朱華鋒， 柏正群， 李 曼

臨床總結

改良鼻唇溝皮瓣修復鼻部皮膚腫瘤術后缺損的臨床總結

朱華鋒， 柏正群， 李 曼

鼻唇溝皮瓣； 鼻部缺損； 皮膚腫瘤

鼻唇溝皮瓣質地與鼻下部皮膚相似，且取材方便，切口隱蔽，因此，在鼻部軟組織缺損的修復中具有重要價值[1]。自2012-2014年，我們采用小于創(chuàng)面的鼻唇溝皮瓣修復鼻部皮膚腫瘤術后缺損，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共10例患者。男性4例，女性6例；年齡34～68歲，平均52歲。其中尋常疣1例，黑素痣1例，基底細胞癌8例；位于鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻孔周圍，切除后缺損面積為10 mm×10 mm～22 mm×25 mm，缺損累及2個亞單位及以上2例，洞穿性缺損1例。

2 手術方法

2.1 腫瘤切除 對于術前明確良性腫瘤的患者，在腫瘤外2 mm描記切除范圍；對于術前明確惡性腫瘤或有惡性腫瘤傾向的患者，根據(jù)Mohs手術的部分方法,以徹底切除腫瘤為目的，進行腫瘤切除。在腫瘤外5 mm描記切除范圍，垂直皮膚切除柱形組織，邊緣和基底均要切除至肉眼觀察為正常組織，通常需切除至鼻骨、軟骨、黏膜或全層切除，并標記切除組織的方向。術中冰凍切片證實切緣和基底均正常后再行修復。

2.2 皮瓣設計及切取 將無菌手套紙壓于創(chuàng)面上，根據(jù)創(chuàng)面在紙上留下的印記，剪成創(chuàng)面的形狀。在鼻唇溝區(qū)設計與創(chuàng)面大小相似的鼻唇溝皮瓣，并劃線標記；根據(jù)鼻部缺損的可縮小程度以及鼻唇溝區(qū)皮膚的松弛、舒展程度，在劃線標記的皮瓣區(qū)域內“瘦身”縮小切取皮瓣，一般可以縮小3～5 mm；皮瓣逆行切取，梯形分離，由遠端向蒂部逐漸變厚；術后供區(qū)直接縫合，受區(qū)、供區(qū)可放置皮片引流1～2 d，術后注意觀察皮瓣顏色，切口7～9 d拆線。

3 結果

本組9例皮瓣Ⅰ期成活，1例皮瓣遠端表皮壞死，經(jīng)局部換藥后，延遲2周愈合。術后隨訪6～15個月，供區(qū)和受區(qū)外形自然，瘢痕不明顯，腫瘤無復發(fā)，患者滿意。

4 典型病例

例1，患者女性，34歲，平素體健，因“面部雀斑樣痣15年，鼻尖雀斑痣反復蛻皮結痂增生1年”入院。入院查體：面部皮膚粗糙，咖啡色斑塊布滿全臉，顴頰部較密，斑塊直徑2～5 mm，部分斑塊增生，有皮屑覆蓋。鼻尖有直徑為8 mm黑色結痂腫物，邊界不規(guī)則，邊緣水腫。入院診斷：皮膚腫瘤，懷疑惡性黑色素瘤。在局部麻醉下行腫瘤活檢，去除表面黑色結痂組織，發(fā)現(xiàn)痂下潰瘍，無法切取組織，遂距潰瘍邊緣5 mm擴大切除腫瘤，基底達鼻翼軟骨，切除的組織邊緣和基底在肉眼下觀察為正常組織，術中冰凍結果提示為惡性腫瘤，懷疑為基底細胞癌，基底及切緣未發(fā)現(xiàn)殘留。切除后創(chuàng)面直徑18 mm，設計右側鼻唇溝皮瓣，皮瓣長25 mm，寬15 mm，寬度縮小3 mm，蒂位于鼻唇溝上方，寬8 mm，采用明蒂。受區(qū)邊緣皮膚稍作分離，縮小創(chuàng)面，皮瓣和受區(qū)分層縫合，供區(qū)兩側皮下分離后，分層縫合。術后1周拆線，外形滿意。病理報告顯示為基底細胞癌，切緣和基底正常。術后腫瘤區(qū)域行電子射線照射治療。術后12個月隨訪，腫瘤無復發(fā)，鼻外形自然，無畸形，供區(qū)和受區(qū)切口瘢痕不明顯(圖1)。

例2，患者男性，56歲，平素體健，因“左鼻孔皮膚黑褐色改變，伴潰瘍結節(jié)樣增生10個月”入院。入院查體：黑色潰瘍結節(jié)樣增生組織位于左側鼻孔下緣，呈黑褐色斑塊，分布于鼻前庭，鼻檻，鼻小柱，面積為12 mm×15 mm。入院診斷：左側前鼻孔腫瘤，懷疑基底細胞癌或惡性黑色素瘤。術前活檢提示：乳頭狀瘤，少量細胞深染，輕度異型。入院后在全身麻醉下行左側鼻孔腫瘤擴大切除術，術中距離腫瘤邊緣5 mm擴大切除，內側切除部分鼻翼軟骨內側腳，中央切除鼻前庭黏膜及唇部皮膚達口輪匝肌，外側切除部分鼻翼外側腳。術中冰凍切片提示惡性腫瘤，懷疑為基底細胞癌，基底及切緣未發(fā)現(xiàn)殘留。切除后缺損22 mm×25 mm，有軟骨顯露，缺損累及3個鼻亞單位。設計左側鼻唇溝皮瓣，長55 mm,寬18 mm，寬度縮小4 mm，蒂位于鼻唇溝下方，蒂寬8 mm，采用明蒂。受區(qū)邊緣皮膚稍作分離，縮小創(chuàng)面，保持鼻孔對稱，分層縫合皮瓣，遠端打包加壓，供區(qū)兩側皮下分離后，分層縫合。術后3 d遠端包堆拆除，皮瓣色澤良好，2 d后出現(xiàn)皮瓣遠端表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合。術后病理報告顯示基底細胞癌，切緣和基底正常。術后腫瘤區(qū)域行電子射線照射治療。術后15個月隨訪，腫瘤無復發(fā)，雙側鼻孔基本對稱，左側因組織去除較多，鼻孔的形態(tài)不自然，部分結構缺失，鼻前庭無鼻毛，鼻孔干燥，因鼻檻缺失，容易流鼻涕，供區(qū)和受區(qū)切口瘢痕并不明顯(圖2)。

5 討論

鼻部是面部皮膚腫瘤的好發(fā)部位，其中惡性腫瘤多為基底細胞癌，鱗癌則較少見[2]，手術擴大切除是基底細胞癌的首選治療方法[3]。Mohs顯微描記手術是處理頭面頸部皮膚腫瘤(非黑色素瘤)的金標準，可以提高腫瘤的切除率，降低腫瘤的復發(fā)率，同時，應盡可能保留正常組織，將創(chuàng)傷控制到最小，為面部的美容修復創(chuàng)造更多的機會和必要的條件[4-5]。但Mohs手術比較費時間[6-7]，患者等待時間較長，并需反復進出手術室，導致患者心理壓力較大，因此，在國內尚未普遍開展。我們按照Mohs手術的部分方法，以徹底切除腫瘤為目的，并標記切除組織的方向，術中冰凍切片確定切緣和基底為正常組織后，再進行修復手術。

鼻唇溝位于鼻頰和鼻唇的結合處，是人體美學的自然連接線，鼻唇溝皮瓣就是設計在這條天然的褶皺線上。這里有面動脈主干及其分支和眶下動脈主干及其分支，血供非常豐富，面部動脈多以動脈穿支的形式分布到周圍皮膚[8]。因此，鼻唇溝皮瓣的設計一般不需要攜帶知名血管，可直接采用任意皮瓣[9]。蒂部血供來源于豐富而密集的真皮下血管網(wǎng)或穿支，因此，皮瓣設計比較靈活，用途比較廣泛。鼻唇溝皮瓣質地與鼻下部皮膚十分接近，可以修復鼻下部多個部位，是一個“全能”皮瓣[10]。

我們應用小于創(chuàng)面的鼻唇溝皮瓣修復缺損，有如下4點注意事項：⑴以局部徹底切除腫瘤為目的。在腫瘤邊緣劃線，垂直切除柱形組織，肉眼下觀察切除組織切緣和基底是否正常。往往腫瘤組織越大、越厚，其浸潤范圍也越大，切除范圍和深度也越大。術中標本用縫線標記切除組織的方向，冰凍切片明確腫瘤的良、惡性質，以及切緣和基底是否為正常組織。對于術前明確為良性腫瘤的患者，距離腫瘤邊緣2 mm切除；對于明確為惡性腫瘤的患者，一般距離腫瘤邊緣5 mm切除，盡量一次完整切除腫瘤，避免術中二次擴大切除，以提高手術效率。如果切除未徹底，再行殘留部位擴大3 mm切除，直至腫瘤徹底切除干凈。⑵鼻唇溝皮瓣的設計和切取。首先，如腫瘤位于鼻尖、鼻翼及其以上部位，設計蒂位于上方的鼻唇溝皮瓣，皮瓣蒂部在鼻翼上方旋轉，旋轉角為銳角，以減少貓耳形成和蒂部血管受壓。皮瓣質地應相對較厚，如此，可以與鼻尖、鼻翼部的組織厚度相近；如腫瘤位于鼻孔、鼻小柱部位，設計蒂位于下方的鼻唇溝皮瓣，皮瓣蒂部在鼻翼下方旋轉，旋轉后可以到達鼻下部的任何部位，而且皮瓣順行，可使血供更充足。皮瓣可以較薄，這樣可以很好地覆蓋和塑形鼻孔以及鼻小柱周圍結構，使鼻孔不狹窄。如果形成洞穿缺損，若直徑在5 mm以內，可以在缺損兩側的黏膜下稍作分離，直接縫合；若缺損較大，需要折疊皮瓣，行全層再造。其次，設計小于創(chuàng)面的皮瓣。筆者認為，缺損區(qū)的面積是在最大張力下的面積，可以分離兩側皮下組織，向中央縮小創(chuàng)面。而設計的供區(qū)皮瓣，是在無張力條件下要切取的皮瓣，因皮膚有一定的松弛度，取下的皮瓣具有一定的伸展性，而且隨年齡的上升，鼻唇溝皮膚松弛更加明顯，皮瓣伸展性更大。此外，皮下組織越少，皮瓣的伸展性就越好，因此，較薄的皮瓣，其覆蓋面積會更大。在皮瓣面積一定的情況下，可以將皮瓣長度上的優(yōu)勢轉化為寬度上的延伸，這樣也能增加皮瓣的寬度。因此，設計寬度小于創(chuàng)面的皮瓣，完全可行，尤其在修復較大缺損時，有重要意義。但具體縮小的范圍，要根據(jù)缺損區(qū)域可以縮小的范圍和供區(qū)皮瓣伸展范圍而定，一般可以縮小3～5 mm。因鼻唇溝皮瓣血供豐富，發(fā)生缺血、壞死的風險較小，受區(qū)縫合時，應保持較小的張力，以利于皮瓣的舒展，使其不受擠壓，不影響其血供，但縫合時張力一定要放在皮下，皮膚表面不能有張力。最后，皮瓣切取時，要保護好皮瓣真皮下血管網(wǎng)[11]，皮瓣蒂部要保留部分皮下脂肪或少許肌肉，以保證穿支血管不被切斷。一般認為，蒂部寬度和皮瓣長度比例不應超過1∶3[12]。而我們認為，蒂部帶有穿支血管的皮瓣，蒂部寬度和皮瓣長度的比例可達1∶5以上，主要根據(jù)術中皮瓣遠端血供情況而決定。皮瓣寬度設計如不超過30 mm[13]，一般都能做到無張力縫合供區(qū)，但對于年輕且較肥胖的患者，如皮瓣寬度超過25 mm，其縫合就比較困難或張力較大[14]。⑶蒂部的選擇。大多采用明蒂，皮瓣蒂部通過明道鋪平，不受壓、不臃腫，以減少去皮后對蒂部血供的破壞，其缺點是增加輔助切口，可能導致瘢痕發(fā)生。⑷并發(fā)癥的預防及處理。常見并發(fā)癥為感染、血腫、皮瓣壞死、局部瘢痕、繼發(fā)畸形等。感染，面部皮瓣感染率較低，原因多為術中消毒不嚴格，此外，術后包扎不完善，暴露較早，也容易造成感染；血腫，術中嚴格止血，術后放置引流可減少其發(fā)生。皮瓣壞死的原因為：①皮瓣長寬比例較大；②切取皮瓣太薄或蒂部沒有保留必要的穿支血管；③皮瓣旋轉角度較大或蒂部受壓造成血供不足；④受區(qū)和皮瓣結合不牢或血腫發(fā)生。術后早期適當應用血管擴張藥物及激素，可以緩解血管痙攣，降低缺血損傷的發(fā)生。本組1例皮瓣遠端表皮壞死，可能與皮瓣遠端較薄，皮瓣較長，且回流不暢有關，也與受區(qū)基底為軟骨有關；局部瘢痕，術中應精細操作，降低縫合張力，并做抗瘢痕處理，半年后瘢痕一般不明顯；繼發(fā)畸形，注意切口選擇隱蔽位置，修復時做到無張力，無牽拉，皮瓣無扭轉，遵循鼻亞單位修復原則，做到功能和美觀統(tǒng)一[15]。

圖1 鼻尖基底細胞癌手術前后對比 a.術前 b.術后即刻 c.術后12個月 圖2 左鼻孔基底細胞癌手術前后對比 a.術前 b.術后即刻 c.術后15個月

總之，鼻唇溝皮瓣是鼻部缺損修復的優(yōu)先選擇。切取寬度小于創(chuàng)面的皮瓣，不僅可減少供區(qū)的損傷，而且能增加皮瓣的利用率，不影響修復效果，不失為一種“以小勝大”的策略。

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201203 上海,上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 整形美容科(朱華鋒)；江蘇省大豐市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科(柏正群,李 曼) 第一作者：朱華鋒(1975-)，男，江蘇大豐人，副主任醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.011

2014-09-31)