葛方紅　謝國(guó)棟　顧紅芳　楊百霞★　李擁軍

綜合療法治療肺癌合并上腔靜脈綜合征19例臨床觀察

葛方紅謝國(guó)棟顧紅芳楊百霞★李擁軍

目的 觀察綜合療法治療肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）的臨床療效及不良反應(yīng)。方法 對(duì)19例肺癌合并SVCS患者行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入，化療以及行三維適形放療（3-DCRT）的綜合療法。評(píng)價(jià)療效及毒副反應(yīng)，并隨訪患者的生存情況。結(jié)果 患者癥狀緩解時(shí)間為治療后2～7d，腫瘤總有效率（CR + PR）17例（89.47%）。6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月生存率分別為94.74%（18/19）、68.42%（13/19）、47.37%（9/19）。不良反應(yīng)主要為骨髓抑制、放射性肺炎和胃腸道反應(yīng)，以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為主，無治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 綜合療法（3-DCRT聯(lián)合支架植入、化療）治療肺癌合并SVCS 可迅速有效緩解梗阻癥狀，療效確切，且患者耐受性良好。

肺癌 上腔靜脈綜合征 三維適形放療 血管內(nèi)支架植入 綜合治療

上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）為臨床上較為常見的腫瘤急癥之一，是由各種原因引起的上腔靜脈受壓或阻塞導(dǎo)致上腔靜脈血流部分或完全阻斷所產(chǎn)生的一系列癥候群，75%～81%上腔靜脈綜合征由支氣管肺癌引起［1］，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、憋喘、胸痛、顏面及上胸部浮腫、紫紺等，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致缺氧和顱內(nèi)壓增高，需緊急處理以緩解癥狀。作者自2009年1月至2013年1月對(duì)收治的肺癌合并SVCS 患者19例，采用三維適形放療（3-DCRT）聯(lián)合血管內(nèi)支架植入及化療的綜合治療措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組19例患者中，男11例，女8例；年齡48～74歲，中位年齡57歲。所有患者均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查確診，其中肺鱗癌9例、腺癌4例、小細(xì)胞肺癌6例，均為首次出現(xiàn)SVCS。根據(jù)2002年UICC肺癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：ⅢA期6例、ⅢB期8例、Ⅳ期5例。Kamofsky 評(píng)分均＞60分。臨床表現(xiàn)：患者均出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、咳嗽、胸痛、聲音嘶啞、顏面部充血、上肢腫脹、頸靜脈充盈及紫紺等癥狀。所有患者治療前64排CT檢查均提示上腔靜脈明顯受壓、狹窄，伴有側(cè)支循環(huán)形成。

1.2綜合治療方法 （1）血管內(nèi)支架植入治療：局麻下采用Seldinger法穿刺右側(cè)股靜脈，穿刺成功后植入血管鞘，引入導(dǎo)絲及導(dǎo)管至上腔靜脈右心房段，尋找上腔靜脈的狹窄間隙，成功穿越狹窄段后行DSA造影檢查，用以確定狹窄的部位、程度和范圍，同時(shí)觀察有無血栓及瘤栓。選擇合適大小的自膨脹支架（較上腔靜脈直徑大10%～20%，較狹窄病變長(zhǎng)約1～2 cm）后，沿導(dǎo)絲送入支架推送器，將支架精確定位于上腔靜脈狹窄處并緩慢釋放支架，釋放后再次行DSA造影，觀察支架位置、擴(kuò)張程度及血流通過情況，并決定是否行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。術(shù)后3d低分子肝素4000U，皮下注射，1/12 h，隨后以口服華法林維持抗凝6個(gè)月，劑量根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）值予以調(diào)整，維持INR值2.0～3.0為宜。治療同時(shí)給予激素、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。（2）常規(guī)化療：支架植入術(shù)后第3天開始行全身化療，小細(xì)胞肺癌采用EP方案，非小細(xì)胞肺癌采用TP或GP方案?；熯B續(xù)2個(gè)周期，21～28d為1個(gè)周期，第2個(gè)周期化療與放療同步，治療同時(shí)給予止吐、升白細(xì)胞等對(duì)癥治療。（3）三維適形放療：所有病例均在放射治療計(jì)劃系統(tǒng)下接受3D-CRT技術(shù)治療。采用Elekta Precise醫(yī)用直線加速器。應(yīng)用CT進(jìn)行模擬定位，將圖像信息傳至TPS系統(tǒng)，勾畫腫瘤靶體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計(jì)劃靶體積（PTV），GTV包括腫瘤原發(fā)灶、縱隔及同側(cè)肺門淋巴結(jié)，GTV周邊外放0.5～1.0cm 構(gòu)成CTV，CTV外放0.5～1.0cm構(gòu)成PTV，通過劑量體積直方圖（DVH）優(yōu)化放療計(jì)劃，一般設(shè)4～6個(gè)適形照射野，保證＞95%劑量曲線包繞計(jì)劃靶區(qū)，使用6MV-X線行3-DCRT，常規(guī)分割2Gy/次，5次/周，總劑量達(dá)50～60Gy /5～6周。放療期間根據(jù)患者病情給予抗炎、激素、升白細(xì)胞及活血化瘀等對(duì)癥支持治療。

1.3療效評(píng)價(jià)及隨訪 臨床療效分為完全改善（患者癥狀、體征完全消失）、部分改善（患者癥狀、體征部分消失）及無效（患者癥狀、體征無改善）。腫瘤消退的近期客觀療效判定標(biāo)準(zhǔn)按WHO標(biāo)準(zhǔn)，即完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD），CR + PR 為總有效率（RR）。生活質(zhì)量（QOL）參考Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS），KPS評(píng)分增加≥10分為QOL改善，減少≥10分為QOL下降，變化＜10 分為QOL穩(wěn)定。不良反應(yīng)按照NCI標(biāo)準(zhǔn)分為4 級(jí)。治療前后及治療過程中定期行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查，治療后根據(jù)患者癥狀和體征好轉(zhuǎn)程度及胸部CT/MRI 征象評(píng)價(jià)療效，并每3～6個(gè)月進(jìn)行隨訪，共隨訪18個(gè)月，無失訪病例，隨訪率為100%。

2　結(jié)果

2.1近期療效及生存率 所有患者的咳嗽、胸痛、聲音嘶啞、顏面上肢腫脹、頸靜脈充盈、紫紺等上腔靜脈綜合征癥狀及體征在治療后2～7d均有明顯的改善，患者的精神、食欲、睡眠及疲乏等日常生活治療均得到不同程度的改善。19例患者中，完全緩解（CR）7例（36.84%），部分緩解（PR）10例（52.63%），無變化（NC）2 例（10.53%），總有效率（CR + PR）17例（89.47%）。6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月生存率分別為94.74%（18/19）、68.42%（13/19）、47.37%（9/19）。

2.2不良反應(yīng) 血管內(nèi)支架植入術(shù)后，未出現(xiàn)如心臟血管破裂、肺栓塞、急性肺水腫、急性心衰、支架移位、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥包括疼痛、發(fā)熱、穿刺點(diǎn)血腫、支架膨脹不充分等?；⒎暖煹牟涣挤磻?yīng)主要為骨髓抑制，19例患者全部出現(xiàn)白細(xì)胞下降，其中Ⅲ～Ⅳ°白細(xì)胞下降8例，Ⅲ～Ⅳ°血小板下降6 例；15例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級(jí)急性胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為腹脹、腹痛及嘔吐等癥狀；放射性肺炎Ⅰ+Ⅱ級(jí)9例，其它不良反應(yīng)放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)10例；所有患者經(jīng)對(duì)癥處理后如期完成治療計(jì)劃，無治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

肺癌合并SVCS后生存時(shí)間短，易出現(xiàn)多臟器轉(zhuǎn)移，除去癌腫的病理類型和上腔靜脈自身的解剖特點(diǎn)外，壓力和高粘狀態(tài)是造成患者死亡和各種合并癥的重要病理基礎(chǔ)［2］。目前肺癌合并SVCS常用的治療手段包括手術(shù)、放療、化療等，但均有其不足之處。SVCS經(jīng)手術(shù)治療的病死率及其并發(fā)癥的發(fā)生率高，中位生存期不如放、化療［3］。血管內(nèi)支架植入治療近年來日益成為SVCS治療的新技術(shù)，為血管狹窄及閉塞性病變的治療提供了一種全新的治療方法［4］，可迅速恢復(fù)狹窄或阻塞的上腔靜脈血流，且見效快、療效確切，在短期內(nèi)可改善患者的臨床癥狀和體征，提高患者的精神、食欲及睡眠等日常生活質(zhì)量，目前已得到廣泛認(rèn)可［5～7］。肺癌壓迫或侵犯所致的SVCS應(yīng)用血管內(nèi)支架植入治療，雖可迅速緩解癥狀，但僅是一種姑息性的治療手段。Garcia等［8］對(duì)44例SVCS行血管內(nèi)支架治療，術(shù)后的隨訪結(jié)果顯示32例惡性腫瘤致SVCS的患者最后死于腫瘤進(jìn)展，平均生存時(shí)間為193 d。因此，在上腔靜脈梗阻得到解除后，應(yīng)注重對(duì)原發(fā)病灶本身的治療。對(duì)于化療敏感的小細(xì)胞肺癌及病變較廣泛、需要照射的范圍過大的患者先作全身化療，其優(yōu)點(diǎn)是可避免放射治療開始時(shí)引起的暫時(shí)性水腫導(dǎo)致病情一過性加重，同時(shí)可預(yù)防和控制腫瘤的擴(kuò)散?；煈?yīng)選用作用快的周期非特異性藥物，劑量應(yīng)適當(dāng)偏大，最好同時(shí)給予激素以減輕反應(yīng)。但單純化療有效率低。許爾屹等［2］對(duì)32例肺癌合并上腔靜脈綜合征的診治分析顯示，25例單純化療患者，17例腫瘤經(jīng)化療后縮小，總有效率（ CR + PR）為 68%。3-DCRT 較普通放療有更高的射野精度、更合適的腫瘤受量、更小的正常組織受量，優(yōu)勢(shì)在于以處方劑量合理覆蓋病變范圍，可最大限度地提高靶區(qū)放療劑量，同時(shí)減少靶區(qū)周圍正常組織和重要器官的受照劑量，可顯著增加腫瘤的局部控制率并減少正常組織急性不良反應(yīng)和晚期放射性損傷，改善患者治療后生存質(zhì)量，并最終提高肺癌患者生存率［9，10］。而放、化療結(jié)合的綜合治療方法能更有效地發(fā)揮減癥治療和病因治療的作用，較單純化療或放療有更好的臨床療效［11，12］。

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226361 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院