張 杰，徐世強(qiáng)，張國(guó)楠△

(1．廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，南寧530021;2．四川省腫瘤醫(yī)院，成都610041)

卵巢上皮性癌(epithelial ovarian cancer，EOC)是婦科常見惡性腫瘤之一，其死亡率居?jì)D科惡性腫瘤首位。由于卵巢位置較隱蔽，卵巢癌缺乏早期特異的臨床癥狀和有效的檢測(cè)手段，70%～80%的患者在就診時(shí)已是晚期。目前卵巢癌患者的5年生存率仍然較低，滯留在19%～40%［1-7］。手術(shù)是治療卵巢癌的主要方法，但患者卻因此而喪失生育功能。對(duì)于早期且渴望生育的年輕卵巢癌患者，保留生育功能的手術(shù)是婦科腫瘤醫(yī)師所關(guān)注的問題。本文報(bào)道1例預(yù)后良好的保留生育功能的早期黏液性卵巢癌年輕患者病例，結(jié)合臨床特點(diǎn)、處理方式及結(jié)果復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行探討。

1 臨床資料

患者，20歲，女，學(xué)生，因“自覺腹部長(zhǎng)大1月，B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊4天”于2006年5月9日入院。入院前1月前患者自覺下腹部漸進(jìn)性增大，伴腰骶部脹痛不適，能忍受，無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、盜汗等，大小便及月經(jīng)正常。入院前4天前至深圳某醫(yī)院B超檢查發(fā)現(xiàn)下腹巨大囊性腫塊，遂來(lái)院就診。患者既往史及家族史無(wú)特殊，婚育史:未婚，無(wú)性生活史。內(nèi)科查體無(wú)特殊，婦科檢查:外陰發(fā)育正常;肛診盆腔內(nèi)捫及一包塊，上達(dá)臍平面，雙側(cè)達(dá)盆壁，下至直腸凹，張力大，活動(dòng)，無(wú)壓痛。入院后檢查腫瘤標(biāo)記物:CA125 40．70U/ml;β-HCG 、CEA、AFP 均正常。彩超檢查示:下腹部巨大囊性多房性占位病變(中下腹部查見一大小為20cm×25cm無(wú)回聲團(tuán)塊，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)見多條分隔，回聲較粗，構(gòu)成多房，分隔內(nèi)見低速動(dòng)、靜脈血流信號(hào)，腫塊上界位于臍上3cm處)，附件黏液性囊腺瘤可能性大，惡性不能除外。MRI未見腹膜后淋巴結(jié)腫大。排除手術(shù)禁忌后，于2006年5月11日在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見:左卵巢腫瘤約為25cm×20cm×18cm大小，表面光滑，包膜完整，切除左卵巢腫瘤，剖視內(nèi)為白色黏液及魚肉樣結(jié)構(gòu)，子宮、右附件及其他臟器探查未見異常。冰凍報(bào)告:左卵巢低分級(jí)(G1)黏液性腺癌。與患者家屬溝通后，行“左附件切除術(shù)+右卵巢活檢術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+淋巴結(jié)探查活檢術(shù)”，術(shù)后病理報(bào)告:＜左卵巢＞低分級(jí)(G1)黏液性腺癌;＜右卵巢＞濾泡囊腫伴黃素化;＜左輸卵管、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)＞未見腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后診斷:左卵巢低分級(jí)(G1)黏液腺癌ⅠA期。術(shù)后予以CP方案化療兩周期，具體方案為“CTX 800mg iv d1，CBP 400mg iv d1”。后患者及家屬拒絕繼續(xù)化療，定期門診隨訪，未見異常。

2014年11月12日患者因門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)右附件包塊再次入院。門診彩超檢查右側(cè)附件區(qū)查見一大小約7．8cm×5．2cm的多房囊性團(tuán)塊。提示右側(cè)附件區(qū)多房囊腫?；橛?已婚，G0P0。婦科檢查:外陰未見異常，陰道暢，粘膜光滑;分泌物量中，色白;宮頸:光滑，無(wú)舉擺痛;宮體:后位，常大，活動(dòng)可，無(wú)壓痛;右附件區(qū)捫及一大小約7．5cm×5．0cm大小囊性包塊，邊界清楚;左附件區(qū)未捫及明顯異常。CA-199 38．42 U/ml;CA-125 42．06 U/ml;復(fù)查彩超:右附件區(qū)多房囊性占位，大小約7．3cm×6．5cm，傾向卵巢宮內(nèi)膜異位囊腫。排除手術(shù)禁忌后，于2014年11月18日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見右側(cè)卵巢大小約8cm×6cm×5cm囊腫，內(nèi)為紅褐色巧克力樣黏稠囊液;右側(cè)輸卵管外觀未見明顯異常，左附件缺如。抽取腹腔沖洗液送檢，探查腹膜及腹腔臟器表面，以及右半橫隔下面、膀胱返折、直腸子宮陷凹、左右結(jié)腸旁隱窩和雙側(cè)盆壁，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。術(shù)后病檢結(jié)果:＜右卵巢＞良性囊腫，纖維性囊壁內(nèi)可見較多的含鐵血黃素沉著，傾向?qū)m內(nèi)膜異位性囊腫;＜腹腔沖洗液＞涂片及液基:查見少許炎細(xì)胞及間皮細(xì)胞，未見明確腫瘤細(xì)胞?；颊吣壳耙话闱闆r好，至今無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)征象，尚在繼續(xù)隨訪中。

2 討論

2.1 卵巢癌保留生育功能手術(shù)

近年，卵巢癌的發(fā)病呈年輕趨勢(shì)［1］，盡管卵巢癌早期診斷的比例不到40%［2］，但年輕的卵巢癌患者中，早期患者比例占多數(shù)，根據(jù)FIGO第26年婦科腫瘤治療結(jié)果報(bào)告［3］:約7．2%的卵巢癌發(fā)生在40歲以下，且2．7%低于29歲，40歲以下的患者中有60%為Ⅰ期(39%為ⅠA期)。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是卵巢上皮性癌的主要治療手段，患者術(shù)后將永遠(yuǎn)喪失生育能力。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)已不再是年輕的卵巢癌患者最理想的治療模式，而應(yīng)該在不明顯影響患者預(yù)后的前提下，更多注重年輕患者生育功能等治療后生活質(zhì)量的問題，保留腫瘤患者生育功能手術(shù)(fertility-sparing surgery，F(xiàn)SS)應(yīng)運(yùn)而生-“oncofertility”。保留生育功能治療已較成功地應(yīng)用于婦科惡性腫瘤中，例如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌，但由于卵巢癌轉(zhuǎn)移率高、死亡率高、治愈率低，且缺乏大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，卵巢癌保留生育功能治療尚存在諸多考驗(yàn)。

對(duì)于卵巢癌，目前保留生育功能手術(shù)范圍包括:患側(cè)附件切除術(shù)+全面分期手術(shù)(盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+腹膜活檢術(shù))，對(duì)側(cè)卵巢的活檢術(shù)和闌尾切除術(shù)可根據(jù)情況選擇進(jìn)行。

2.2 手術(shù)指征

傳統(tǒng)上滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)與卵巢癌的預(yù)后密切相關(guān)，因此，行保留生育功能手術(shù)的指征選擇是爭(zhēng)議問題之一。目前相關(guān)的文獻(xiàn)中，除個(gè)別個(gè)案報(bào)道外，研究對(duì)象都為Ⅰ期卵巢癌患者。

2007年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)最早提出此治療方式僅適于ⅠA期年輕未生育的卵巢癌患者，且有條件密切隨訪［4］。次年，歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)(ESMO)對(duì)此表示贊同［5］。且2011年歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)［6］進(jìn)而支持該手術(shù)僅可應(yīng)用于ⅠA期組織學(xué)分級(jí)為G1和G2級(jí)EOC患者(除外透明細(xì)胞組織學(xué)類型)。2014年NCCN指南中建議對(duì)希望保留生育功能的年輕卵巢癌患者，如Ⅰ期患者(ⅠA期和ⅠC期，不包括ⅠB期)和(或)低危型卵巢癌(早期低級(jí)別侵襲性腫瘤;卵巢低度惡性潛能上皮性腫瘤)可行患側(cè)卵巢及輸卵管切除術(shù)，同時(shí)應(yīng)行全面分期手術(shù)以排除分期上升，術(shù)后應(yīng)隨訪檢查，當(dāng)完成生育功能后再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)［7］。

目前，對(duì)透明細(xì)胞組織學(xué)類型以及組織學(xué)分級(jí)為G3的非透明細(xì)胞類型的患者能否行保守手術(shù)頗有爭(zhēng)議，Nam等［8］人搜集了 Medline文獻(xiàn)庫(kù)中從1969年1月至2013年10月1日發(fā)表的文章，對(duì)其中所有行保留生育功能手術(shù)的卵巢癌患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，認(rèn)為對(duì)于年輕且強(qiáng)烈要求保留生育功能的非透明細(xì)胞組織學(xué)類型(FIGO IA期 和 IC期，且為組織學(xué)分級(jí)為G1或G2級(jí))或者IA期透明細(xì)胞癌的患者行保守手術(shù)是安全可行的。Satoh［9］的研究結(jié)果也支持IA期透明細(xì)胞癌患者可行保守治療，但建議術(shù)后應(yīng)行輔助化療。2013年Fruscio等［10］回顧性研究了意大利兩大治療中心從1982年至2010年間240名保留生育功能的早期卵巢癌患者，發(fā)現(xiàn)只有組織學(xué)分級(jí)為G3成為唯一影響預(yù)后的因素，且G3也明顯成為卵巢外轉(zhuǎn)移的高危相關(guān)因素，因此不建議組織學(xué)分級(jí)為G3的非透明細(xì)胞類型EOC患者行保留生育功能手術(shù)。

本例患者不論從年齡、分期、級(jí)別都符合行保留生育功能手術(shù)的指征。而對(duì)于黏液性腺癌，越來(lái)越多文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)其在早期上皮性卵巢癌中行FSS更具有可能性。卵巢黏液腺癌占所有侵襲性上皮性卵巢癌的7%～14%［11］，是較少見的一種類型。Hess等［12］發(fā)現(xiàn)相比高級(jí)別漿液性腺癌，黏液性腺癌的臨床進(jìn)程及對(duì)治療的反應(yīng)有著截然不同的表現(xiàn)。同時(shí)黏液性卵巢癌相比其他病理類型其發(fā)病年齡分布特點(diǎn)有一定的特殊性。Yoshikawa等［13］研究上皮性卵巢癌臨床病理特征在不同年齡階段分布情況時(shí)，回顧性分析了1 562名卵巢癌患者臨床資料，分為年輕組(≤40歲)中、老年組(＞40歲)，發(fā)現(xiàn)年輕組和老年組的 I期患病率分別為 67．3%vs．42．6%，且年輕組中黏液性卵巢癌所占比例高于老年組(36．7%vs．13．5%)。據(jù)報(bào)道，在韓國(guó)黏液性卵巢癌是Ⅰ期上皮性卵巢癌中最常見的病理類型［14］，且多篇文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)早期的黏液性腺癌通常在年輕女患者中被發(fā)現(xiàn)［9，15-17］，故 Lee 等［14］認(rèn)為針對(duì)黏液性腺癌保留生育功能的手術(shù)比其他亞型更具有探索價(jià)值。這一結(jié)論在Wright［18］的報(bào)道中也得到驗(yàn)證，認(rèn)為年輕的黏液性卵巢癌患者相比其他病理類型行保留生育功能治療的可能性更大?；仡櫼寻l(fā)表的關(guān)于保留生育功能手術(shù)的多篇文獻(xiàn)中，也發(fā)現(xiàn)黏液性卵巢癌行保留生育功能手術(shù)比例相對(duì)超過其他病理類型的卵巢癌［8，16-18］，所占比例高達(dá)約62%～76%［16］。

綜上，針對(duì)黏液性卵巢癌這一特點(diǎn)對(duì)于臨床治療有著重要的參考價(jià)值。

2.3 手術(shù)的預(yù)后及生育結(jié)局

回顧20年來(lái)已報(bào)道的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)關(guān)于保留生育術(shù)后的隨訪期在不同文獻(xiàn)中有很大差別，由于病例數(shù)的局限性，多數(shù)文獻(xiàn)更多報(bào)道腫瘤的復(fù)發(fā)率以及目前在隨訪中的病人，少有文獻(xiàn)直接報(bào)道其生存率。但大宗文獻(xiàn)對(duì)保留生育功能手術(shù)在早期卵巢癌的應(yīng)用是肯定的［8-19］，認(rèn)為其復(fù)發(fā)率及總生存率與行標(biāo)準(zhǔn)分期手術(shù)無(wú)明顯差異［11-20］。

2013年，Nam等［8］對(duì)918位行保留生育手術(shù)EOC患者的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后死亡率和復(fù)發(fā)率分別為5．2%和11%。Anchezar等［21］長(zhǎng)期隨訪了18位行保留生育功能手術(shù)的早期卵巢癌患者，結(jié)果顯示無(wú)瘤生存率和總體生存率分別為83．3%和94．4%。其中有7位患者嘗試懷孕，有6位患者成功懷孕并產(chǎn)下了7位健康的新生兒。2014年，Zapardiel等［22］回顧一系列研究行保留生育功能手術(shù)預(yù)后的相關(guān)結(jié)果并進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)年輕上皮性卵巢癌患者保守治療復(fù)發(fā)率約在9%～20%，5年生存率83%～100%。對(duì)側(cè)卵巢復(fù)發(fā)率不到5%，經(jīng)保守治療后成功妊娠率60%～100%，流產(chǎn)率低于30%。本例患者近期療效甚為滿意，現(xiàn)已無(wú)瘤生存8年，并且本次行剖腹探查并未發(fā)現(xiàn)任何腫瘤復(fù)發(fā)征象，同時(shí)腹水細(xì)胞學(xué)檢查也未查見腫瘤細(xì)胞。盡管患者未能成功妊娠，但不能排除患者其他因素，目前仍在隨訪中。

綜上所述，早期卵巢癌行保留生育功能手術(shù)無(wú)論從適應(yīng)證、治療效果還是臨床意義上來(lái)說，都是值得肯定、推崇的。本文認(rèn)為年輕且強(qiáng)烈要求保留生育功能的FIGO IA期 和 IC期卵巢癌，應(yīng)考慮保留生育功能手術(shù)，但應(yīng)同時(shí)行全面的手術(shù)分期，術(shù)后也應(yīng)行輔助化療。且患者與家屬應(yīng)充分了解疾病的潛在的生物學(xué)特性和可能的發(fā)展結(jié)局，在治療期間和治療后密切隨訪，完成生育后及時(shí)完成再次手術(shù)。而黏液性卵巢癌因其年齡分布特點(diǎn)，行保留生育功能手術(shù)治療的可能性相對(duì)更大，對(duì)于臨床治療有著一定的意義。

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