李發(fā)成， 程 琳

自體脂肪隆乳術(shù)

自體脂肪顆粒注射隆乳術(shù)305例臨床分析

李發(fā)成， 程 琳

目的 探討自體脂肪顆粒注射隆乳術(shù)的效果和安全性。方法 脂肪抽吸使用直徑為3 mm的鈍頭三孔吸脂管連接20 ml 注射器。抽吸出的脂肪采用冷凍生理鹽水沖洗，去除脂肪中混合的血液，然后用棉墊濃縮脂肪，分離其中的生理鹽水、油以及破碎的脂肪細(xì)胞。乳房注射脂肪采用乳房下皺襞切口，切口長度約3 mm,注射管為直徑14 G的單孔鈍頭管。脂肪注射入乳房后間隙至皮下層的多個層次，乳房腺體組織較為致密，使用鈍頭管可以避免將脂肪注入腺體。結(jié)果 305例患者術(shù)后均Ⅰ期愈合。每側(cè)乳房注射脂肪量120～360 ml(平均226 ml)。126例獲得隨訪6～72個月，平均隨訪18個月。術(shù)后患者乳房形態(tài)、大小明顯改善，乳房外形自然，質(zhì)地均勻，手感較好。結(jié)論 自體脂肪注射移植隆乳術(shù)是一種行之有效的隆乳方法。

自體脂肪顆粒; 移植; 隆乳術(shù)

近年來，隨著人們生活水平的提高，女性對自身形體的要求也在逐漸提高，要求行隆乳術(shù)的女性逐年增加。自2002年7月至2013年8月，我們采用自體脂肪注射隆乳術(shù)305例，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共305例患者。均為女性，年齡18～45歲，平均32歲。小乳癥298例， 雙側(cè)乳房不對稱5例，管狀乳房2例。術(shù)前均行乳房超聲或者乳腺影像檢查。

2 方法

2.1 獲取脂肪顆粒 根據(jù)脂肪堆積的部位及患者要求，選擇供區(qū)。患者站立位設(shè)計(jì)脂肪抽吸的范圍以及脂肪注射范圍，亞甲藍(lán)標(biāo)記。手術(shù)采用靜脈麻醉。脂肪獲取部位為腹部、腰部、大腿外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)及膝內(nèi)側(cè)，以及大腿后側(cè)或者上臂。于隱蔽部位行小切口，吸脂區(qū)域行腫脹麻醉(腫脹液配制：1000 ml生理鹽水+2%利多卡因20 ml+腎上腺素1 mg)。脂肪抽吸采用直徑3 mm的鈍頭三孔吸脂管連接20 ml注射器。

2.2 脂肪顆粒處理 將抽吸出的脂肪置入無菌容器中，用4 ℃冷凍生理鹽水沖洗1、2次；用棉墊吸去脂肪的多余水、血液；棉墊每5 min更換1次，直至脂肪形成半固體狀態(tài)(圖1)。棉墊濃縮后的脂肪量為抽吸出脂肪靜置后總量的50%～70%。

2.3 脂肪顆粒注射方法 脂肪濃縮處理后，用14 G的單孔管連接20 ml注射器注射脂肪。乳房注射采用乳房下皺襞外側(cè)端切口，注射脂肪時采用Colman技術(shù)，即邊退針邊注射。注射時壓力恒定，緩慢后退時形成面條樣脂肪帶(圖2)。如此，則在乳房各層組織內(nèi)形成各個方向的多條脂肪帶。將脂肪總量的2/3注入乳腺后間隙以及腺體間組織，1/3注射入皮下層。最后，縫合切口，按摩乳房，確保乳房的邊緣輪廓順滑，協(xié)助形成乳房半球狀外形。

2.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素，必要時口服止痛藥，3～7 d內(nèi)限制活動，冰敷預(yù)防術(shù)后感染。囑患者術(shù)后3個月內(nèi)切忌按摩、擠壓乳房。

2.5 效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者末次手術(shù)至少6個月后，采用鄭氏評估方法來評價術(shù)后效果[1]。效果分級：非常好，即乳房增大效果滿意，乳房外形缺陷被徹底糾正；好，即乳房增大效果尚可，乳房外形缺陷部分矯正；差，即乳房增大未達(dá)滿意效果，乳房外形缺陷未得到矯正。第2次或第3次行脂肪注射隆乳患者，需行乳房MRI檢查，檢查脂肪成活程度以及是否有腫塊形成。

3 結(jié)果

本組305例患者，其中220例進(jìn)行1次脂肪移植，70例進(jìn)行了2次脂肪移植，15例進(jìn)行了3次移植。平均每側(cè)乳房每次注射脂肪量226 ml(120～360 ml)。隨訪時間平均18個月(6～72個月)。評價分級：非常好146例(47.9%；圖1)，好132例(43.2%)，效果一般27 例(8.9%)。術(shù)后表現(xiàn)以及核磁共振檢查顯示，未出現(xiàn)脂肪液化、壞死現(xiàn)象(圖2)。7例患者出現(xiàn)良性鈣化，但極容易與癌癥鈣化灶區(qū)分；9例患者出現(xiàn)乳房小結(jié)節(jié)，經(jīng)抽吸證實(shí)為脂肪壞死。

4 討論

注射脂肪的總量與脂肪注射隆乳術(shù)后的效果密切相關(guān)。若脂肪量少于150 ml，則術(shù)后隆乳效果不明顯。該組患者中，27例患者由于其自身脂肪量較少，術(shù)中脂肪移植量為<150 ml，故術(shù)后改善效果不明顯。而對于脂肪量充足的患者，即使術(shù)前乳房體積很小，通過2、3次手術(shù)，隆乳效果也非常明顯。

盡管報道了很多種脂肪處理技術(shù)，但目前尚無既定模式處理脂肪，保證脂肪移植術(shù)后脂肪的活性以及最高成活率[2-4]。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，脂肪處理方法包括離心[5-9]、單純靜置[10]、徹底沖洗、不沖洗以及吸水墊濃縮[11]。Coleman和Saboeiro[7]強(qiáng)調(diào)了去除油、血液、利多卡因的重要性，而且報道其進(jìn)行的“結(jié)構(gòu)性脂肪移植”，術(shù)后患者和醫(yī)師滿意度都很高。該方法已經(jīng)成為其他許多技術(shù)的基礎(chǔ)，獲得了廣泛推廣。Rohrich等[12]認(rèn)為，離心過程繁瑣復(fù)雜，但術(shù)后脂肪成活率不比單純?yōu)V過的脂肪成活率高。2005年，Y Rammon等用裸鼠實(shí)驗(yàn)，比較了離心和棉墊濃縮的脂肪，發(fā)現(xiàn)脂肪注射后成活脂肪的體積和重量都沒有差別，但組織學(xué)分析顯示，棉墊濃縮后纖維化減少。Khater等[13]認(rèn)為，脂肪采用離心處理和清洗處理沒有差別，非離心的脂肪組織內(nèi)活性前脂肪細(xì)胞較多，可促進(jìn)脂肪的成活以及脂肪的合成。Botti等[14]發(fā)現(xiàn)，兩種脂肪處理方法，即靜置沖洗棉墊吸附和離心，無明顯差別，因此用離心方法處理脂肪幾年后，又轉(zhuǎn)而用簡單的棉墊吸附方法。

筆者采用的脂肪處理方式，簡單、安全、有效，與Kuran和Tumerdem[15]的方法類似。抽吸出的脂肪混合物用冷凍生理鹽水沖洗后過濾，洗去血液、油脂以及局部麻醉藥。根據(jù)Conde′-Green等[10]的研究，脂肪清洗不僅保存了脂肪細(xì)胞的數(shù)量和完整性，去除了大部分血液，還保存了大量的內(nèi)皮干細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞，而干細(xì)胞可以促進(jìn)脂肪的新生，降低凋亡，促進(jìn)脂肪細(xì)胞分化[16]。濾過之后，脂肪中仍有較多的水分和油脂。Del Vecchio和Rohrich[17]研究表明，靜置及去除脂肪中半透明層之后，脂肪中遺留的其他物質(zhì)仍高達(dá)20%～30%。所以，未經(jīng)過濾直接進(jìn)行注射，實(shí)際脂肪注射量比預(yù)期量低20%～30%。通過過濾、沖洗、棉墊濃縮后，脂肪濃縮為半固體狀。

圖1 自體脂肪隆乳術(shù)前后對比(31歲，每側(cè)注射300ml) a. 術(shù)前 b. 術(shù)后9個月 圖2 MRI檢查顯示乳房后間隙及皮下層移植脂肪成活

Fig 1 Preoperative views of a 31-year-old woman requesting breast augmentation with 300 ml of fat in each breast. a. preview.

b. postview at 9 months. Fig 2 Magnetic resonance imaging (MRI) showing that injected fat survived very well in retroglandular and subcutaneous plane.

手術(shù)時間和術(shù)后效果一直是脂肪移植中的重要問題，即如何在最佳的手術(shù)時間內(nèi)獲得最大手術(shù)效果[17]。脂肪抽吸后移植入乳房前為離體缺血狀態(tài)，體外缺血時間長會加重細(xì)胞的凋亡。室溫保存脂肪4 h以上，可發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞破壞明顯增多，抽吸的脂肪需盡快植入體內(nèi)，脂肪獲取過程需短[18]。但獲取脂肪時若負(fù)壓大，對脂肪細(xì)胞的損傷則較大。脂肪抽吸過程中用小容量注射器(10 ml)邊抽吸邊退活塞，形成基本恒定的較小負(fù)壓是獲取脂肪的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[19]。但是，此種方法脂肪獲取過程耗時較長，所以，仍采用20 ml注射器(現(xiàn)已改用機(jī)器低負(fù)壓方法)獲取脂肪，以縮短獲取脂肪時間。

大量脂肪移植時，因中間的脂肪血管形成較差，容易導(dǎo)致脂肪壞死。減少注射管每次后退時推入組織的脂肪量即單次脂肪推注量，可最大程度地增加移植脂肪和受體組織的接觸面積。Coleman強(qiáng)調(diào)脂肪獲取無損傷、適當(dāng)離心以及旨在獲得最大移植物和受體組織接觸面積的單次微量推注。但依照Coleman的方法，360 ml的脂肪移植單側(cè)乳房時間需3 h，手術(shù)時間長，脂肪體外缺血時間長。脂肪獲取的較小損傷不能代償脂肪體外缺血時間的延長。減少脂肪注射的時間可提高術(shù)后脂肪成活率，為此，將脂肪置入20 ml注射器，20 ml脂肪于1 min內(nèi)移植完成。

自體脂肪移植隆乳術(shù)后，乳房外形和大小自然，效果持久。術(shù)中注重手術(shù)細(xì)節(jié)，術(shù)后效果則較好。自體脂肪移植成功在于：脂肪獲取過程負(fù)壓小，效率高；脂肪過濾后用棉墊濃縮，并行脂肪的多層次注射，最大可能地減少脂肪在體外的缺血時間。

[1] Zheng DN, Li QF, Lei H, et al. Autologous fat grafting to the breast for cosmetic enhancement: experience in 66 patients with long-term follow up[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2008,61(7):792-798.

[2] Illouz YG, Sterodimas A. Autologous fat transplantatio to the breast: a personal technique with 25 years of experience[J]. Aesthetic Plast Surg, 2009,33(6):706-715.

[3] Ross RJ, Shayan R, Mutimer KL, et al. Autologous fat grafting: current state of the art and critical review[J]. Ann Plast Surg, 2014,73(3):352.

[5] Pu LL, Coleman SR, Cui X, et al. Cryopreservation of autologous fat grafts harvested with the Coleman technique[J]. Ann Plast Surg, 2010,64(3):333-337.

[6] Pu LL, Coleman SR, Cui X, et al. Autologous fat grafts harvested and refined by the Coleman technique: a comparative study[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,122(3):932-937.

[7] Coleman SR, Saboeiro AP. Fat grafting to the breast revisited: safety and efficacy[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119(3):775-785.

[8] Kurita M, Matsumoto D, Shigeura T, et al. Influences of centrifugation on cells and tissues in liposuction aspirates: optimized centrifugation for lipotransfer and cell isolation[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,121(3):1033-1041.

[9] Condé-Green A, Baptista LS, de Amorin NF, et al. Effects of centrifugation on cell composition and viability of aspirated adipose tissue processed for transplantation[J]. Aesthet Surg J, 2010,30(2):249.

[10] Condé-Green A, de Amorim NF, Pitanguy I. Influence of decantation, washing and centrifugation on adipocyte and mesenchymal stem cell content of aspirated adipose tissue: A comparative study[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(8):1375-1381.

[11] Asilian A, Siadat AH, Iraji R. Comparison of fat maintenance in the face with centrifuge versus filtered and washed fat[J]. J Res Med Sci, 2014,19(6):556-561.

[12] Rohrich RJ, Sorokin ES, Brown SA. In search of improved fat transfer viability: A quantitative analysis of the role of centrifugation and harvest site[J]. Plast Reconstr Surg, 2004,113(1):391-395. discussion 396-397.

[13] Khater R, Atanassova P, Anastassov Y, et al. Clinical and experimental study of autologous fat grafting after processing by centrifugation and serum lavage[J]. Aesthetic Plast Surg, 2009,33(1):37-43.

[14] Botti G, Pascali M, Botti C, et al. A clinical trial in facial fat grafting: filtered and washed versus centrifuged fat[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(6):2464-2473.

[15] Kuran I, Tumerdem B. A new simple method used to prepare fat for injection[J]. Aesthetic Plast Surg, 2005,29(1):18-22.

[16] Kamakura T, Ito K. Autologous cell-enriched fat grafting for breast augmentation[J]. Aesthetic Plast Surg, 2011,35(6):1022-1030.

[17] Del Vecchio D, Rohrich RJ. A Classification of clinical fat grafting: different problems, different solutions[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,130(3):511-522.

[18] Matsumoto D Shiqeura T, Sato K, et al. Influences of preservation at various temperatures on liposuction aspirates[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,120(6):1510-1517.

[19] Crawford JL, Hubbard BA, Colbert SH, et al. Fine tuning lipoaspirate viability for fat grafting[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(4):1342-1348.

Breast augmentation with autologous fat injection: a report of 305 cases

LIFa-cheng,CHENGLin.

(GuomaoClinicsofPlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicialScience,Beijing100144,China)

Objective To discuss the efficacy and safety of autologous fat transplantaion for breast augmentation. Methods Fat was harvested using 20 ml syringe attached to a three-hole blunt cannula with a diameter 3 mm. After washing with cool normal saline to remove blood, the fat was managed with open method using cotton towel as a platform for concentration fat tissue and separating them from fluids, oil and debris. A 14-gauge, one-hole blunt cannula was used to place the fat through 3 mm incision on inframammary fold. The fat was infiltrated into the breast from deep to superficial subcutaneous plane. Using blunt cannula could prevent it from penetrating into the compact glandular tissue. Results 305 patients all obtained primary healing. Grafted fat volume has ranged from 120 to 360 ml (average, 226 ml) per breast per session. 126 patients were followed 18 months (6 to 72 months). Almost all women had a significant improvement in their breast size and shape postoperatively and the breasts were soft and natural in appearance. Conclusion Liposuction and autologous fat transplantation is a suitable approach for augmentation mammaplasty.

Autologous fat injections; Transplatation; Breast augmentation

100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 國貿(mào)門診部

李發(fā)成(1965-)，男，江蘇泰州人，主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.005

R655.8

A

1673-7040(2015)08-0463-03

2015-03-08)