王曉剛　吳曉俊

手術(shù)治療探討胰腺鉤突癌療效分析

王曉剛吳曉俊

目的 探討胰腺鉤突癌（PUPC）手術(shù)切除方式。方法 對2007年1月至2013年1月手術(shù)治療PUPC 17例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 10例行經(jīng)典Whipple術(shù)，其余有4例因癌腫侵犯腸系膜上靜脈（SMV）側(cè)壁行靜脈壁部分切除修補術(shù)，2例因癌腫浸潤包裹SMV行靜脈部分切除人造血管置換術(shù)，1例因癌腫浸潤SMV和腸系膜上動脈（SMA），行動、靜脈人造血管聯(lián)合置換術(shù)。本組手術(shù)無死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者5例，切口感染1例，胃腸吻合口漏1例，胰漏1例，乳糜漏2例，均經(jīng)保守治療痊愈。隨訪16例，失訪1例。術(shù)后生存期3～30個月，中位生存期12.1個月。結(jié)論 PUPC雖然早期診斷困難、易侵犯周圍血管、 預(yù)后較差，其與腫瘤解剖位置有關(guān)，而非腫瘤侵襲性行為，具有相當(dāng)高的手術(shù)切除率 。

胰腺癌 胰十二指腸切除術(shù) 人工血管

胰腺鉤突部癌（PUPC）早期可不出現(xiàn)黃疸，亦較難發(fā)現(xiàn)，與腸系膜上血管，腹主動脈等關(guān)系密切，手術(shù)治療較胰頭癌更為困難。本院于2007年1月至2013年1月手術(shù)治療PUPC 17例，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組17例，男11例，女7例；年齡48～72歲（平均67.2歲）。首發(fā)癥狀：上腹部不適10例，體重減輕3例，黃疸4例，腹部體檢均未捫及包塊。全部患者行B超，胰腺薄層CT，磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查明確診斷，如發(fā)現(xiàn)癌腫侵犯腸系膜上靜脈（SMV），腸系膜上動脈（SMA）則行CT血管造影（CTA）檢查明確侵犯范圍和程度。SMV受侵6例 、SMA和SMV受侵1例、無腹主動脈受累；17例行CA19-9檢查，16例高于正常。17例患者肝功能均為A級或者B級，無C級。

1.2手術(shù)方法 經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下手術(shù)，進腹后全面探查，排除腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜表面、盆腔腹膜及肝表面等處種植轉(zhuǎn)移后，做Kocher切口并游離十二指腸第一、二段及胰頭后方至腹主動脈左緣，切開胰腺下緣腹膜，顯露SMV，探查腸系膜上血管有無受侵犯及侵犯程度。最關(guān)鍵是胰鉤突與腸系膜血管蒂的解剖探查，即能否將SMV的“胰后干”［1］右側(cè)壁及背側(cè)從鉤突分離，以決定是否聯(lián)合血管切除。無腸系膜血管浸潤則行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)（PD）。發(fā)現(xiàn)癌腫浸潤部分SMV則行靜脈壁部分切除的PD。發(fā)現(xiàn)SMV或整個腸系膜上血管蒂已被浸潤包裹則行SMV部分人造血管置換術(shù)或SMV及SMA部分人造血管置換術(shù)。

2　結(jié)果

10例行經(jīng)典Whipple術(shù)，其余有4例因癌腫侵犯SMV側(cè)壁行靜脈壁部分切除修補術(shù)，2例因癌腫浸潤包裹SMV行靜脈部分切除人造血管置換術(shù)，1例因癌腫浸潤SMV和SMA，行動、靜脈人造血管聯(lián)合置換術(shù)。本組手術(shù)無死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者5例，切口感染1例，胃腸吻合口漏1例，胰漏1例，乳糜漏2例，均經(jīng)保守治療痊愈。隨訪16例，失訪1例。術(shù)后生存期3～30個月，中位生存期12.1個月。

3　討論

胰腺鉤突位于胰頭下后方，前方為SMA、SMV，后方為腹主動脈，下方為十二指腸水平部，發(fā)生于鉤突部的腫瘤早期不壓迫膽總管而不引起黃疸，因而較難發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者以上腹部不適，體重減輕等為首發(fā)癥狀。對無黃疸的患者CA19-9是較為敏感的血清標(biāo)志物，本組敏感度為94.1%（16/17）。其中2例患者CA19-9＞1000IU/L并未出現(xiàn)黃疸。對中老年患者出現(xiàn)上腹部不適、乏力、消瘦等表現(xiàn)而診斷不明時，應(yīng)警惕PUPC的存在，檢查CA19-9，及時作CT檢查可減少漏診的發(fā)生。螺旋CT胰腺薄層增強掃描對胰腺鉤突部腫瘤的檢出及定性有關(guān)鍵作用，本組患者CT術(shù)前病灶檢出率為100%，切除腫瘤標(biāo)本最小直徑約15mm。

腸系膜上動脈周圍的解剖分離會引起嚴(yán)重的乳糜漏，本組術(shù)后出現(xiàn)2例乳糜漏，引流2個月后痊愈。SMA置換要注意保護第一分支結(jié)腸中動脈，吻合前充分游離動靜脈，縮短吻合時間。該例患者同時阻斷SMA、SMV，術(shù)中全身肝素化，吻合時間45min。SMV、SMA聯(lián)合人造血管置換增加手術(shù)時間，吻合要求較高，術(shù)后患者存活9個月，遠(yuǎn)期效果并不理想，該術(shù)式選擇需要更多例數(shù)積累。

由于胰腺鉤突與SMA、腸系膜上靜脈-門靜脈（SMV-PV）、腹主動脈等大血管毗鄰，并且該部位的腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致鉤突部腫瘤切除率低。Birk等［2］報道其手術(shù)切除率為30.1%，其原因主要是腫瘤侵犯血管。目前研究證明［3］，腫瘤侵犯SMV、PV是腫瘤局部蔓延的一種征象，而不是腫瘤侵襲性生物學(xué)行為，與提示預(yù)后惡劣的組織學(xué)參數(shù)無關(guān)；聯(lián)合靜脈切除者與未切除靜脈的標(biāo)準(zhǔn) Whipple手術(shù)預(yù)后相同，但前者保證了腫瘤切除和PD的完成。因此，SMV、PV局部浸潤不是PUPC根治手術(shù)治療的禁忌證。對確定腫瘤已浸潤血管者，應(yīng)積極采取聯(lián)合靜脈切除的整塊切除術(shù)，原發(fā)腫瘤切除也為后續(xù)綜合治療創(chuàng)造條件。術(shù)后為預(yù)防出現(xiàn)吻合口血栓形成，可用小劑量肝素皮下注射，出院后的6個月內(nèi)亦需口服華法林等抗凝藥，以保持人造血管的遠(yuǎn)期通暢。

1 李森，宋欽華，林開祥，等.腸系膜上靜脈“胰后干”和門靜脈干測量及臨床意義.肝膽胰脾外科雜志，1995，2（1）：240～242.

2 Birk D，Sehoenberg M H，Gansauge F，et al.Carcinoma of the head of the pancreas arising from the uncinate process.Br J Surg，1998，8（5）：498～501.

3 王枕宇摘譯.十二指腸切除術(shù)伴腸系膜上靜脈門靜脈匯合部切除治療胰頭 癌生存期.國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，1998，2（5）：372.

314000浙江省嘉興市第一醫(yī)院肝膽外科