，亦可在B超下確診腎積水。觀察尿量、尿色變化，要求尿量＞30ml/h（總尿引出量-沖入量）擠壓導尿管30min/次，方法為從下往上擠壓導尿管可通過增大尿管的壓力借助尿管形態(tài)的改變促使分泌物流出，也可囑患者配合，勤更換體位便于更好沖洗稀釋黏液。

2.3貝朗三腔氣囊導尿管的護理 留置三腔導尿管的目的是使新膀胱吻合口愈合，尿管從尿道插入新膀胱引出尿液、腸液，根據(jù)引流液顏色、性狀及時調(diào)整沖洗速度和沖洗液［4］。須妥善固定導尿管，防止脫落，以保持引流管通暢。嚴密觀察尿液引出液的顏色、性狀，有無血凝塊等，有無腹脹、腹痛感，出量＞入量。保持沖洗進入液量、速度=導尿管出液量、速度，記錄每小時出入量。除持續(xù)低壓控量膀胱沖洗外，每4～5h用5%碳酸氫鈉50ml沖洗膀胱，以減少黏液分泌，防止黏液堵塞導尿管。若膀胱內(nèi)有血凝塊堵塞尿管，可對輸液器、引流管交替進行手動加壓，3～5min/次，加壓次數(shù)、時間長短視血凝塊情況而定，先將輸液器纏繞并攏的手指2～3圈，捏動纏繞的管子向膀胱內(nèi)加壓；再以同樣的方法對引流管加壓，交替進行；當有大的血塊堵塞時，可將導尿管與引流袋分離，捻搓導尿管使血塊粉碎，直接排入彎盤，加快排出量。慎用注射器沖洗。

2.4住院期間飲水及排尿功能指導 腸道功能基本恢復進行鍛煉，循序漸進，本組患者術后第8～9天開始進食，飲水量＞2500ml/d。留置導尿管期間，可定時開放導尿管，每3～4h開放1次，在開放導尿管時，囑患者做排尿動作，主動增加腹壓或用手掌壓下腹部，使尿液排出，并指導患者做收縮肛門括約肌及仰臥抬臀的動作，訓練4～6次/d，30min/次，重復10次。定時排尿訓練：一般患者術后3周新膀胱造瘺口愈合，在導尿管拔除前3天應夾閉尿管，放尿1次/30min，當膀胱容量達到150ml左右時可拔除尿管。＞400ml的膀胱容量會讓患者有較滿意的控尿能力，而在訓練貯尿功能的同時，也應引導患者體驗新膀胱在不同充盈狀態(tài)時的感覺，囑其定時排尿，逐漸建立接近生理狀態(tài)的排尿習慣，使大腦皮層建立新的貯尿、排尿反射，在增加膀胱容量時，要注意必要的尿流動力學檢查和上尿路功能檢測［5］。為了保證患者夜間充分睡眠，減少排尿次數(shù)，囑咐患者傍晚后少飲水，夜間值班護士需喚醒患者隨意排尿1次/3h。

3　小結(jié)

原位回腸新膀胱術手術難度大，創(chuàng)傷重，手術時間長，因此對術后護理提出了更高的要求，膀胱全切回腸代膀胱術是臨床一種療效確切的理想的膀胱替代術，手術損傷小，恢復較快。作者認為精心的術后觀察與護理以及患者恢復期代膀胱功能性訓練是確保手術成功的關鍵因素。本組13例膀胱癌患者，首先根治性膀胱切除，再取回腸作為新膀胱，和輸尿管及后尿道做隧道吻合，術后使用持續(xù)低壓控量膀胱沖洗方法，加強術后的尿量觀察，及時發(fā)現(xiàn)尿瘺、腸梗阻、腸瘺及腎積水等并發(fā)癥，做好相應的護理，保持三腔氣囊導尿管通暢，加強新膀胱排尿功能的訓練及飲水指導是本手術護理關鍵，有助于提高患者生活質(zhì)量，提高手術療效，以促進其康復。

1 黃國華，葛根，孫錫林.簡明泌尿外科學.南昌：江西科學技術出社，1996.238.

2 周玉虹.回腸代膀胱術后患者代膀胱腸黏液分泌規(guī)律的研究.中華護理雜志，2004，39（8）：571.

3 陳穎，冷菲菲，高英，等.膀胱腫瘤行膀胱全切回腸代膀胱術的護理.實用腫瘤學雜志，2009，23（99）：69～72.

4 丁萍.重建膀胱術后患者排尿功能的訓練.中華護理雜志，2004，39（10）：755.

5 張玉枝，謝玉環(huán)，孫吉花，等.膀胱癌行回腸膀胱術9例術后護理.齊魯護理雜志，2008，14（8）：73.

310022浙江省腫瘤醫(yī)院ICU